19

почки более всего доступными для их проникновения. Как всякий системный патологический процесс, СЖЭ может осложниться развитием синдрома полиорганной недостаточности, коррекция которого предусматривает проведение заместительной терапии.

Таким образом, наличие жировых глобул в артериальной крови, ликворе и в биоптатах из различных органов является следствием проникновения жировых эмболов в общий кровоток и прямым доказательством генерализованной (системной) формы жировой эмболии.

Вероятные механизмы проникновения жировых глобул в большой круг кровообращения:

-слияние мелкодисперсных глобул после прохождения легочных капилляров в большом круге кровообращения;

-жировые глобулы могут оказаться в большом круге кровообращения, попадая через легочные капиллярные и артериовенозные шунты;

-капли жира способны деформироваться (изменять форму) и проходить через капиллярную сеть;

-жировые глобулы у 25-30% пострадавших могут «проникать» в большой круг кровообращение через «открытое» или не полностью «закрытое» овальное окно. При резком повышении давления в сосудах малого круга создаются условия для проникновения жировых глобул, находящихся в смешанной венозной крови, в большой круг кровообращения к органам-мишеням (мозг, сердце, почки, селезёнка, печень, надпочечники, сетчатка, кожа и т.д.).

1.5. Профилактика синдрома жировой эмболии

Несмотря на некоторые успехи в лечении, интенсивная терапии остро возникшей и молниеносно протекающей тяжелой формы СЖЭ далеко не всегда приводит к удовлетворительному результату.

Пожалуй, нет более обескураживающего и шокирующего осложнения травмы, чем неожиданная и внезапная смерть от массивной жировой эмболии сосудов малого круга кровообращения.

Молниеносная форма синдрома жировой эмболии характеризуется блокадой легочного кровотока, тяжелой циркуляторной гипоксией, критическим нарушением системной гемодинамики и газообмена, которые и являются причиной быстрой смерти. Меры реанимационного характера в подавляющем большинстве случаев неэффективны. Патогенетически обоснованные, экстракорпоральную оксигенацию и вспомогательное кровообращение, как приемы временного замещения витальных функций, обеспечить в стационарах общего профиля нереально.

Общепринятыми являются способы и приемы интенсивной терапии, обеспечивающие коррекцию основных патологических синдромов, характерных для любого критического состояния.

20

Опыт многих поколений врачей убеждает в том, что, как и любое другое осложнение, синдром жировой эмболии легче попытаться предупредить, чем лечить. Клиническая практика показывает, что наиболее эффективным способом профилактики жировой эмболии является ранняя и надежная хирургическая стабилизация переломов тазовых и длинных трубчатых костей. Это обязательное условие.

Но прежде, чем пострадавший окажется в противошоковой операционной, где и будет оказана специализированная помощь, пациенту с сочетанной травмой предстоит «пережить» догоспитальный этап.

Казалось бы, очевидное и необходимое лечебное действие - наложение давящей повязки на рану - является мероприятием не только уменьшающим кровопотерю и предупреждающим инфицирование, благодаря сдавлению венозных сосудов оно снижается вероятность попадания и миграции жировых глобул.

Адекватно проведенная транспортировка в большинстве случаев является эффективной мерой профилактики СЖЭ у пострадавших, находящихся в группе риска развития этого осложнения травматической болезни.

Решающим при оказании квалифицированной помощи на догоспитальном этапе является фактор времени (правило условного «золотого» часа). Понятно, что диагностические и лечебные мероприятия на месте происшествия должны быть направлены на выявление доминирующих повреждений и синдромов с последующим проведением противошоковых мероприятий и попыткой коррекции нарушений функций дыхания и кровообращения, а при необходимости - и их замещения.

Крайне важно с учетом возможностей и условий транспортировки продолжать лечение и мониторинг функционального состояния пострадавшего вплоть до передачи пациента медперсоналу специализированного стационара (травмоцентра).

Основные профилактические мероприятия, касающиеся осложнений механической травмы, синдрома жировой эмболии сводятся к обязательной, адекватно выполненной транспортной иммобилизации, сбалансированной

инфузионной терапии, динамическому контролю функций жизнеобеспечения и, по-возможности, во введении средств, способствующих сохранению эмульсионной стабильности липидов.

Назначение дезагрегантов и препаратов, препятствующих дезэмульгации, целесообразно включить в инфузионную программу во время и после оперативной коррекции переломов.

Действенным и необходимым способом профилактики различных осложнений травматической болезни, который используется непосредственно после получения травмы и в момент транспортировки, оправданно считается иммобилизация переломов с применением вакуумного матраса или пневматических шин.

21

Вобобщенном виде позитивные эффекты временной иммобилизации представлены на блок-схеме (рис. 10).

Учитывая данные прогноза, в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе была разработана хирургическая тактика оказания травматологической помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата в зависимости от тяжести травы и состояния пациента (Цибин Ю.Н., 1980, Кеер А.Н. с соавт, 1982).

Всоответствие с предложенным подходом были выделены три группы пострадавших с благоприятным, сомнительным и неблагоприятным прогнозом для оперативного лечения. На блок-схеме представлены рекомендованные виды оперативных вмешательств при шокогенной травме различной степени тяжести (рис. 11).

