Гиперкинетические двигательные нарушения. В 2 частях. Ч. 1. Тремор, хорея, тиковые расстройства, миоклонус. Учебное пособие

количестве областей тела. Импульсы могут распространяться даже по мозолистому телу, приводя к двусторонней мышечной активации. Таким образом, кортикальный миоклонус затрагивает различные части тела и может быть классифицирован как очаговый, сегментарный или генерализованный. При нейрофизиологическом тестировании миоклонуса коры головного мозга обратное усреднение ЭЭГ-ЭМГ покажет фиксированные по времени корковые разряды, непосредственно предшествующие кратковременным импульсным потенциалам на ЭМГ, которые длятся менее 50 миллисекунд.

Причин кортикального миоклонуса множество, но некоторые наиболее распространенные причины включают хронический постгипоксический миоклонус (синдром Ланса — Адамса), синдромы прогрессирующей миоклонической эпилепсии и нейродегенеративные состояния, такие как болезнь Альцгеймера, болезнь Крейтцфельдта — Якоба и деменция с тельцами Леви.

Кортикально-подкорковый миоклонус. Корково-подкорковый миокло-

нус возникает из-за чрезмерных аномальных колебаний между корковыми и подкорковыми структурами. Этот тип миоклонуса чаще всего наблюдается при миоклонических припадках ювенильной миоклонической эпилепсии. Корти- кально-подкорковый миоклонус также может присутствовать при абсансной эпилепсии. На ЭЭГ генерализованные спайковые и волновые разряды должны коррелировать с миоклоническими подергиваниями для подтверждения корти- ко-подкоркового миоклонуса. Корково-подкорковый миоклонус может быть очаговым, сегментарным или генерализованным.

Подкорково-несегментарный миоклонус. Подкорково-несегментарный миоклонус отличается большей вариабельностью в своих нейрофизиологических характеристиках, чем корковый или кортико-подкорковый миоклонус, изза множества локализаций, из которых может возникать активность.

Продолжительность миоклонуса на ЭМГ, как правило, больше, чем при кортикальном или кортико-подкорковом миоклонусе, и составляет до 200 миллисекунд. Некоторые распространенные причины подкорково-несегментарного миоклонуса включают проприоспинальный миоклонус, миоклонус при синдроме миоклонус-дистонии и синдроме опсоклонус-миоклонус.

Сегментарный миоклонус. Сегментарный миоклонус характеризуется генератором или областью аномальной возбудимости в стволе головного или спинного мозга, которая вызывает движения в мышцах, относящихся к определенному сегменту или нескольким смежным сегментам. Подобно подкорковому миоклонусу, сегментарный миоклонус не имеет ЭЭГ-активности, которая коррелировала бы с мышечной активностью. Активность ЭМГ, как правило,

71

ритмична и имеет переменную продолжительность — от 50 до 500 миллисекунд. Небный миоклонус (небный тремор) является наиболее ярким примером сегментарного миоклонуса.

Периферический миоклонус. Эта категория миоклонуса возникает из-за самого периферического нерва и имеет самую широкую вариабельность результатов ЭМГ. Наиболее распространенной формой периферического миоклонуса является гемифациальный спазм, при котором аномальные импульсы возникают из лицевого нерва (VII черепной нерв).

4.3. КЛАССИФИКАЦИЯ МИОКЛОНУСА ПО КЛИНИЧЕСКОМУ СИНДРОМУ И ЭТИОЛОГИИ

Схема клинической и этиологической классификации использует четыре основные категории для классификации миоклонуса:

1)физиологический;

2)эссенциальный;

3)эпилептический;

4)симптоматический (вторичный).

Каждая клиническая категория содержит миоклонусы, возникающие вследствие различной этиологии и патофизиологических механизмов. Таким образом, дифференциация по клинико-этиологической категории не всегда является четкой. Кроме того, одна и та же этиология может приводить к различным типам миоклонуса, а у отдельных пациентов может наблюдаться более одного типа миоклонуса.

