Инфекционные болезни. Часть 1. Учебное пособие

Ситуационная задача № 1

1. Предположительный диагноз: ВПГ-инфекция, распространенная форма, средней тяжести, первичный эпизод. Диагноз выставлен на основании острого начала заболевания синдрома интоксикации (повышение температуры до 38 °С, слабость); продрома (жжение, зуд, покалывание кожи угла рта и слизистой губы, мышечные и суставные боли, недомогание); характерных кожных изменений в разгаре заболевания (локальная гиперемия кожи; сгруппированные везикулы на лице; в последующем – на ягодицах), изменения регионарных лимфатических узлов.

2. Для подтверждения диагноза необходимо назначить:

–ИФА с герпетическими диагностикумами I и II типов ВПГ (диагностичным является четырехкратное нарастание титра антител к ВПГ в парных сыворотках);

–ПЦР для выявления ДНК герпес-вирусов;

–экспресс-диагностика ВПГ-инфекции (метод электронной микроскопии содержимого везикул);

–метод иммунофлюоресценции с применением специфической флюоресцирующей сыворотки.

3. Лечение:

–местно 5 %-й крем ацикловира 5–6 раз в сутки;

–ацикловир 0,2 г 5 раз в сутки через рот, курс – 5–10 дней;

–с 21-го дня болезни иммунокоррекция (герпинтерфероноген – 2,5 %-й р-р циклоферона внутримышечно с целью стимуляции выработки эндогенного интерферона).

29

Ситуационная задача № 2

1. Предположительный диагноз: ВПГ-инфекция, генитальная форма, часто рецидивирующее течение. Диагноз выставлен на основании: длительности заболевания (в течение 10 лет), часто повторяющихся рецидивов болезни с наличием продромального периода (общее недомогание, зуд, жжение кожи промежности и половых органов); появления везикул и эрозий в разгар заболевания на коже и половых органах и в перианальной области; проявления общей интоксикации и пахового лимфаденита.

2. Для подтверждения диагноза необходимо обследование:

–ИФА с герпетическими антигенами I и II типов ВПГ;

–ПЦР для выявления ДНК герпес-вирусов;

–экспресс-диагностика ВПГ-инфекции (иммунофлюоресценция

сприменением специфической флюоресцирующей сыворотки), электронная микроскопия содержимого везикул.

3. План лечения. Во время рецидива – ацикловир внутрь 0,4 г 5 раз в день, курс – 10 дней. После рецидива с превентивной целью: ацикловир внутрь 0,4 г 2 раза в день, курс длительностью до года. Через 14 дней после рецидива провести курс иммунокорригирующей терапии – 2,5 %-й р-р циклоферона внутримышечно через день, курс 10 инъекций.

Ситуационная задача № 3

1. Предположительный диагноз: ВПГ-инфекция, герпетический энцефалит, герпетический кератит. Диагноз выставлен на основании острого начала заболевания с поражением конъюнктивы глаз, лихорадки, гриппоподобного синдрома, вялости, сонливости, упорных головных болей, повторной рвоты, судорожных подергиваний мышц верхних конечностей, неврологической симптоматики; нарушения сознания, дезориентации в окружающем; тремора кистей рук; левостороннего гемипареза, дизартрии, изменений роговицы глаз

ввиде изъязвлений ее поверхности.

2.Обследованиедля подтверждениядиагноза «герпес-инфекция»:

– ИФА с антигенами герпес-вирусов I и II типов;

–ПЦР для выявления ДНК герпес-вирусов;

–Экспресс-диагностика ВПГ-инфекции (иммунофлюоресценция

иэлектронная микроскопия).

30

3. План лечения:

–ацикловир внутривенно капельно в дозе 30–45 мг/кг в сутки, курс до двух недель;

–дегидратирующие средства (маннитол, лазикс, альбумин, глюкокортикостероиды, ИВЛ);

–восстановление ОЦК, КЩС и энергобаланса (пирацетам, кавинтон, коллоидные растворы в сочетании с кристаллоидами);

–глазная мазь (3 %-я мазь ацикловира) местно;

–иммунокоррекция (в периоде реконвалесценции): Т-активин

вдозе 50 мг через каждые 9 дней.

Тема: ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Мотивация темы, актуальность проблемы

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) входит в группу герпесвирусных инфекций, широко распространенных среди населения планеты, и характеризуется многообразием форм инфекционного процесса – от латентной инфекции до генерализованных форм болезни.

Актуальность проблемы связана:

– с патогенной ролью ассоциации возбудителей: ЦМВ в сочетании с ВПГ-2, хламидиями и микоплазмами, что приводит

кразвитию рака шейки матки и предстательной железы;

–с неблагоприятным воздействием ЦМВ на течение беременности и родов, на развитие плода и новорожденного;

–с развитием ЦМВИ – классической врожденной инфекции, частота которой составляет 0,3–3 %среди всех родившихся младенцев;

–ЦМВ является ко-фактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и атеросклероза.

Все перечисленное обусловливает необходимость подготовки будущих врачей по проблеме цитомегаловирусной инфекции.

