Гиперкинетические двигательные нарушения. В 2 частях. Ч. 1. Тремор, хорея, тиковые расстройства, миоклонус. Учебное пособие

1. ТРЕМОР

Определение. Тремор определяется как непроизвольное, ритмичное и колебательное движение части тела. Он вызван либо чередующимися, либо синхронными сокращениями мышц-антагонистов. Тремор является наиболее распространенным из всех двигательных расстройств, время от времени возникающим у многих нормальных людей в форме выраженного физиологического тремора.

Двумя ключевыми терминами при описании тремора являются частота и амплитуда.

Частота — это то, насколько быстрым является тремор, или, другими словами, колебания (движение вперед и назад) в секунду. Измеряется в циклах в секунду (герц, Гц). Низкочастотный тремор чаще всего составляет 3–4 Гц (например, мозжечковый тремор), тогда как высокочастотный — 10–12 Гц (например, физиологический тремор).

Амплитуда — это величина движения или, другими словами, степень смещения конечности или части тела. Тремор большой амплитуды обычно более инвалидизирует человека.

1.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРЕМОРА

Тремор с течением времени определялся и классифицировался поразному: его классификация затрудняется совпадением клинических характеристик и этиологии. Но вместе с тем диагностика большинства синдромов тремора основывается исключительно на клинической классификации.

Наиболее распространенное различие тремора основано на условиях активации (т.е. в состоянии покоя по сравнению с действием), хотя и другие клинические характеристики, такие как частота и распределение по телу, также определяют оценку и этиологический диагноз.

В 2018 г. Международным обществом Паркинсона и двигательных рас-

стройств (The International Parkinson and Movement Disorder Society, MDS)

предложена классификация тремора, основанная на двух основных осях: на клинических признаках (ось 1) и этиологии (ось 2).

Клиническая характеристика (ось 1) включает: исторические особен-

ности (возраст начала, семейный анамнез и временная эволюция); характеристики тремора (распределение по телу, состояние активации); сопутствующие признаки (системные, неврологические); лабораторные тесты (электрофизиоло-

11

гия, визуализация). Синдромы тремора, состоящие либо из изолированного тремора, либо из тремора в сочетании с другими клиническими признаками, определены в рамках оси 1.

Этиологические причины тремора (ось 2) могут быть классифицирова-

ны как генетические, приобретенные и идиопатические.

Условия активации, которые вызывают тремор, являются ключевым отличительным признаком. Две основные классификации активации — тремор покоя и тремор действия. Тремор действия включает постуральный, кинетический (простой и намеренный), зависящий от конкретной задачи и изометрический виды.

Тремор в состоянии покоя происходит в части тела, которая поддерживается таким образом, что активация скелетных мышц не является ни необходимой, ни предполагаемой (например, когда пациент лежит на кровати или сидит на стуле с опорой на часть тела). Тремор часто усиливается при выполнении когнитивных или двигательных задач с другими частями тела, и он часто подавляется, по крайней мере временно, добровольным сокращением мышц.

Тремор действия. Постуральный (позиционный) тремор возникает при попытке сохранить определенную позу против силы тяжести, например при вытягивании верхних конечностей горизонтально, указывании на предметы, сидении прямо без поддержки верхней части тела, при стоянии, высовывании языка.

Кинетический тремор (включая простой кинетический тремор, интенционный тремор и специфический тремор) возникает во время любого произвольного движения.

Простой кинетический тремор примерно одинаков на протяжении всего произвольного движения.

Интенционный (намеренный) тремор усиливается по мере приближения части тела к своей цели, например при тестировании пальцев к носу или пятки к голени, при наливании воды в чашку, приеме пищи с помощью посуды.

При треморе, специфичном для конкретной задачи, необходимо попро-

сить пациента выполнить задачу (например, тремор появляется при письме или игре на музыкальном инструменте).

Изометрический тремор возникает во время сокращения мышц относительно жесткого неподвижного предмета, например при отталкивании от стены, прижатии запястья к столу, сжатии кулака.

12

1.2. ЧАСТОТА ТРЕМОРА И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ТЕЛУ

Частота тремора (колебания в секунду) используется для описания тремора, хотя она не особенно полезна в диагностике, поскольку большинство патологических толчков имеют частоту от 4 до 8 герц (Гц). Наиболее распространенными подразделениями, используемыми в описательных целях, являются < 4, от 4 до 8, от 8 до 12 и > 12 Гц. Частота тремора обычно оценивается клинически, но может быть точно измерена с помощью датчика движения или электромиографии (ЭМГ).

Анатомическое распределение тремора можно классифицировать как:

•очаговый (поражается только одна область тела, например голос, голова, челюсть или одна конечность);

•сегментарный (поражаются две или более смежные части тела в верхней или нижней части тела, такие как голова и рука);

•гемитремор (поражается одна сторона тела);

•генерализованный (поражаются верхняя и нижняя части тела). Изолированные и комбинированные синдромы тремора представляют со-

бой специфические комбинации клинических признаков и симптомов, которые обычно сосуществуют. Синдромы могут помочь сузить поиск этиологического диагноза.