Физиологический миоклонус. Физиологический миоклонус — это нормальное явление, которое может возникать у здоровых людей. Связанная с ним инвалидность минимальна или отсутствует вовсе, физикальное обследование, как правило, без отклонений. Наиболее известными примерами физиологического миоклонуса являются подергивания во время сна или переходы из сна в сон. Другие включают в эту категорию миоклонус, вызванный тревогой или физической нагрузкой, икоту и доброкачественный детский миоклонус при кормлении.

Эссенциальный миоклонус. При эссенциальном миоклонусе миоклонус является наиболее заметным или единственным клиническим проявлением. Существуют наследственные и спорадические формы. Спорадический (или идиопатический) эссенциальный миоклонус — это неоднородное заболевание с

72

точки зрения распространения, усугубляющих факторов и результатов неврологического обследования.

Наследственный эссенциальный миоклонус имеет следующие клинические характеристики:

•начало заболевания обычно в возрасте до 20 лет;

•аутосомно-доминантное наследование с переменной выраженностью;

•относительно мягкое течение, совместимое с активной жизнью и нормальной ее продолжительностью;

•отсутствие мозжечковой атаксии, спастичности, деменции и судорог. Миоклонус обычно возникает во всех руках и осевых мышцах. Он усили-

вается при активации мышц и заметно уменьшается при приеме алкоголя. Наследственный эссенциальный миоклонус демонстрирует подкорковонесегментарную физиологию.

Миоклонус-дистония. Дистония является общей чертой наследственного эссенциального миоклонуса, и при наличии этого состояния называется «синдром миоклонус-дистонии». Миоклонусная дистония — генетически гетерогенная патология. В дополнение к миоклонусу этот синдром характеризуется дистонией различной, но обычно легкой степени тяжести, которая часто проявляется в виде цервикальной дистонии и/или конечностей. Средний возраст появления симптомов составляет шесть лет, причем у девочек это происходит раньше, чем у мальчиков.

Эпилептический миоклонус. Эпилептический миоклонус относится к наличию миоклонуса на фоне эпилепсии. В клинической картине эпилептического миоклонуса преобладают судороги. Этиологией может быть идиопатическая, генетическая или статическая энцефалопатия. Миоклонус может возникать либо как один из нескольких компонентов припадка, либо как единственное проявление припадка (миоклонический припадок), либо как один из нескольких типов припадков в рамках эпилептического синдрома. Различные типы эпилептического миоклонуса могут демонстрировать кортикальную или кортико-подкорковую физиологию.

К подкатегориям эпилептического миоклонуса относятся следующие проявления:

•фрагменты эпилепсии, при которых миоклонус не является основным фенотипом приступов;

•синдромы миоклонической эпилепсии;

•семейный кортикальный миоклонический тремор при эпилепсии.

73

«Фрагменты эпилепсии» обозначают миоклонические подергивания у пациентов с эпилепсией, у которых миоклонус не является основным фенотипом приступов, и включают следующие примеры:

•изолированные эпилептические миоклонические подергивания;

•частичную непрерывную эпилепсию (эпилептический фокальный

статус);

•идиопатический миоклонус, чувствительный к стимулам;

•светочувствительный миоклонус;

•абсансы с незначительным миоклоническим компонентом;

•эпилепсию с миоклоническими абсансами.

При частичной непрерывной эпилепсии миоклонус является спонтанным и фокальным. Он возникает нерегулярно или регулярно с интервалами не более 10 секунд, локализуется в одной части тела и продолжается в течение нескольких часов, дней или недель.

Симптоматический (вторичный) миоклонус. Миоклонус, возникаю-

щий вторично по отношению к неврологическому или системному заболеванию, традиционно называют симптоматическим миоклонусом. Симптоматический миоклонус является наиболее распространенным типом миоклонуса и может возникать в сочетании с состояниями, охватывающими весь спектр неврологических заболеваний. Наиболее распространенными причинами являются постгипоксическое состояние, нейродегенеративные заболевания и эпилептические синдромы.