1. Цель изучения темы

Научиться распознавать клинические особенности цитомегаловирусной инфекции, обращая внимание на многообразие форм патологического процесса (от латентной инфекции доклинически выраженного генерализованного заболевания); возможность поражения центральной и периферической нервной системы; органов

31

зрения и слуха; легких, печени, почек, надпочечников, желудочнокишечного тракта, органов кроветворения.

Обратить внимание на способность цитомегаловирусной инфекции выступать в качестве оппортунистического заболевания на фоне ВИЧ-инфекции.

Научиться принципам дифференциальной диагностики ЦМВИ; лабораторным методам диагностики; выбору обоснованных методов лечения и реабилитации переболевших.

2. Целевые задачи

1. Освоить методы клинического обследования больных, с помощью которых можно получить объективные данные, позволяющие заподозрить цитомегаловирусную инфекцию.

2.Освоить наиболее характерные симптомы цитомегаловирусной инфекции, методы лабораторной диагностики, позволяющие подтвердить диагноз цитомегаловирусной инфекции.

3.Научиться правильно интерпретировать полученные анамнестические, эпидемиологические, объективные, лабораторные данные, позволяющие сформулировать и обосновать диагноз цитомегаловирусной инфекции; определить форму и тяжесть течения заболевания.

4.Освоить основные принципы лечения больных цитомегаловирусной инфекцией.

3. Логико-дидактическая структура темы

Знать:

Из курса микробиологии:

–характеристику возбудителя, его строение, физикохимические, биологические свойства;

–факторы патогенности для организма человека;

–место цитомегаловируса в общей группе герпес-вирусов, паразитирующих в организме человека;

–возможность микст-инфекции.

32

Из курса эпидемиологии:

–источники заражения цитомегаловирусной инфекцией, восприимчивость организма человека; факторы, способствующие заражению; эпидемиологическую характеристику заболевания;

–уяснить патогенез цитомегаловирусной инфекции;

–входные ворота, пути распространения вируса в организме

человека; способность вирусов к пожизненной персистенции

вклетках организма человека; способность к реактивации вируса

вусловиях иммунодефицита;

–механизмы поражения цитомегаловирусом клеточных мембран, проникновения в цитоплазму клеток, индукции цитомегалического метаморфоза клеток;

–акцентировать внимание на высокой чувствительности к ЦМВ клеток эпителия мелких протоков слюнных желез;

–знать характеристику иммунитета и причины развития иммунодефицитного состояния на фоне ЦМВИ;

–уяснить риск для развития плода при заражении цитомегаловирусом беременной женщины;

–влияние сроков инфицирования на последующее течение беременности, а также зависимость от состояния специфического иммунитета перед беременностью.

Изучить диагностику цитомегаловирусной инфекции:

–клиническую диагностику;

–лабораторную диагностику (культуральный, цитологический, cероло-гические методы, метод ПЦР), их достоинства и недостатки; необходимость комплексного обследования;

–принципы лечения цитомегаловирусной инфекции;

–роль методов иммуномодуляции, интерферонотерапии, противовирусной терапии;

–патогенетического лечения;

–особенности лечения цитомегаловирусной инфекции упациентов с иммунодефицитами.

Изучая клинику ЦМВИ, уяснить возможность появления широкого спектра клинико-патогенетических вариантов в зависимости от взаимоотношений между вирусом, уровнем иммунитета инфицированного и механизмом инфицирования.

–Помнить, что четкого «клинического лица» у ЦМВИ нет.

Усвоить:

–клинику ЦМВИ при первичном заражении вирусом:

•у иммунокомпетентных взрослых лиц;

•у иммунонекомпетентных взрослых лиц;

33

–клинику обострения латентной (или хронической) инфекции,

втом числе клинику ЦМВ-ассоциированого синдрома;

–клинику реинфекции на фоне иммунодефицитного состояния;

–клинические особенности острой формы ЦМВИ при заражении путем гемотрансфузий или трансплантации инфицированного органа;

–изучить органные поражения ЦМВ-этиологии с поражением легких, желудочно-кишечного тракта, печени, надпочечников, слюнных желез, нервной системы, мочеполовой системы у женщин, органов зрения.

Понимать:

–механизмы нарушения иммунитета при цитомегаловирусной инфекции; механизм патогенного воздействия вируса на клеткимишени;

– роль ко-инфекции с другими патогенными возбудителями в формировании неблагоприятных исходов цитомегаловирусной инфекции;

–возможность и причины хронизации цитомегаловирусной инфекции.

Уметь:

–собирать анамнез, в том числе эпидемиологический;

–заподозрить цитомегаловирусную инфекцию, в том числе локализацию процесса, форму и степень тяжести болезни;

–правильно назначить комплексное лабораторное обследование;

–дать оценку результатам лабораторных исследований и их диагностическое толкование;

–назначить адекватное лечение с учетом формы заболевания

исостояния иммунитета пациента.

Выход

Полученные данные могут быть использованы на V курсе при работе с больными в поликлинике, стационаре и в последующей практической деятельности.

34

4. Графическая структура темы «Цитомегаловирусная инфекция»

35

Продолжение табл. 5

36

37

Продолжение табл. 5

38