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Обеспечение функционального покоя поврежденному сегменту и обезболивание

Профилактика

Рис. 10. Иммобилизация переломов – обязательное условие во время транспортировки

РАННЯЯ ОПЕРАТИВНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Рис. 11. Оперативная тактика при костной травме у пострадавших с шокогенными повреждениями

У пострадавших первой группы (прогноз менее 7 часов) применение любых способов остеосинтеза не нанесет существенной дополнительной травмы, способной усугубить тяжесть их состояния. Пострадавшим второй группы (прогноз 7-12 часов) показано применение малоинвазивных способов

22

лечения переломов. Оказание травматологического пособия пострадавшим третьей группы (прогноз более 12 часов и отрицательный) должно быть ограничено применением малотравматичных фиксирующих конструкций.

От малоинвазивных способов иммобилизации (скелетное вытяжение и гипсовая повязка) без крайней необходимости следует отказаться, так как они не обеспечивают надежной стабилизации отломков, адекватного обезболивания и затрудняют уход за пострадавшими. Методами выбора оперативной стабилизации переломов в остром периоде травматической болезни при тяжелой скелетной травме являются компрессионнодистракционные стержневые аппараты, канюлированные винты и накостные пластины. Практикующие врачи отмечают наиболее «опасные» этапы остеосинтеза и артропластики с точки зрения развития осложнений - репозиция отломков, расширение костного канала и «заколачивание» стержня.

Таким образом, в наиболее общем виде алгоритм профилактики СЖЭ представлен на блок-схеме (рис. 12).

Квалифицированная помощь на догоспитальном этапе при травме

Мониторинговый контроль за состоянием пострадавшего

Сбалансированная интенсивная терапия

Ранняя и надежная стабилизация переломов тазовых и длинных трубчатых костей

Профилактические мероприятия - в течение всего периоперационного периода

Рис. 12. Алгоритм профилактики синдрома жировой эмболии

1.6.Принципы терапии синдрома жировой эмболии

Втечение последнего десятилетия в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе большинство пострадавших с сочетанной скелетной травмой обследовались с целью раннего выявления клиниколабораторных признаков синдрома жировой эмболии. В пробах смешанной венозной и артериальной крови были обнаружены жировые глобулы разного размера и формы в 95% случаев, однако, только у 1/5 части всех пострадавших с костной травмой имелись клинические признаки СЖЭ.

23

Фатальное течение политравмы, осложненной молниеносно развившемся синдромом жировой эмболии, подтвержденным на аутопсии - явление крайне редкое. За 20 последних лет оно имело место в 4 наблюдениях, что составило, примерно, 0,4% от всех случаев синдрома жировой эмболии, подтвержденного клинически и лабораторно.

Врачи разных специальностей, сталкиваясь со сложностью диагностики и непредсказуемостью клинического течения синдрома жировой эмболии, предлагают различные подходы к его профилактике и лечению. Наиболее устоявшийся за многие годы план терапии с некоторыми дополнениями в деталях описан в монографии Корнилова Н.В. и Кустова В.М., опубликованной в 2001 году.

В условиях стационара в основе профилактики и интенсивной терапии синдрома жировой эмболии, диагностированной у пострадавших с механическими повреждениями, должны быть мероприятия по оказанию экстренной помощи при травме и шоке. К ним следует отнести:

-окончательную остановку наружного и внутреннего кровотечения, -восстановление системного кровообращения, -нормализацию газообмена, -раннюю хирургическую стабилизацию переломов, -стабилизацию температуры тела, -адекватное обезболивание,

-устранение дефицита переносчика кислорода, -коррекцию гемостатических нарушений, -восстановление выделительной функции почек, -цитопротекторную терапию,

-назначение средств, препятствующих дезэмульгированию липидов и препаратов, способствующих растворению жировых глобул, лишенных эмульсионного «слоя».

То есть, речь идет о комплексе мероприятий, суть которых сводится к скорейшему восстановлению доставки кислорода тканям, а в оптимальном варианте - и к адекватной его утилизации. И, в конечном счете, к восстановлению гомеостаза. Дополнительно к этому, назначаются средства, способствующие эмульсионной стабильности липидов.

В обобщенном виде содержание интенсивной терапии при шокогенной травме и тяжелом течении синдрома жировой эмболии представлено на блоксхеме (рис. 13).

Шокогенная травма и, тем более, осложненная эмболическим синдромом, всегда сопровождается многофакторной гипоксией. Блокада легочного кровотока при тяжелых формах СЖЭ приводит к нарушению витальных функций: неэффективности системного кровообращения и критическому нарушению газообмена. Попытками нормализации газообмена должны производится одновременно с мероприятиями по коррекции расстройств кровообращения. Критическое состояние, вызванное синдромом жировой эмболии, требует проведения респираторной поддержки и, в

24

частности, искусственной вентиляции легких в контролируемом режиме гипероксической воздушно-кислородной смесью.

Рис. 13. Составляющие интенсивной терапии при травме, осложненной тяжелым течением синдрома жировой эмболии

Первичные установки вентилятора: дыхательный объем - 7-9 мл/кг, частота вдохов - 1214 в 1 мин, PEEP - 5-12 см вод. ст. (иногда и более), чувствительность - 3-4 см вод. ст., форма потока - нисходящая, пауза вдоха - 0,1 - 0,3 с, отношение вдоха к выдоху- 1:2. Парциальное давление углекислого газа в конечной порции выдыхаемого воздуха (РECO2) должно находиться в пределах 34-38 мм рт.ст., величина FIO2 будет зависеть от эффективности оксигенации крови, целевые значения РаO2 не менее 70 мм рт. ст. и насыщение гемоглобина кислородом не менее 95%.

Адекватность выбора режима вентиляции подтверждается мониторинговым контролем параметров дыхания, используя данные пульсооксиметрии и исследование газов артериальной, смешанной венозной крови и КОС.