Синдромы могут быть изолированными, когда тремор является единственным неврологическим проявлением (например, эссенциальный тремор), либо комбинированными, когда с тремором сосуществуют другие системные или неврологические признаки (например, дистонический тремор, тремор, связанный с паркинсонизмом). Следует отметить, что синдромы могут иметь множественную этиологию и конкретная этиология может вызывать множественные клинические синдромы.

1.3. ПРИЧИНЫ ТРЕМОРА В ПОКОЕ

Болезнь Паркинсона (БП) и другие паркинсонические синдромы явля-

ются наиболее распространенными причинами тремора в покое.

Тремор покоя очевиден, когда пораженная часть тела полностью поддерживается силой тяжести и находится в полном покое. Во время произвольной деятельности тремор покоя временно ослабляется или исчезает. Амплитуда тремора покоя обычно колеблется и может появляться и исчезать в зависимости от степени покоя пациента, от того, чувствует ли пациент, что за ним наблюда-

13

ют, а также от других факторов, в частности от стресса, волнения или недавней физической нагрузки.

Тремор покоя обычно менее инвалидизирует, чем постуральный или кинетический тремор, поскольку он отсутствует во время произвольной активности. Однако тремор покоя может быстро появиться снова, как только часть тела примет новую позу покоя или антигравитации (феномен, который называется возвратным тремором), и в этом случае будет мешать использованию столовых приборов, письму от руки, набору текста и принятию других целенаправленных поз или движений. Тремор покоя с этими постуральными особенностями является скорее недостатком или инвалидностью, чем чистый тремор покоя, который имеет главным образом косметическое значение.

Дистонический тремор обычно является постуральным или зависит от конкретной задачи, но может возникать и в состоянии покоя. В последнем случае он имеет тенденцию быть прерывистым и нерегулярным в отличие от более плавного и ритмичного тремора при паркинсонизме.

При обследовании, когда тремор в состоянии покоя отсутствует или проявляется минимально, его обычно можно активировать или усилить, заставив пациента ходить, выполнять повторяющиеся движения противоположной конечностью или выполнять когнитивную задачу, например называть месяцы года в обратном порядке.

Идиопатическая болезнь Паркинсона. Тремор покоя при идиопатиче-

ской БП обычно появляется сначала в одной руке или, что случается реже, в одной ноге. По мере прогрессирования заболевания тремор может распространяться с одной руки на ипсилатеральную ногу и/или контралатеральную руку. Тремор голени или стопы чаще возникает из-за БП, чем из-за эссенциального тремора (ЭТ). Лицо, губы и челюсть могут быть поражены, но, в отличие от ЭТ или заболеваний мозжечка, БП лишь изредка вызывает тремор всей головы.

Когда тремор при БП ограничен дистальными мышцами руки, он может вызывать характерный рисунок «счета монет» или «катание пилюль» (за счет преимущественного вовлечения большого и указательного пальцев) с частотой от 4 до 6 Гц. С увеличением тяжести тремор может стать более продолжительным, иметь большую амплитуду и более проксимальное распространение, но частота остается постоянной. Постуральный тремор может сосуществовать с тремором покоя или присутствовать сам по себе у некоторых пациентов с БП, что иногда приводит к неправильному диагнозу ЭТ.

БП может развиваться в течение многих лет, при этом тремор является единственным или наиболее заметным признаком расстройства (иногда возни-

14

кает как изолированная находка); когда это происходит, то диагностируется «БП с доминированием тремора».

Таким образом, паркинсонический тремор классически описывается как тремор состояния покоя, «перекатывание таблетки», односторонний или асимметричный, который может затрагивать ногу, челюсть, подбородок и губы, но только в редких случаях — голову.

Тремор-доминантная болезнь Паркинсона. Тремор в покое низкой ам-

плитуды рук или челюсти, не сопровождающийся другими проявлениями паркинсонизма, иногда возникает как изолированная находка и может не прогрессировать до более генерализованной БП. Однако тремор является настолько распространенным первым признаком БП, что за ним чаще всего следуют прогрессирующие и более инвалидизирующие симптомы, такие как генерализованная брадикинезия, нарушение походки и нестабильность осанки.

Пациенты могут долгие годы страдать от тремора как единственного или наиболее заметного признака своего расстройства. Такое состояние называется «БП с доминантой тремора», хотя это обозначение наиболее надежно применяется в ретроспективе, когда относительно благоприятное течение уже наметилось.

Изолированный тремор покоя (SWEDD). Рентгенографический термин «SWEDD» (сканирование без признаков дофаминергического дефицита) использовался для обозначения пациентов с относительно изолированным тремором рук в покое и при движении, напоминающем таковой при ранней БП, который со временем не перерос в более генерализованную БП. В отличие от пациентов с БП, у этих людей отсутствуют доказательства дефицита нигростриатального дофамина с помощью визуализации транспортера дофамина

(DaTscan).

