Инфекционные болезни. Часть 1. Учебное пособие

позволяющие

судить о

наличии

у пациента

заболевания,

не исключающего присутствия опоясывающего герпеса.

2. Освоить

наиболее

характерные

симптомы,

встречающиеся

Этиология

Вирус герпеса человека III типа, или вирус

варицелла-зостер, семейства Herpesviridae. Вирус

опоясывающего

варицелла-зостер вызывает опоясывающий лишай

герпеса

и ветряную оспу

ДНК-содержащий вирус с крупными размерами

120–200 нм, репродуцируется в ядре

инфицированных клеток, способен длительно

Характеристика

персистировать в клетках хозяина в виде латентной

возбудителя

инфекции.

Выделение вируса возможно из везикулярной

жидкости до 4–7-го дня от момента появления

высыпаний, культуры клеток крови и

цереброспинальной жидкости

Свойства вируса

Нейротропные и эпителиотропные свойства вируса

варицелла-зостер

Источник инфекции – носитель вируса варицелла-

зостер или больной опоясывающим лишаем

или ветряной оспой. Опоясывающий герпес

Эпидемиология

следует рассматривать как вторичную

по отношению к ветряной оспе эндогенную

инфекцию.

Путь передачи – воздушно-капельный, пылевой

и контактный

Контагиозность

Низкая, не выше 10 %

Все возрастные группы: от детей первых месяцев

Восприимчивость

жизни до лиц пожилого и старческого возраста,

к опоясывающему

ранее перенесших ветряную оспу; 75 % случаев

герпесу

приходится на людей старше 45 лет, на долю детей

и подростков – менее 10 %

– Переохлаждение;

– локальные травмы;

Факторы,

– стрессы;

– инфекционные заболевания;

способствующие

– алкоголизм, наркомания;

развитию заболевания

– онкогематологические заболевания;

– получение стероидной, полихимио- и лучевой

терапии

– опоясывающий герпес развивается как вторичная

эндогенная инфекция у лиц, перенесших ветряную

оспу, вследствие реактивации вируса варицелла-

зостер, интегрированного в геном клеток в

черепных и спинномозговых сенсорных ганглиях;

– реактивация вируса связана с состояниями,

сопровождаемыми иммуносупрессией, прежде

всего с частичной утратой специфического

иммунитета;

– в результате активизации вируса ветряной оспы

развивается ганглионеврит с поражением

Патогенез

межпозвоночных ганглиев, ганглиев черепных

опоясывающего

нервов и поражением задних корешков; в процесс

герпеса

могут вовлекаться вегетативные ганглии, вещество

и оболочки головного и спинного мозга; могут

поражаться и внутренние органы;

– вирус распространяется центробежно по нервным

стволам, попадает в клетки эпидермиса, вызывает

в них воспалительно-дегенеративные изменения

с проявлением высыпаний в пределах зоны

иннервации соответствующего нерва, то есть

дерматома;

– возможно гематогенное распространение вируса

с полиорганным поражением и развитием

генерализованной формы

– Реактивация вируса варицеллы-зостера приводит

к развитию повреждений дорсальных корневых

нейронов;

– воспалительные изменения возникают

в спинальных ганглиях и связанных с ними

участках кожного покрова, а также в задних

Патологоанатомические

и передних рогах серого вещества, задних

изменения

и передних корешках спинного мозга и мягких

при опоясывающем

мозговых оболочках; после затухания острого

герпесе

воспаления сохраняется некроз клеток ганглия;

– высыпания на коже при опоясывающем лишае

характеризуются местным воспалением дермы,

отеком эпидермоидных клеток, гигантоклеточным

образованием и внутриядерными включениями;

везикулы развиваются в ростковом слое

эпидермиса

Инкубационный период – исчисляется десятками

лет, но может составлять и несколько месяцев.

Заболевание может протекать в легкой,

среднетяжелой и тяжелой форме. Возможно

абортивное (не более 7–10 дней) или затяжное

(более месяца) течение.

