Инфекционные болезни. Часть 1. Учебное пособие

Оцените тяжесть общего состояния больного, соответствие выраженности интоксикации, признаков поражения ЦНС и характера местных проявлений (вид экзантемы, интенсивность болевого синдрома). Осматривая кожные покровы, необходимо помнить, что эритема развивается на ограниченном участке кожи с последующим высыпанием на ее фоне многочисленных пузырьков («гроздья винограда», наполненные серозным, реже – кровянистым или гнойным содержимым). Локализация высыпаний по ходу ветвей того или иного нерва, чаще всего – тройничного. Постепенно эритема бледнеет, на месте пузырьков образуются желто-бурые корочки, которые могут держаться несколько недель. Заболевание может принять затяжное течение и сопровождаться упорными невралгиями.

Помните, что повторные случаи опоясывающего герпеса характерны для больных ВИЧ-инфекцией или онкологическими заболеваниями (лейкоз, рак легкого). При этом локализация высыпаний может соответствовать локализации опухоли, поэтому повторный опоясывающий лишай считают сигналом для углубленного обследования больного.

Необходимо принять во внимание, что в детском возрасте опоясывающий герпес нередко лечится случайно, под видом различных местных кожных заболеваний и реакций, и его истинная природа остается нераспознанной.

2.Помните о том, что опоясывающий герпес может вызвать разнообразные синдромы поражения центрального и периферического отделов нервной системы: сенсорные нарушения в зоне высыпаний (корешковые боли, парестезии, сегментарные расстройства поверхностной чувствительности), корешковые парезы, серозный менингит, энцефалит и менингоэнцефалит, полирадикулоневропатия (очень редкий синдром).

Постгерпетическая невралгия развивается через 2–3 недели после болезни. Боль носит приступообразный характер и усиливается

вночные часы, становясь нестерпимой. Полностью боль исчезает

втечение нескольких месяцев. Хронизация постгерпетической невралгиинаблюдаетсяредко,толькоуиммунокомпроментированныхлиц.

3.На данном этапе диагностического поиска, используя традиционные методы – сбор анамнеза, данные клинического обследования, выделив главные синдромы, заподозрив опоясывающий герпес, назначьте лабораторное обследование для подтверждения диагноза опоясывающего герпеса, а также с целью дифференциации

69

со сходными заболеваниями (зостериформный простой герпес, рожа, острая экзема, стрептококковые поражения кожи, с поражениями кожи при онкологических, гематологических заболеваниях, сахарном диабете и ВИЧ-инфекции).

4. Назначая план лабораторного обследования с подозрением на опоясывающий герпес, помните, что диагностика должна быть комплексной и включать в себя хотя бы два доступных метода:

–серологический;

–молекулярно-биологический.

Знайте, что, применяя метод иммунофлюоресценции для выявления антигена, мы можем получить ответ уже через полтора часа с момента забора крови. Применяя серологические реакции (РСК, РН, ИФА) для выявления специфических антител к варицеллазостер, необходимо соблюдать правило исследования парных сывороток, взятых в конце первой и третьей недель заболевания, при этом диагностически значимым считается четырехкратное увеличение титра антител. Диагноз опоясывающего герпеса, протекающего только с симптомами радикулярных болей, с одиночными везикулами или вообще без высыпаний, устанавливают на основании нарастания титров антител к вирусу варицелла-зостер.

5.Обосновав предварительный диагноз опоясывающего герпеса

иего клиническое течение, не ожидая результатов длительного серологического обследования, предложите схему лечения и обоснуйте

ее, включив режим больного; этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию; определите показания для госпитализации больных с тяжелыми формами, генерализованными, с поражением первой ветви тройничного нерва и ЦНС.

Современная схема лечения включает назначение противовирусных препаратов. Препаратами выбора этиотропной терапии являются:

–ацикловир, который при тяжелых формах вводят внутривенно капельно;

–валацикловир;

–фамцикловир.

Назначая патогенетическую и симптоматическую терапию, рекомендуйте:

–базисную терапию: дезагреганты идегидратирующиесредства;

–целесообразно назначение иммуномодуляторов;

70

–для купирования болевого синдрома и состояния стресса используйте анальгетики, успокаивающие и снотворные средства;

–в тяжелых случаях назначьте дезинтоксикационную терапию, антикоагулянты, кортикостероидные гормоны;

–при активации бактериальной флоры используйте антибиотики;

–при постгерпетической невралгии назначьте нестероидные противовоспалительные средства в сочетании с анальгетиками, седативными средствами, витаминотерапией и физиотерапией;

–местно используйте растворы и мази в зависимости от стадии герпетических высыпаний.

6. Получив результаты лабораторного обследования, дайте оценку данным иммунологических реакций и результату молекулярно-биологического метода ПЦР, а также оцените характер

итяжесть отклонений в клинических анализах крови и их значение

для диагностики опоясывающего герпеса, тяжести его течения и имеющихся осложнений.