Основные категории симптоматического (вторичного) миоклонуса включают следующие категории заболеваний:

•прогрессирующую миоклоническую эпилепсию;

•прогрессирующую миоклоническую атаксию;

•медикаментозно-индуцированные и токсические синдромы;

•энцефалопатии, в том числе гипоксию;

•нейродегенеративные заболевания;

•очаговое повреждение нервной системы;

•инфекционные и постинфекционные расстройства;

•аутоиммунные воспалительные нарушения, в том числе синдром оп- соклонус-миоклонус;

•нарушения обмена веществ;

•нарушения, которые затрагивают несколько систем органов, в том числе митохондриальные нарушения;

74

•болезни накопления;

•синдромы преувеличенного испуга;

•психогенные (функциональные) подергивания.

Прогрессирующая миоклоническая эпилепсия (ПМЭ). Основными признаками ПМЭ являются судороги, миоклонус, атаксия и деменция, обычно приводящие к тяжелым психическим нарушениям и смерти. Миоклонус, связанный с ПМЭ, обычно мультифокальный и индуцируется действием или соматосенсорной стимуляцией, включая прикосновение, звук или свет. Наиболее распространенные причины ПМЭ: болезнь Лафора, миоклоническая эпилепсия с рваными красными волокнами, болезнь Гоше.

Прогрессирующая миоклоническая атаксия (ПМА). При синдроме ПМА мозжечковая атаксия и миоклонус являются более выраженными или единственными компонентами. Клиническое прогрессирование протекает медленнее, чем при ПМЭ. Наиболее частые причины ПМА: болезнь Унферрихта — Лундборга, целиакия, митохондриальные нарушения, некоторые спиноцеребеллярные дегенерации и некоторые метаболические нарушения с поздним началом.

Болезни накопления. Несколько генетических нарушений обмена веществ могут быть связаны с симптоматическим (вторичным) миоклонусом. Например:

•болезнь Лафора;

•болезнь Гоше (неинфантильная нейронопатическая форма);

•ганглиозидоз GM2 (поздний инфантильный, ювенильный);

•болезнь Тея — Сакса;

•болезнь Гоше (неинфантильная нейронопатическая форма);

•лейкодистрофия Краббе.

Состояния могут проявляться признаками прогрессирующей миоклонической эпилепсии (ПМЭ) и/или синдромов прогрессирующей миоклонической атаксии (ПМА). Болезнь Лафора, ганглиозидозы GM2, болезнь Гоше и лейкодистрофия Краббе почти всегда присутствуют в виде ПМЭ.

Нейродегенеративное заболевание с поражением коры головного мозга, например:

•болезнь Альцгеймера;

•кортико-базальная дегенерация;

•болезнь Крейтцфельдта — Якоба;

•болезнь Гентингтона;

•болезнь Паркинсона и другие нарушения с тельцами Леви.

75

Инфекционные, постинфекционные и аутоиммунные воспалитель-

ные нарушения. Миоклонус может быть связан с многочисленными диффузными инфекционными, постинфекционными и аутоиммунными воспалительными нарушениями, такими как:

•подострый склерозирующий панэнцефалит;

•летаргический энцефалит;

•арбовирусный энцефалит;

•простой герпетический энцефалит;

•вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);

•постинфекционный энцефалит;

•коронавирусная болезнь 2019 г. (COVID-19);

•энцефалопатия Хашимото.

Иногда миоклонус является ранним ключом к диагностике этих расстройств. Острое или подострое начало миоклонуса у ранее здорового человека должно инициировать скрининг на наличие этих состояний, включая специфические инфекционные агенты. Все чаще выявляются специфические нарушения миоклонуса, связанные с антителами. Многие из них лечатся с помощью иммунотерапии, поэтому идентификация имеет решающее значение.

Физиология миоклонуса в этой группе расстройств неоднородна и зависит от локализации патологии в центральной нервной системе. При инфекционном энцефалите миоклонус обычно сопровождается судорогами и изменением психического статуса. COVID-19 был связан с миоклонусом либо во время появления начальных симптомов, либо в течение 30 дней. Миоклонус может быть острым, мультифокальным или генерализованным и классифицироваться как постинфекционный или параинфекционный. Во многих случаях улучшение наступает в течение нескольких недель, и иммунотерапия может помочь.

Другие известные причины миоклонуса, относящиеся к этой категории, включают синдром опсоклонус-миоклонус и нарушения всасывания.