Клиническая картина

Разделяют четыре периода болезни:

– продромальный (прегерпетическая невралгия);

опоясывающего

– стадия герпетических высыпаний;

герпеса

– реконвалесценции;

– остаточных явлений.

Критериями тяжести считают:

– выраженность интоксикации;

– признаки поражения ЦНС;

– характер местных проявлений (вид экзантемы,

интенсивность болевого синдрома)

Начало с гриппоподобных симптомов: повышение

температуры тела, слабость, недомогание,

познабливание, миалгия, артралгия, головная боль.

Клиника

Появление корешковой боли: интенсивной,

приступообразного характера, жгучей, сильной,

продромального

простреливающей, чаще односторонней

периода

на ограниченном участке кожного покрова.

В области пораженного дерматома возможно

чувство онемения, покалывания и жжения.

Продолжительность – от 1 до 7 суток

Отличительный признак опоясывающего герпеса –

односторонние пузырьковые высыпания на месте

эритематозного фона в области, снабжаемой одним

или несколькими периферическими кожными

нервными окончаниями. Сначала экзантема имеет

Клиника стадии

вид розово-красного пятна, которое быстро

превращается в тесно сгруппированные везикулы

герпетических

размером в несколько миллиметров («гроздья

высыпаний

винограда») с прозрачным серозным содержимым,

распологающиеся на гиперемированном и отечном

основании. Содержимое пузырьков быстро

мутнеет, температура нормализуется, везикулы

подсыхают, покрываются корочкой, после которой

не остается рубца. Заживление происходит

в течение 2–4 недель

При опоясывающем лишае сыпь имеет

сегментарный, односторонний характер,

захватывая обычно 2–3 дерматома.

Преимущественная локализация отмечается в зоне

иннервации ветвей тройничного нерва, далее,

в убывающей последовательности, – в области

грудных, шейных, пояснично-крестцовых, шейно-

грудных сегментов.

Иногда через 2–7 дней от момента появления

высыпаний в дерматоме наблюдается

Клиника стадии

генерализация экзантемы в виде единичных

или множественных элементов на всех участках

герпетических

кожи и слизистых оболочках.

высыпаний

У ослабленных больных с иммунодефицитом

(ВИЧ-инфекция, онкологические болезни)

экзантема может трансформироваться в буллезную

форму, приобретать геморрагический характер

и сопровождаться некрозом, с последующим

развитием рубцов. Экзантему сопровождают

увеличенные и болезненные регионарные

лимфатические узлы, повышенная температура

в течение нескольких дней, общемозговые

и менингеальные симптомы в виде адинамии,

сонливости, головной боли, головокружения, рвоты

Сенсорные нарушения: корешковые боли,

парестезии, сегментарные расстройства

поверхностной чувствительности. Основной

Синдромы поражения

признак – локальные боли (жгучие,

центрального

приступообразные, усиливающиеся в ночные часы).

и периферического

Корешковые парезы: развиваются на 6–15-й день

отделов нервной

болезни и топически приурочены только к

системы

определенным зонам высыпаний – поражения

при опоясывающем

глазодвигательных нервов, лицевого нерва, парезы

герпесе

верхних, нижних конечностей, мышц брюшной

стенки, сфинктера мочевого пузыря.

Полирадикулоневропатия: очень редкий синдром,

описано всего несколько десятков наблюдений

Продолжение табл. 6

Серозный менингит: один из основных синдромов

опоясывающего герпеса. В цереброспинальной

Синдромы поражения

жидкости в ранние сроки обнаруживается двух-

центрального

или трехзначный плеоцитоз с преобладанием

и периферического

лимфоцитов, в том числе при отсутствии

отделов нервной

общемозговых и менингеальных явлений.

системы

Энцефалит и менингоэнцефалит: возникают на 2–

при опоясывающем

8-й день высыпаний. Компьютерная томография

герпесе

позволяет выявить очаги деструкции мозговой

ткани уже с 5-го дня энцефалита.