Индекс оксигенации и другие расчетные показатели (величина внутрилегочного шунта, парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе, величина альвеолярного мертвого пространства, респираторный индекс и т.д.) являются вспомогательными параметрами, характеризующими степень нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в легких, и могут использоваться в процессе интенсивного наблюдения за пострадавшим.

Продолжительность ИВЛ зависит от эффективности проводимой терапии и сроков восстановления основных параметров гомеостаза. Показанием к продленной ИВЛ являются:

-необходимость вазопрессорной поддержки и активной ИТТ, -продолжающееся кровотечение, -выраженная постгеморрагическая анемия,

-неудовлетворительный газовый состав крови и КОС,

25

-сохраняющаяся коагулопатия и необходимость проведения заместительной терапии.

Устранение болевого фактора и адекватная седация являются необходимым компонентом интенсивной терапии при продленной ИВЛ и ВВЛ.

Для облегчения санации трахеобронхиального дерева и контроля за его состоянием, пострадавшим с тяжелой формой СЖЭ показана трахеостомия на ранних сроках.

Отсутствие эффекта при использовании ИВЛ, сохраняющиеся нарушения газообмена и некупирующаяся гипоксемия, являются показанием к проведению экстракорпоральной мембранной оксигенации (Трещинский А.И., Васильев Г.А., 1982).

После стабилизации состояния пострадавшего и появления признаков восстановления самостоятельного дыхания показан перевод на вспомогательные режимы вентиляции. Кардио-респираторный мониторинг проводится в течение всего периода наблюдения. Он позволяет своевременно изменить способ респираторной поддержки или отказаться от последней.

При нетяжелой форме синдрома жировой эмболии пострадавшие с травмой нуждаются в дыхательной поддержке иного уровня, которая также зависит от тяжести самой травмы и величины кровопотери. Невозможность поддержать достаточный уровень оксигенации артериальной крови при спонтанном дыхании кислородо-воздушной смесью, вынуждает прибегнуть к вспомогательным режимам вентиляции.

Так, развивающийся метаболический ацидоз в остром периоде травматической болезни носит компенсаторный характер и облегчает утилизацию кислорода в микроциркуляторном русле, однако, снижение сродства гемоглобина к кислороду может стать механизмом компенсации только при условии повышенного содержания кислорода в альвеолярном воздухе.

Это может быть достигнуто мерами респираторной поддержки, которые включают в себя инсуффляцию кислорода, неинвазивную и вспомогательную вентиляцию легких.

Продолжительность дыхательной поддержки зависит от многих факторов и, прежде всего, от тяжести повреждения легких, индивидуальной резистентности пострадавшего, развития инфекционного процесса и т.д.

Критерии отказа от респираторной поддержки: -отсутствие необходимости в ингаляции кислорода, -устойчивая сатурация, -удовлетворительные параметры газового состава и КОС,

-приемлемые значения индекса оксигенации (не менее 300) при дыхании атмосферным воздухом,

-отсутствие энцефалопатии, -стабильные показатели гемодинамики, -достаточный диурез.

26

Целевые значения признаков, позволяющие отказаться от респиратореной поддержки, представлены на схеме (рис. 14).

Другая важная составляющая предупреждения и лечения синдрома жировой эмболии при травме - сбалансированная инфузионнотрансфузионная терапия. И, если речь идет о сочетанной травме, сопровождающейся шоком, то интенсивная терапия основных патологических процессов острого периода травматической болезни, в том числе и жировой эмболии, начинается не только с коррекции нарушений дыхания, но и восстановления эффективной гемодинамики. И первым шагом в лечебной программе является инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).

Инфузионные среды вводятся с такой объемной скоростью, которая позволяет добиться максимально быстрой нормализации систолического артериального давления, что позволяет сохранить адекватный кровоток в органах жизнеобеспечения.

Для коррекции нарушений кровообращения при травме и шоке используются инфузионные среды, обладающие различными свойствами. Для «стартовой» терапии чаще других используются растворы для малообъемного гиперосмолярного плазмозамещения («малообъемная» реанимация), которые вводятся внутривенно с достаточно большой объемной скоростью (гемостабил, гиперХАЕС, гипертонический раствор поваренной соли), в количестве 4 мл/кг массы тела.

Гемодилюция, вызванная перераспределением жидкости за счет инфузии гипертонического раствора должна быть дополнена введением расчетного количества солевых и коллоидных инфузионных сред.

Полиионные солевые растворы, такие как 0,9% р-р NaCl, р-ры Рингера, Рингера-лактата, ацесоль, хлосоль, дисоль могут быть использованы на этапе восполнения объема, однако, не следует забывать, что содержание основных электролитов в них отличается от ионного состава плазмы крови. Кроме того, избыток иона хлора в некоторых из них (0,9% NaCl, р-р Рингера лактат) могут усугубить метаболический ацидоз, и без того имеющий место у пострадавших в остром периоде травматической болезни.

27

Нежелательна, так же и гипоосмолярность переливаемых растворов (ацесоль, дисоль, Рингера лактат), которая явно не способствует сохранению должного ОЦК и может вызвать клеточную гипергидратацию (совершенно ненужный эффект при сочетанной ЧМТ).

В вынужденной ситуации при переливании этих инфузионных сред следует чаще осуществлять лабораторный контроль, который позволит значительно снизить риск возникновения нарушений электролитного состава и кислотно-основного состояния плазмы крови.