Рекомендуемая литература

1. Инфекционные болезни : нац. рук-во / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология : учеб. / В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико и др. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 816 с.

3. Современная терапия герпесвирусных инфекций : рук-во для врачей / В. А. Исаков, С. А. Сельков, Л. К. Мошетова и др. – СПб., 2006. – 168 с.

4. Ющук, Н. Д. Лекции по инфекционным болезням / Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров. – М. : Медицина, 2007. – 1033 с.

Контрольные вопросы

1.Ккакомутипугерпес-вирусов относитсявирусварицелла-зостер?

2.Какие заболевания вызывает вирус варицелла-зостер?

3.Укажите источники и пути передачи опоясывающего герпеса.

4.Назовите факторы, способствующие развитию заболевания.

5.Перечислитеосновныезвеньяпатогенезаопоясывающегогерпеса.

6.Назовитеобязательныйпатогенетическийкомпонентзаболевания.

71

7.Назовите клинические особенности продромального периода опоясывающего герпеса.

8.Назовите клинические особенности периода герпетических высыпаний при опоясывающем герпесе.

9.Перечислите клинические особенности опоясывающего герпеса у лиц с иммунодефицитами.

ипериферическогоотделовнервнойсистемыприопоясывающемгерпесе.

11.Назовите клинические особенности постзостерной невралгии.

12.Назовите клиническую триаду опоясывающего герпеса.

13.Назовите лабораторные методы диагностики опоясывающего герпеса, дайте оценку их диагностической значимости.

14.Каковы принципы комплексной терапии опоясывающего

герпеса?

15.В чем заключается патогенетическая и симптоматическая терапия опоясывающего герпеса?

Тестовые задания (для самоподготовки)

Выберите один или несколько правильных ответов.

1.ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВИРУСА ВАРИЦЕЛЛА-ЗОСТЕР:

1)РНК-содержащий

2)ДНК-содержащий

3)крупный геном

4)мелкий геном

5)репродукция в ядре инфицированных клеток

2.ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ВАРИЦЕЛЛАЗОСТЕР:

1)устойчив в окружающей среде

2)легко разрушается под действием УФО

3)устойчив к кипячению

4)быстро разрушается под действием солнечных лучей

5)сохраняется в капельке слюны в течение 15 мин.

72

3.МЕСТОМ ЛОКАЛИЗАЦИИ ВИРУСА ВАРИЦЕЛЛА-ЗОСТЕР У БОЛЬНЫХ ОПОЯСЫВАЮЩИМ ГЕРПЕСОМ ЯВЛЯЕТСЯ:

1)кровь

2)моча

3)желчь

4)ликвор

5)слеза

6)слизистая верхних дыхательных путей

7)везикула

4.К ПУТЯМ ПЕРЕДАЧИОПОЯСЫВАЮЩЕГОГЕРПЕСАОТНОСЯТ:

1)парантеральный

2)контактный

3)половой

4)интранатальный

5)пылевой

6)воздушно-капельный

5.ОСНОВНЫМИ ФАКТОРАМИ, СПОСОБСТВУЮЩИМИ РАЗВИТИЮ ОПОЯСЫВАЮЩЕГОЛИШАЯЯВЛЯЮТСЯ:

1)стрессы

2)алкоголизм, наркомания

3)перегревание

4)онкогематологические заболевания

5)полихимио- и лучевая терапия

6.ПРИЗНАКИ ТРИАДЫ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА:

1)синдром интоксикации

2)герпетические высыпания

3)отечный синдром

4)неврологические нарушения

7.КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА:

1)выраженность интоксикации

2)отечный синдром

3)признаки поражения ЦНС

4)интенсивность болевого синдрома

73

8.ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ЭКЗАНТЕМЫ ПРИ ОПОЯСЫВАЮЩЕМ ГЕРПЕСЕ:

1)двухсторонние пузырьковые высыпания

2)односторонние пузырьковые высыпания

3)сегментарная топография

4)локальные жгучие боли

5)безболезненность экзантемы

9.СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО

И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ОТДЕЛОВ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОПОЯСЫВАЮЩЕМ ГЕРПЕСЕ:

1)сенсорные нарушения

2)гнойный менингит

3)энцефалит

4)параличи

5)корешковые парезы

10.ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ПОСТЗОСТЕРНОЙ НЕВРАЛГИИ:

1)периодическая незначительная боль

2)постоянная жгучая боль

3)дизестезия

4)отсутствие чувствительности в дерматоме

5)болезненная контактная гиперчувствительность

11.МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ:

1)ПЦР

2)иммунофлюоресценция

3)реакция Пауля – Буннеля

4)ИФА

5)РСК, РН

12.ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ:

1)ацикловир

2)валацикловир

3)фамацикловир

4)кларитромицин

5)билтрицид

74

13.ПРЕПАРАТЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ:

1)дезагреганты

2)иммуномодуляторы

3)ингибиторы протеаз

4)антикоагулянты

5)гемостатики

6)кортикостероидные гормоны

7)дегидратирующие средства

14.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОПОЯСЫВАЮЩИМ ГЕРПЕСОМ:

1)тяжелая форма

2)генерализованная форма

3)легкая форма

4)среднетяжелая форма

5)с поражением первой ветви тройничного нерва и ЦНС

15.ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ:

1)иммунофлюоресцентный

2)ИФА

3)ПЦР

4)биологический

5)культуральный

16.УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ:

75

Ситуационная задача № 1

Больной Н., 55 лет, заболел остро 4 дня назад; температура 38– 39 ºС, общее недомогание и появление эритемы на ограниченном участке переднебоковой поверхности нижней части грудной клетки слева со жгучей, покалывающей и простреливающей болью. С 4-го дня болезни на фоне эритемы появились многочисленные пузырьки с прозрачным содержимым, сохранялась температура 38 ºС, тошнота, была однократная рвота. На 5-й день болезни госпитализирован: температура 38,5 ºС, пальпируются умеренно болезненные увеличенные подмышечные лимфатические узлы слева. Пульс – 100 уд/мин. В области переднебоковой поверхности нижней части грудной клетки слева на фоне эритемы расположены многочисленные везикулы с серозным содержимым по ходу ветвей грудных нервов. У больного в анамнезе лимфогранулематоз.

1.Предварительный диагноз.

2.Назначьте план лабораторного обследования.

3.Назначьте стартовую этиотропную терапию.

76

Ситуационная задача № 1

1. Предварительный диагноз: грудной опоясывающий лишай

встадиигерпетическихвысыпаний,среднетяжелаяформа,остроетечение.

2.План лабораторного обследования:

–серологические реакции (РСК, РН, ИФА);

–метод иммунофлюоресценции;

–ПЦР.

3. Стартовая этиотропная терапия: назначен курс лечения ацикловиром внутривенно капельно 30 мг/кг в сутки в 150 мл изотонического р-ра хлорида натрия с интервалом 8 ч в течение 5 дней.

Тема: ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

Мотивация темы, актуальность проблемы

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) – острое доброкачественное лимфопролиферативное заболевание вирусной этиологии с аэрозольным механизмом передачи. Инфекционный мононуклеоз распространен по всему земному шару. Отмечается тенденция роста заболеваемости инфекционным мононуклеозом за последнее десятилетие во многих странах и регионах.

В раннем детском возрасте инфекционный мононуклеоз протекает бессимптомно или под маской респираторных инфекций. У подростков и молодых взрослых, не имеющих иммунитета, первичная инфекция клинически манифестирует как инфекционный мононуклеоз. В практике врача инфекционный мононуклеоз встречается достаточно часто и протекает под маской острой респираторной вирусной инфекции или лакунарной ангины.

Правильная диагностика инфекционного мононуклеоза необходима и в связи существованием так называемого мононуклеозоподобного синдрома – комплекса клинических и гематологических признаков, свойственных инфекционному мононуклеозу и имеющихся при других инфекциях (ВИЧ, ЦМВИ, иерсиниоз, токсоплазмоз и др.), а также при лимфогранулематозе, лейкозе, ревматоидном артрите, СКВ. В связи с этим постановка диагноза инфекционного мононуклеоза требует от врача четкой оценки всего комплекса клинических и гематологических симптомов.

Все перечисленное обусловливает необходимость подготовки будущих врачей по проблеме инфекционного мононуклеоза.

77

1. Цель изучения темы

Научиться распознавать ИМ в разные периоды болезни (начальный, разгара, реконвалесценции) по клиническим признакам, обращая особое внимание на генерализованное увеличение лимфатических узлов, практически во всех группах, чаще увеличиваются шейные и подмышечные лимфоузлы, в сочетании с лихорадкой, гепатоспленомегалией, наличием ангины. Ознакомиться с принципами дифференциальной диагностики, гематологическими и другими методами лабораторной диагностики и лечения больных.

2.Целевые задачи

1.Освоить методы клиническогообследования больных, с помощью которых можно получить объективные данные, позволяющие судить

оналичии у больного инфекционного мононуклеоза.

2. Усвоить наиболее характерные симптомы, встречающиеся

убольных инфекционным мононуклеозом.

3.Усвоить основные методы лабораторной диагностики, которые могут подтвердить инфекционный мононуклеоз.

4.Научиться правильно интерпретировать полученные анамнестические, эпидемиологические, объективные данные, а также лабораторного обследования больного, позволяющие сформулировать клинический диагноз инфекционного мононуклеоза.

5.Усвоить основные принципы лечения, обосновать лечение больных с разной степенью тяжести заболевания инфекционного мононуклеоза.

3. Логико-дидактическая структура тема

Знать:

1.Из курса микробиологии: возбудитель и его свойства.

2.Из курса эпидемиологии: источник инфекции, пути передачи, восприимчивость организма.

3.Основные клинические проявления инфекционного мононуклеоза: как правило, начинается остро, ко 2–4-му дню болезни лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают наивысшей выраженности. С первых дней появляется слабость, головная боль,

78