Острая миелопатия: наблюдается крайне редко

Постзостерная невралгия возникает у 10–15 %

пациентов с опоясывающим герпесом. Риск

осложнения возрастает в пожилом возрасте

и развивается в 50 % случаях у пациентов старше

60 лет.

Постзостерная невралгия описывается

как постоянная, мучительная жгучая боль

Клиника

различной интенсивности, иногда сопровождаемая

внезапными кратковременными приступами

постгерпетической

дизестезии, такими как: пощипывание

невралгии

и пронзительная боль, сохраняющаяся или

повторно возникающая после временного

затихания по истечении 4–6 недель от начала

заболевания опоясывающим лишаем.

В пораженном дерматоме может развиться

неприятная и иногда болезненная контактная

гиперчуствительность (аллодиния), которая делает

некомфортным или явственно болезненным

ношение белья

– Начало заболевания – с болей по ходу нервных

Клиническая

столбов и наличия общеинфекционных симптомов;

диагностика

– герпетические высыпания со своеобразной

опоясывающего

сегментарной топографией, односторонние,

герпеса

множественные, длительностью 3–5 дней;

– разнообразные неврологические нарушения

– Обнаружение вируса при микроскопии

или с помощью иммунофлюоресцентного метода;

Лабораторная

– выделение вируса на культурах тканей;

диагностика

– серологические методы (РСК, реакция

нейтрализации, ИФА);

– ПЦР

Продолжение табл. 6

– Больные с тяжелой формой опоясывающего

герпеса;

Показания

– больные с генерализованной формой

к госпитализации

инфекционного процесса;

– больные с поражением первой ветви тройничного

нерва и ЦНС

Лечение

Обязательна комплексная терапия, включающая:

– этиотропную (противовирусную);

опоясывающего

– патогенетическую;

герпеса

– симптоматическую

– Ацикловир – 800 мг 5 раз в сутки в течение 7–

10 дней; при тяжелых формах вводят в/в капельно

Этиотропная терапия

по 10–30 мг/кг в сутки каждые 8 ч в 150 мл

изотонического р-ра хлорида натрия;

– валацикловир – 1000 мг 3 раза в день 7 дней;

– фамцикловир – 250–500 мг 3 раза в день 7 дней

– Дипиридамол (курантил), как препарат

тормозящий агрегацию тромбоцитов, по 0,025–

0,05 г 3 раза в день в течение 5–7 дней;

– дегидратирующие средства: диакарб, фуросемид;

– иммуномодуляторы: продигиозан, имунофан,

Патогенетическая

лавомакс, циклоферон;

– в тяжелых случаях проводится

и симптоматическая

дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин,

терапия

плазма); антикоагулянты (гепарин – по 5–10 тыс.

ЕД 2 раза в сутки); кортикостероидные гормоны

(преднизолон – до 1,5 мг/кг в сутки);

– антибиотики назначают только больным

с признаками активации бактериальной флоры

– анальгетики (парацетомол, тромадол, тилидин)

– Для предупреждения постзостерной невралгии

и при сильной боли назначают сульфат амантадина

– по 200–400 мг в/в капельно 1–2 раза в день;

Патогенетическая

– при постгерпетической невралгии используют

нестероидные противовоспалительные средства

и симптоматическая

(индометацин, диклофенак и др.) в сочетании

терапия

с анальгетиками, седативными средствами, сульфат

амантадина, витаминотерапия, антидепрессанты,

физиотерапия (электрофорез новокаина,

диатермия)

Окончание табл. 6

– Р-р бриллиантового зеленого, 5–10 %-й р-р калия

перманганата;

– в фазе корочек – 5 %-я мазь висмута субгаллата;

Местное лечение

– при вялотекущих процессах – метилурацилловая

мазь, солкосерил;

– при активации бактериальной флоры –

антибиотики

Диспансеризация

При тяжелом течении болезни и наличии

осложнений в течение 3–6 месяцев

Больные опоясывающим герпесом представляют

Мероприятия в очаге

опасность для детей, не болевших ветряной оспой.

Учитывая низкую контагиозность, мероприятия