При переливании значительных объемов жидкости предпочтение следует отдать сбалансированным солевым растворам (стерофундин изотонический, плазмалит-148, ионостерил), изотоничным и приближенным к электролитному составу плазмы крови, к тому же обеспечивающим за счет ацетата и малата потенциальный избыток оснований.

Определенные перспективы в комплексной интенсивной терапии тяжелой травмы связаны с более широким внедрением в клиническую практику инфузионных антигипоксантов (полиоксифумарин, мафусол, конфумин, реамберин). Помимо антигипоксантного действия они обладают клинически значимой антиоксидантной активностью.

Инфузионные среды, обладающие антигипоксантно-антиоксидантным действием, по мнению многих исследователей, способствуют адаптации клетки к недостатку кислорода, являются корректорами метаболического ацидоза, экзогенным источником пополнения субстратов окисления, позволяющих клеткам синтезировать АТФ в условиях гипоксии.

Инфузия кристаллоидов с большой объемной скоростью позволяет достаточно быстро восстановить ОЦК и сердечный выброс, но вследствие их активного перемещения из кровеносного русла в ткани является недостаточной для поддержания адекватной гемодинамики. Для достижения нормоволемии необходимо перелить значительные объемы кристаллоидов, что угрожает развитием тканевого отека и перегрузки малого круга кровообращения жидкостью.

Необходимой составляющей ИТТ при рефрактерной гипотонии, связанной с гиповолемией при шокогенной травме, является назначение кровезаменителей гемодинамического действия (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы с ММ 130Д, гелофузин, полиоксифумарин и т.д.).

Применение коллоидов позволяет значительно сократить объем переливаемой жидкости, поскольку они содержат крупные, онкотически активные молекулы, позволяющие раствору длительно циркулировать во внутрисосудистом русле.

При назначении препаратов этой группы, необходимо помнить о побочных эффектах и нежелательных свойствах этих препаратов (гипокоагуляция, нефротоксичность, аллергические реакции). Объем вводимых растворов не должен превышать 12-14 мл/кг массы тела в сутки.

28

Инфузионная терапия синтетическими коллоидами и сбалансированными полиионными кристаллоидными растворами в большинстве случаев позволяет стабилизировать гемодинамику.

Среди коллоидных плазмозаменителей препарат альбумин считается «золотым стандартом» ИТТ критических состояний. Основные показания к использованию альбумина в остром периоде травматической болезни - массивная кровопотеря. Препарат имеет высокий волемический коэффициент, способствует восстановлению внутрисосудистого объема и системной гемодинамики.

Уделив первоочередное внимание коррекции нарушений гемодинамики при шокогенной травме, нельзя забывать, что паренхима легких при развитии жировой эмболии склонна к отеку, а сосуды малого круга имеют повышенную проницаемость. Учитывая это обстоятельство, препараты альбумина, содержащие белок в высокой концентрации, могут оказать позитивное влияние, препятствуя гипергидратации тканей и прогрессированию ОРДС.

В исследованиях, касающихся прогностического значения содержания альбумина при политравме, отмечено, что снижение его уровня до 30 г/л и менее сопровождается летальностью около 80% (Grabow I, 1983).

При отсутствии эффекта от проводимой инфузионно-трансфузионной терапии для стабилизации гемодинамики, используются кардиотропные и вазоактивные препараты в сочетании с высокими дозами кортикостероидов.

Внимания заслуживает информация о влиянии фторсодержащих инфузионных сред на гомеостаз при травме и ее осложнениях. По данным литературы и собственных немногочисленных наблюдений перфторан, кроме кислородотранспортной функции, улучшает реологию крови, способствует нормализации КОС, обладает антиоксидантными свойствами, препятствует дезэмульгации жировых глобул, является сорбентом и т.д. К сожалению, более обстоятельно изучить этот препарат не представляется возможным в связи с прекращением его производства в РФ.

Описывая отдельные приемы и методы интенсивной терапии, особенности их применения и показания к их назначению при шокогенных повреждениях, необходимо помнить о комплексном подходе к лечению синдрома жировой эмболии, как осложнения травматической болезни.

Таким образом, исходя из этиопатогенетических предпосылок развития синдрома жировой эмболии, терапия должна проводиться, как минимум, в трех направлениях:

-коррекция нарушенных витальных функций, связанных с последствиями травмы и эмболизации легочных сосудов,

-медикаментозное восстановление эмульсионной стабильности жировых глобул и удаление из сосудистого русла капель нейтрального жира,

29

- предупреждение избыточной активности липазы и повреждающего действия жирных кислот на эндотелий сосудов внутренних органов.

Генез дезэмульгации и механизм образования крупнодисперсных жировых глобул при СЖЭ до сих пор до конца не понятен.

Исследование влияния различных инфузионных сред, наиболее часто использующихся в клинической практике, на размер жировых глобул и их эмульгирующие возможности, свидетельствует о наличии этого эффекта у препаратов невысокой молекулярной массы: Гелофузин, Декстран-40, 5% Альбумин, Стерофундин изотонический, Реамберин, Ремаксол (Яковлев А.Ю. с соавт., 2018). Кроме этого, те же авторы рекомендуют включать в состав инфузионной терапии Ремаксол, как средство нормализующее метаболизм жирных кислот, способствующее уменьшению срока нахождения жировых глобул в кровяном русле.