Синдром опсоклонус-миоклонус (ОМ) — редкое заболевание, чаще встречающееся у детей, нежели у взрослых. Считается, что патогенез иммуноопосредован, но точный механизм остается неясным. Опсоклонус — это нарушение моторики глаз, характеризующееся непроизвольными, повторяющимися, быстрыми и аритмичными сопряженными движениями глаз (глазные саккады), происходящими во всех направлениях взгляда без саккадического интервала. Синдром ОМ может быть отдаленным следствием (паранеопластическим) основного злокачественного новообразования — обычно нейробластомы у детей и рака легких или молочной железы у взрослых.

76

Метаболические нарушения. С миоклонусом связан длинный список метаболических нарушений, среди которых:

•гипертиреоз;

•печеночная недостаточность;

•почечная недостаточность;

•диализный синдром;

•гипонатриемия;

•гипокальциемия.

Медикаментозно-индуцированные и токсические синдромы. Не-

сколько классов лекарств и других агентов, проникающих через гематоэнцефалический барьер, могут вызывать миоклонус, в частности:

•леводопа;

•психиатрические препараты (например, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы моноаминоксидазы, литий);

•антибиотики (например, пенициллины, цефалоспорины);

•наркотики (например, морфин);

•противосудорожные препараты (например, габапентин, ламотриджин, фенитоин, прегабалин, вальпроат);

•анестетики;

•контрастные вещества;

•сердечные препараты (например, блокаторы кальциевых каналов, антиаритмические средства);

•отмена некоторых препаратов (например, седативных).

Психогенный (функциональный) миоклонус. Функциональные подер-

гивания относятся к числу наиболее распространенных функциональных двигательных расстройств. Диагностика функциональных подергиваний преимущественно основывается на неврологическом обследовании, выявляющем специфические положительные клинические признаки. Отличить функциональные подергивания от других судорожных движений, таких как тики, органический миоклонус и первичные пароксизмальные дискинезии, иногда бывает затруднительно. В пользу функционального подергивания говорят такие факторы, как острое начало во взрослом возрасте, ускорение в результате физического события, переменная, сложная и противоречивая феноменология, внушаемость, отвлекаемость. Кроме того, органический миоклонус не демонстрирует увлечение (то есть адаптации подергиваний к заданному ритму), тогда как увлечение (ес-

77

ли оно присутствует) является очень сильным, почти патогномоничным признаком функциональных подергиваний.

Хотя функциональные подергивания и тики имеют много общего, характеристиками, отличающими тики от функциональных подергиваний, являются позывы, предшествующие тику, начало в детстве, рострально-каудальное развитие симптомов, положительный семейный анамнез тиков, синдром дефицита внимания с гиперактивностью или обсессивно-компульсивные симптомы и реакция на лечение антагонистами дофамина. Чтобы отличить функциональные подергивания от органического миоклонуса, направление движений можно определить по локализации.

Дополнительные признаки, подтверждающие «органический» миоклонус, включают незаметное начало, простую и последовательную феноменологию и реакцию на бензодиазепины или противоэпилептические препараты. Первичные пароксизмальные дискинезии и функциональные подергивания имеют общий пароксизмальный характер. Ведущим различием между ними является положительный семейный анамнез в сочетании с видеозаписями, выявляющими устойчивый характер симптомов при первичных пароксизмальных дискинезиях.

Основные характеристики психогенных толчков включают следующее:

•непоследовательный характер движений (амплитуда, частота и распределение) и другие признаки, несовместимые с типичным «органическим» миоклонусом;

•ассоциированную психогенную симптоматику;

•выраженное уменьшение миоклонуса при отвлечении;

•обострение и облегчение с помощью внушения и плацебо;

•периоды спонтанной ремиссии;

•острое начало и внезапное прекращение;

•признаки лежащей в основе психопатологии.

4.4.ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ МИОКЛОНУСА

ВСоединенных Штатах миоклонус встречается нечасто: его распространенность в течение жизни составляет 8,6 на 100 000 населения. После 50 лет распространенность увеличивается. Примерно в четверти случаев (27 %) миоклонус носит преходящий характер и обычно вызван лекарственными препаратами. Около 8 % случаев миоклоний являются функциональными. Среднегодовая заболеваемость миоклонусом (с 1976 по 1990 год) составляла 1,3 случая на 100 000 человеко-лет.