Анализ проб смешанной венозной и артериальной крови у пострадавших с механическими повреждениями в остром периоде травматической болезни выявил жировые глобулы практически во всех случаях. Однако, это совсем не означает, их наличие приводит к развитию синдрома жировой эмболии. И в тоже время, в тех наблюдениях, где клиника жировой эмболии очевидна, капли нейтрального жира в плазме крови присутствуют всегда. Другими словами, СЖЭ без липидемии не бывает, а жировая глобулемия, даже массивная, далеко не всегда сопровождается клиникой жировой эмболии. Выглядит несколько парадоксально. Как бы то ни было, надо признать, что капли нейтрального жира, циркулирующие в крови, являются непосредственной причиной возникновения этого осложнения, по крайней мере, в дебюте его развития.

И, если считать, что дезэмульгация – это лишение хиломикронов (жировых глобул размером менее 4 мкм) белковой оболочки, то жировая эмболия становится синдромом, когда дезэмульгируются хиломикроны <4 мкм и сливаются в крупные капли нейтрального жира >8 мкм. Подобное «превращение», можно предположить, происходит и при травме, оно инициируется прямым механическим воздействием капель нейтрального жира, поступающих из очага повреждения в микрососуды легких и

активацией легочной липазы, способствующей высвобождению жирных кислот, разрушающих эндотелий и, возможно, эмульсионный слой липидных глобул (химическая фаза).

Уже много лет, предпринимается попытка найти эффективный препарат, обеспечивающий не только эмульсионную стабильность жира, но и средство, способствующее полному или частичному растворению (уменьшению размера), уже дезэмульгированных жировых капель. Многие исследователи не отрицают возможность восстановления исходной степени эмульгирования нейтральных жиров плазмы.

Положительный опыт использования фармакологических средств, нормализующих содержание липопротеинов в крови и способствующих

30

восстановлению эмульсионной стабильности жировых глобул, уже есть, и

не только в условиях стационара, но и на догоспитальном этапе (Корнилов Н.Н., Кустов В.М., 2001, Миронов Н.П. с соавт., 2008).

Одним из способов профилактики СЖЭ в интраоперационном периоде является гепатопротектор Гепасол-А. Препарат вводится внутривенно в дозе до 8,0 мл/кг со средней скоростью, с периодичностью 12 часов. По мнению авторов, введение инфузионного раствора способствует утилизации жировых глобул (Патент 232/2326676).

Для профилактики и лечения синдрома жировой эмболии традиционно используется раствор Липостабила, содержащий эссенциальные фосфолипиды. Препарат вводится по 20-40 мл внутривенно медленно или микроструйно на глюкозе. Фармакопейная суточная доза 100 мл.

Принято считать, что эмульгирующими свойствами наделен и более доступный в клинической практике препарат – Эссенциале, который назначается внутривенно капельно или микроструйно в дозе до 100 мл в сутки. Являясь эссенциальным фосфолипидом, препарат способствует стабилизации клеточных мембран и эмульсионной стабильности липидов.

Применение препаратов из этой фармакологической группы способствует восстановлению эмульсионного слоя жировых глобул и сохранению устойчивых мелкодисперсных форм липидов.

Общим свойством всех липидов является их нерастворимость в воде и высокая растворимость в органических растворителях, что является аргументом в пользу профилактики и лечения СЖЭ медицинским этиловым спиртом низкой концентрации. Клиницисты, имеющие позитивный опыт внутривенного введения спирта, робко и осторожно об этом сообщают, а между тем, при его применении для профилактики и терапии синдрома жировой эмболии наблюдается отчетливый лечебный эффект.

Вероятно, будучи растворителем нейтрального жира, он препятствует дезэмульгированию и способствует уменьшению не только размеров, но и количества жировых капель после разрушения эмульсионного «слоя». Кроме этого, в литературе есть указания на то, что этиловый спирт является ингибитором сывороточной липопротеинлипазы (Плахотина E.H. с соавт.

2004).

В эксперименте установлено, что площадь поражения ткани легких жировыми эмболами после использования 5% раствора этилового спирта с целью профилактики и терапия СЖЭ значимо уменьшилась. (Творогова С.С., 2005). Конкретные практические рекомендации, основанные на результатах экспериментальных исследований и апробированные в клинике, показали их эффективность, как в профилактике, так и лечении синдрома. И сводятся они

кследующему (Творогова С.С., 2005):

1.Тяжелая скелетная травма и интрамедуллярный остеосинтез, являются показаниями для профилактического применения 5% раствора этилового спирта в 5% растворе глюкозы в дозе 0,5г/кг МТ пациента, т.е. в

31

700 мл 5% глюкозы растворяют 50 мл 70% спирта и вводят внутривенно капельно или микроструйно в течение нескольких часов.

2. В схему лечения клинически значимых форм жировой эмболии следует включать 5% раствор этилового спирта в 5% растворе глюкозы в дозе 1-2 г/кг МТ пациента в сутки, т.е. в 1400 мл 5% глюкозы растворяют 100(200) мл 70% спирта и вводят внутривенно капельно или микроструйно в течение суток.

Использование комплексного подхода в лечении синдрома жировой эмболии у пострадавших с механической травмой, с обязательным включением в состав интенсивной терапии этилового спирта в нетоксичных концентрациях, позволило в большинстве случаев добиться позитивных результатов. Улучшение состояния пострадавших, как правило, коррелировало с существенным уменьшением, а во многих случаях - полным исчезновением жировых глобул из смешанной венозной и артериальной крови. Кратность происходящих изменений позволяет думать о том, что это эффект не случайный.

Попытки выявить недостатки и осложнения, связанные с его введением в рекомендованной концентрации и количествах, по данным лабораторных исследований не дали результата. Существенного различия в исследуемых показателях найдено не было.

Влияние различных концентраций этилового спирта на целостность форменных элементов крови исследовали in vitro. Полученные результаты доказали отсутствие гемолиза уже в пробах с 20% этиловым спиртом.

В механической фазе синдрома жировой эмболии, практически одновременно, запускаются механизмы, усугубляющие нарушения кровообращения и газообмена. Понятно, что терапия должна быть направлена не только на коррекцию гемодинамических и дыхательных расстройств, связанных с эмболизацией легочных артериол и капилляров, но и на предупреждение чрезмерной активности жирных кислот, их влияния на проницаемость капилляров и состояние сурфактанта. При достаточном уровне белка плазмы, образуются нетоксичные комплексы, существенно снижающие повреждающее действие жирных кислот.

В попытках найти средство, обеспечивающее безопасное транспортное состояние липидов и их эмульсионную стабильность, клиницисты, опять же, обращаются к альбумину, отмечая его позитивное влияние на физикохимическое состояние капель жира и способность препятствовать слиянию и увеличению их размеров. Альбумин также является регулятором КОС и сосудистой проницаемости, снижает агрегацию тромбоцитов.

Известно, что при гипоальбуминемии создаются условия для проявления повреждающего действия жирных кислот несвязанных с белками плазмы крови, что делает необходимым включение в состав инфузионной терапии препаратов альбумина в суточной дозе до 300 мл 5 - 10% раствора

(Moylan с соав.,1976, Кустов В.М., 2001).

32

Терапия синдрома жировой эмболии предусматривает назначение средств, влияющих на активность липазы, препаратов, предупреждающих повреждающее действие жирных кислот, восстанавливающих кровоток в микроваскулярном секторе, устраняющих гемостатические нарушения и применение методик, обеспечивающих дезинтоксикацию.

При риске развития синдрома жировой эмболии высокую профилактическую эффективность глюкокортикоидов короткого действия

преднизолона, метилпреднизолона (солумедрола) отмечают многие клиницисты (Цибин Ю.Н., 1986, Кустов В.М., 2001, Гаврилин С.В., 2011). Причем, глюкокортикоидные гормоны рекомендовано вводить на глюкозе, как лекарственном средстве, способствующем уменьшению «мобилизации свободных жирных кислот».

Профилактика и комплексная терапии нетяжелых форм синдрома предполагает назначение метилпреднизолона внутривенно капельно или микроструйно в дозе 1–2 мг/кг каждые 8 часов в течение острого периода травматической болезни (в течение 2 суток). Кортикостероиды показаны в рекомендованных дозах при отсутствии эффективной стабилизации переломов в остром периоде травматической болезни.

Влечении тяжелых форм СЖЭ используется методика пульс-терапии глюкокортикоидами. В течение 3-5 дней внутривенно капельно или микроструйно вводится метилпреднизолон (солумедрол) из расчета 10-30 мг/кг в сутки.

Как показывает клиническая практика, противопоказаний к назначению глюкокортикоидов в течение острого периода травматической болезни (первых 48 часов после травмы) у пострадавших синдромом жировой эмболии практически нет. Короткий курс терапии гормонами, как правило, не приводит к выраженной иммуносупрессии и кортикостероидной недостаточности.

Втоже время большинство клиницистов отмечают позитивные эффекты, связанные с назначением кортикостероидов: уменьшение проницаемости легочных капилляров, связанной со снижением активности жирных кислот, увеличение площади функционирующей легочной поверхности, восстановление сурфактантного слоя и предупреждение деструкции альвеол, что, в конечном счете, способствует нормализации газообмена.

Рассчитывать на полное устранение повреждающего действия жирных кислот и растворение жировых глобул, находящихся в артериолах и капиллярах, лекарственными средствами не следует, а попытаться улучшить кровоток не только в легких, но и в органах большого круга кровообращения можно. Для этой цели назначают препараты, улучшающие реологические свойства крови, расслабляющие мышечную стенку артериол и способствующие разрешению рефлекторного спазма необтурированных микрососудов легких и, тем самым, улучшающих кровоток в них, а значит и газообмен.

33

При жировой эмболии у пострадавших с нарушенным сознанием и легочной дисфункцией показано назначение эуфиллина, наиболее доступного миолитика, который улучшает мозговое кровообращение, способствует уменьшению отека мозга, снижает легочное сосудистое сопротивление, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и венечных сосудов сердца, увеличивает почечный кровоток, а также тормозит агрегацию тромбоцитов. При отсутствии противопоказаний, к которым следует отнести тахиаритмию, эуфиллин вводится внутривенно капельно (микроструйно) по 10 мл 2,4% раствора, в среднем, 2 - 3 раза в сутки.

Курантил - вазодилататор миотропного действия, препятствующий агрегации тромбоцитов, улучшающий микроциркуляцию. Назначается внутривенно капельно или микроструйно, разводится на растворе глюкозы. Суточная доза до 120 мг.

С той же целью рекомендовано назначение никотиновой кислоты, которая дозируется индивидуально, назначается внутривенно капельно или микроструйно после восстановления системной гемодинамики. Фармакопейная разовая доза - 100 мг, суточная - 300 мг. Никотиновая кислота (витамины В3, РР) - вазодилататор, улучшает микроциркуляцию, повышает фибринолитическую активность крови, участвует в метаболизме жиров, ингибирует активность липазы.

С целью восстановления нарушенной микроциркуляции при СЖЭ, рекомендовано применение препаратов сосудистого и реологического действия - трентала, глюкозо-новокаиновой смеси.