78

Наиболее распространенный тип миоклонуса — симптоматический: он составляет 72 % всех пациентов с миоклонусом. Далее следует эпилептический миоклонус — примерно у 17 %, тогда как эссенциальный миоклонус составляет только 11 % всех пациентов с миоклонусом.

Патофизиология. Миоклонус может возникать на нескольких уровнях нервной системы — от коры головного мозга до периферических нервов.

Кортикальный миоклонус преимущественно поражает области тела с наибольшими корковыми представительствами, такие как руки и лицо. Поскольку при произвольных действиях задействованы преимущественно двигательные области коры головного мозга, то подергивания чаще всего проявляются при действии (т. е. миоклонус действия).

Двигательные системы ствола мозга в основном участвуют в осевых и двусторонних движениях и располагаются вблизи подкорковых рефлекторных центров. Таким образом, стволовой миоклонус характеризуется генерализованностью и чувствительностью к стимулам (особенно слуховым). Его отличительной чертой являются подергивания слухового рефлекса, как при синдроме испуга и рефлекторном миоклонусе ствола мозга.

4.5. АНАМНЕЗ И ОБСЛЕДОВАНИЕ

Сбор анамнеза у пациента с миоклонией должен быть сосредоточен на возрасте начала, течения и продолжительности заболевания, семейном анамнезе, провоцирующих факторах, таких как лекарства, триггеры (слуховые стимулы, движения, тактильные, визуальные или эмоциональные стимулы), задействованные части тела и ритмичность миоклонуса. Наличие сопутствующих неврологических признаков / симптомов или нарушений помогает определить основную этиологию и/или патологию.

К основным клиническим характеристикам, отличающим миоклонус от других двигательных нарушений, относят его быстрое начало, краткую продолжительность и однократный тип мышечной активации. Миоклонус может возникать спонтанно (в покое) или во время движения (т. е. миоклонус действия) и может быть спровоцирован внешними тактильными или акустическими раздражителями (т. е. рефлекторный миоклонус).

Клинически кортикальный миоклонус более выражен на руках и лице и чаще провоцируется тактильными раздражителями. Более того, кортикальный миоклонус обычно вызывается действием. Также часто встречается негативный миоклонус.

79

Рефлекторный миоклонус ствола мозга, подтип подкоркового миоклонуса, обычно проявляется подергиваниями, которые более выражены в аксиальной области и проксимальных конечностях. Синдром испуга включает в себя двусторонние движения, характеризующиеся поднятием согнутых рук над головой и закрыванием глаз.

Спинальный миоклонус, как правило, проявляется в виде односторонних аритмических подергиваний в руке и/или туловище, тогда как повторяющиеся подергивания только туловища и живота в положении лежа и на двусторонней основе могут быть следствием проприоспинального миоклонуса.

Наличие когнитивных нарушений, эпилепсии, атаксии, других двигательных нарушений или неврологических признаков обычно указывает на симптоматический миоклонус. При этом острое или подострое начало должно ориентироваться на токсическую, метаболическую или инфекционную этиологию. Прогрессирующее течение должно ориентироваться на дегенеративный процесс, статическую энцефалопатию или прогрессирующее метаболическое заболевание.

Для госпитализированных пациентов с новым или недавно возникшим миоклонусом наиболее распространенными причинами являются токсикометаболическая и лекарственная этиологии. Первоначальная оценка должна быть сосредоточена на этих потенциальных причинах и искать подострые системные и неврологические состояния, которые связаны с миоклонусом.

Поскольку существует множество классификаций, подтипы разных классификаций во многом совпадают.

4.6. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Диагностическая оценка пациента с миоклонусом может быть концептуально разделена на четыре части:

1)идентификацию синдрома;

2)дополнительное лабораторное тестирование;

3)клиническую нейрофизиологию;

4)тестирование на редкие причины миоклонуса.

Идентификация синдрома. Большинство миоклонических движений легко диагностируются при клиническом наблюдении. Обследование пациента с миоклонусом должно определить распределение, временной профиль и характеристики активации миоклонуса. Полученные данные должны определить, какая основная клиническая и этиологическая классификация (физиологиче-

80