Трентал (пентоксифиллин) - производное ксантина, улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровообращения за счет уменьшения агрегации тромбоцитов и снижения вязкости крови. Препарат вводится внутривенно капельно или микроструйно в течение суток, в дозе 1000-1200 мг.

Глюкозо-новокаиновая смесь - эффективное лечебное средство, однако, нельзя забывать, что при шокогенной травме, в условиях гиповолемии, могут возникнуть значимые нарушения гемодинамики (ганглиолитический эффект новокаина), коррекция которой может потребовать назначения дополнительного инфузионного объема, а нередко и вазоактивной поддержки.

Рефлекторная вазоконстрикция и бронхоспазм, являются следствием освобождения серотонина, простагландинов и других гуморальных факторов, которые появляются в кровяном русле после эмболизации (Рябов Г.А., 1994; Peltier, 1984). Авторы полагают, что адекватная аналгезия (использование регионарной и проводниковой анестезии) в сочетании с препаратами - адренолитического действия (дроперидол по 0,05 - 0,1 мг/кг) ограничивает высвобождение свободных жирных кислот и является не только средством профилактики, но и терапии синдрома жировой эмболии.

34

Выполняя эти рекомендации нельзя забывать о гемодинамических нарушениях, характерных для шокогенной травмы и основных причинах их вызывающих.

Как показали наши наблюдения, вскоре после получения костной травмы при цитоскопии смешанной венозной крови выявляются жировые глобулы разного размера и формы в значительных количествах, при этом в пробах артериальной крови капли нейтрального жира в большинстве случаем отсутствуют. Но уже через 60-120 минут в артериальной крови значительно возрастает количество жировых глобул и их величина, в то же время, в пробах смешанной венозной крови число капель жира существенно уменьшается, а во многих случаях их вовсе не удается определить.

По-видимому, за это время происходит «прорыв» жировых глобул из малого в большой круг кровообращения, одновременно с этим, при участии легочных ферментов, изменяются и их физико-химические свойства. Эмболизация сосудов малого и большого круга кровообращения в зависимости от выраженности этого патологического процесса приводит, в конечном счете, к органным функциональным нарушениям.

Для уточнения характера терапии СЖЭ необходимо понимать, есть ли связь между посттравматической жировой эмболией и нарушениями гемокоагуляции, и какова роль антикоагулянтной терапии в профилактике расстройств микроциркуляции в органе-мишени, легких. Маловероятно, что только наличие жировых капель в сосудистом русле определяет тяжесть эмболического синдрома. Как показали экспериментальные исследования, непосредственно после травмы не выявлены сколько-нибудь существенные изменения показателей коагуляционного звена системы гемостаза

(Творогова С.С., 2005). Однако уже в остром периоде травматической болезни было обнаружено, что адгезия тромбоцитов на жировых частицах приводит к их укрупнению и тромбозу. Поступление в кровоток тканевого тромбопластина из-за внутрисосудистой миграции костного мозга вызывает активацию факторов свёртывания, приводящую к формированию тромбиновых сгустков и развитию коагулопатии потребления. Таким образом, жировые глобулы в русле крови способствуют развитию ДВСсиндрома (Кустов В.М. с соавт., 2001).

Посттравматическая дислипидемическая коагулопатия – название,

которое отражает существо нарушений гемостаза и липидного обмена при скелетной травме (Лавринович Т.С., 1979, Кох Р.А., 1990). По мнению исследователей - это патогенетически связанные компоненты патологического процесса, который характеризуется активным микротромбообразованием, развитием внутрисосудистого свёртывания, коагулопатией потребления, выраженной эндотоксемией, повреждением клеточных мембран. Терапия коагулопатических расстройств и нарушений микрогемоциркуляции предполагает назначение антикоагулянтов прямого действия и дезагрегантов. Однако, не следует забывать, что назначение гепарина (низкомолекулярных гепаринов) при механических повреждениях в

35

остром периоде травматической болезни сопряжено с риском кровотечения. Тем более, как уже неоднократно отмечалось, гепарин и гепариноиды способствуют липолизу, т.е. образованию жирных кислот и три (ди) - глицеридов. Известно, что жирные кислоты обладают цитоповреждающим действием (Peltier, 1984, Levy ,1990).

И, если сразу после получения травмы и(или) выполненного оперативного пособия, как правило, антикоагулянты прямого действия не назначаются, то при лечении жировой эмболии в более поздние сроки могут возникнуть показания к их применению. Препараты используются с целью предупреждения диссеминированного свертывания в системе микроциркуляции и как средства, препятствующие повреждению эндотелия и А-V мембран продуктами клеточной деструкции.

Гепарин при синдроме жировой эмболии назначают в небольших дозах внутривенно капельно или микроструйно по 300-500 МЕ/кг МТ в сутки.

Эффективными в терапии СЖЭ клиницисты считают низкомолекулярные гепарины (фрагмин, клексан), применяемые в режиме “малых доз” (Кустов В.М. с соавт., 2001, Миронов Н.П. с соавт., 2008).

Общим для этих препаратов является фармакологическое действие: они связывают антитромбин плазмы, ингибируют активность фактора Ха и других факторов свертывания; незначительно влияют на время свертывания крови и адгезию тромбоцитов, улучшают реологические свойства крови.

Рекомендации по назначению низкомолекулярных гепаринов при риске возникновения кровотечения у пострадавших с механической травмой касаются суточной дозы введения препаратов. Фрагмин (Дальтепарин натрия) назначается внутривенно капельно или микроструйно из расчета 2-5 МЕ/кг МТ в час. Клексан (Эноксапарин натрия) вводится внутривенно капельно или микроструйно в дозе 0,5–1,0 мг/кг МТ в сутки. Фраксипарин (Надропарин кальция) только для подкожного применения, рекомендованная доза 0,3-0,6 мл в сутки.

Продолжительность проведения антикоагулянтной терапии у пострадавших с посттравматической жировой эмболией зависит от клинического эффекта, дозы препаратов уточняются после контроля параметров системы гемостаза. В случаях возникновения коагулопатических кровотечений необходимо снизить дозу, изменить способ введения или отказаться от лечения антикоагулянтами прямого действия.

Терапия должна включать компоненты крови: -свежезамороженная плазма (до 1 литра),

-фибриноген (криопреципитат), при содержании фибриногена в плазме крови менее 1,0 г/л,

-концентрат факторов свертывания крови (концентрат протромбинового комплекса), при значениях МНО, АЧТВ более чем 1,5 от нормы,

-эритроцитарная масса (взвесь), при содержании эритроцитов менее 60

г/л,

36

-тромбоцитарная взвесь, при содержании тромбоцитов менее 50000 в мкл и гипокоагуляция, подтвержденной при тромбоэластографии (ТЭГ),

-антифибринолитики (транексамовая кислота, аминокапроновая кислота, гордокс).

В основе любого критического состояния, не являются исключением и тяжелые формы синдрома жировой эмболии, лежат гипо- и реперфузионные расстройства, приводящие к нарушению доставки и утилизации кислорода тканями и, в конечном счете, к интоксикационному синдрому и полиорганной недостаточности. Исходя из этого, следует ожидать, что включение в состав комплексной терапии тяжелых форм СЖЭ методов дезинтоксикации может положительно сказаться на результатах лечения.

Понятно, что эксфузионные методы дезинтоксикации у пострадавших с шокогенной травмой следует использовать только после коррекции гиповолемии, восстановления гемодинамики и оказания квалифицированной хирургической помощи. Методы дезинтоксикационной терапии и лекарственные средства, которые рекомендованы при лечении синдрома жировой эмболии, следующие:

-гиперволемическая, контролируемая гемодилюция с форсированным диурезом. В состав ИТТ, кроме полиионных сбалансированных изоосмолярных растворов и коллоидных плазмозамещающих препаратов, следует включить гипертонический раствор глюкозы с инсулином; считается, что он блокирует липолиз, инфузионные антигипоксанты и антиоксиданты (реамберин, мафусол, конфумин, цитофлавин, рексод),

-обменный плазмаферез (при тяжелых формах) - удаление дезэмульгированного жира,

-мембранная оксигенация с ультрафильтрацией (при тяжелых формах),

-кислородопереносящие среды (перфторан или аналоги) –

абсорбируют жировые глобулы, -альбумин – предупреждает липолиз и связывает свободные жирные

кислоты, -гипохлорид - донатор атомарного кислорода, вводится внутривенно

капельно или микроструйно 10-15 мг/кг МТ в сутки, На попытке ингибирования жирных кислот и переводе их в неактивное

состояние с образованием солей кальция основана рекомендация Peltier L.F. (1984) - внутривенное введение препаратов кальция. Обоснованность этой рекомендации еще предстоит уточнить.

Блокада кровотока в легких и других органах при посттравматической жировой эмболии приводит к нарушению их функции, создаются условия для развития инфекции. Это обстоятельство следует учитывать при рецидивирующих формах жировой эмболии.

37

В обобщенном виде на блок-схеме сформулированы принципы профилактики и лечения синдрома жировой эмболии у пострадавших с механической травмой (рис. 15).

Заключая, хотелось бы отметить, что причиной неудовлетворительных результатов лечения тяжелых форм синдрома жировой эмболии является блокада кровотока сначала в легких, а затем и в органах большого круга кровообращения, что приводит к выраженным, нередко необратимым, нарушениям их функций.

Продолжительное нахождение жировых эмболов в сосудах ишемизированных органов сопровождается избыточной продукцией липазы, жирных кислот и других БАВ, повреждающих эндотелий микрососудов внутренних органов, что, по-видимому, и является причиной развития синдрома полиорганной недостаточности и тяжелых инфекционных осложнений.

Любая массивная эмболия, в том числе и жировая, вследствие критического нарушения кровообращения в органах, приводит к снижению эффективности лекарственных средств и необходимости проведения мероприятий по замещению жизненно важных функций.

Неудачи в лечении тяжелых форм синдрома жировой эмболии порождают полипрагмазию, что объясняется отсутствием в полной мере понимания генеза тех патологических процессов, которые определяют тяжесть функциональных нарушений при возникновении этого осложнения.

Благодаря адекватным лечебно-профилактическим мероприятиям при сочетанных повреждениях на всех этапах лечения неблагоприятный исход молниеносного течения синдрома жировой эмболии, подтвержденной на аутопсии, встречается не часто (по нашим данным - не более 0,4% от всех поступивших пострадавших с политравмой за период 2000-2020 гг.).

Адекватная профилактика и своевременно начатая комплексная терапия пострадавших с постравматической жировой эмболией в большинстве случаев приводит к позитивному результату, хотя носит синдромальный и эмпирический характер.

Общая (госпитальная) летальность при шокогенной травме, течение которой было осложнено синдромом жировой эмболии, диагностированной на основании сочетания клинических признаков и выявленных при микроскопии артериальной и смешанной венозной крови жировых глобул, размер которых превышал более 20 мкм, составила около 5-8%.