У пациентов с SWEDD иногда наблюдается снижение размаха рук и легкая фокальная дистония на стороне поражения, а также может наблюдаться тремор челюсти или головы или гипомимия лица, но никаких признаков паркинсонической брадикинезии. Поэтому их следует отличать от лиц с БП с преобладанием тремора.

Статус SWEDD охватывает множество различных двигательных расстройств, включая дистонию, эссенциальный тремор, дофа-чувствительную дистонию, сосудистый паркинсонизм, лекарственно-индуцированные или психогенные состояния.

Другие расстройства, связанные с тремором покоя, включают пар-

кинсонизм, вызванный лекарственными препаратами, вторичный по отноше-

15

нию к препаратам, блокирующим рецепторы дофамина; атипичные паркинсонические синдромы (такие как деменция с тельцами Леви, множественная системная атрофия и прогрессирующий надъядерный паралич; болезнь Вильсона; невильсоновская гепатоцеребральная дегенерация); повреждение таламуса или среднего мозга вследствие инсульта, травмы или демиелинизирующего заболевания. Тремор в состоянии покоя также может возникать как «вторичное» явление при различных расстройствах, при которых преобладает очень сильный тремор действия (например, болезнь Вильсона, рассеянный склероз, тяжелые формы ET и другие мозжечковые или экстрапирамидные синдромы).

1.4. ТРЕМОР ДЕЙСТВИЯ

Тремор действия — это самая большая группа треморов.

К этой группе относят постуральный тремор, возникающий во время обследования с руками, подвешенными против силы тяжести в фиксированной позе, и кинетический тремор, возникающий в ходе целенаправленной деятельности (например, при питье из стакана воды, переливании воды из одного стакана в другой, письме, рисовании спирали).

Усиление физиологического тремора является наиболее распространенной причиной тремора действия.

Таким образом, в большинстве случаев в первую очередь следует рассматривать медицинскую, а не первичную неврологическую причину тремора действия.

Физиологический тремор. У нормальных людей наблюдается физиологический тремор с очень низкой амплитудой и высокой частотой приблизительно от 10 до 12 герц (Гц). Физиологический тремор, как правило, незаметен при обычных обстоятельствах, хотя у некоторых людей есть естественная склонность демонстрировать умеренную, не вызывающую расстройства физиологическую дрожь. Многие факторы могут усиливать тремор до момента обнаружения (чаще всего за счет усиления симпатической активности).

Лекарства. Распространенные препараты, повышающие адренергическую активность, включают бета-адренергические агонисты, такие как тербуталин, альбутерол, изопротеренол, адреналин, амфетамины, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклические антидепрессанты, леводопа, никотин, а также ксантины, в частности теофиллин и кофеин. К лекарствам и токсинам, которые обычно усиливают физиологический тремор

16

или вызывают его другими способами, относятся литий, антидепрессанты, кортикостероиды, вальпроат натрия, такролимус, бромиды, ртуть, свинец и мышьяк.

Повышенное адренергическое состояние. Тревога, возбуждение, испуг,

мышечная усталость, гипогликемия, алкогольная и опиоидная абстиненция, тиреотоксикоз, лихорадка и феохромоцитома также усиливают адренергическую активность.

Комбинированные синдромы тремора, при которых тремор действия может наблюдаться в сочетании с другими неврологическими или системными признаками и симптомами, включают тремор мозжечка, невропатический тремор, функциональный тремор. Тремор Холмса (рубральный тремор) и дистонический тремор — это комбинированные треморные синдромы, при которых тремор может иметь компонент покоя, но в то же время часто смешиваться с постуральными и кинетическими особенностями.

Мозжечковый тремор обычно имеет компонент тремора намерения, выражающийся в том, что тремор усиливается постепенно или резко по мере приближения руки к цели. Намеренный тремор обычно имеет очень большую амплитуду из-за вовлечения проксимальных мышц, и иногда его трудно отличить от тяжелой мозжечковой атаксии. Частая ассоциация с атаксией, дисметрией, титубацией и другими мозжечковыми признаками позволяет определить мозжечковое происхождение интенционного тремора. При треморе мозжечка отсутствует какая-либо полезная фармакотерапия. В редких случаях пациенту с сильным намеренным тремором и незначительной атаксией, как это иногда бывает при рассеянном склерозе, может помочь глубокая стимуляция мозга.

Тремор Холмса — это низкочастотный тремор, характеризующийся сочетанием компонентов покоя, позы и действия. Впервые он был описан в 1904 г. ирландским неврологом сэром Гордоном Холмсом Gordon Morgan Holmes (1876–1965) . Тремор Холмса является подтипом мозжечкового тремора с большей степенью проксимальных движений высокой амплитуды.

Этот тремор также известен как рубральный, мезэнцефальный или таламический тремор. Однако эти термины больше не используются, поскольку были описаны типичные случаи с поражениями, расположенными в других областях.

Как правило, тремор Холмса развивается у пациента через недели или месяцы после повреждения красного ядра, таламуса или мозжечка. Наиболее распространенная топография поражения — мезэнцефалическая, таламическая или обе структуры одновременно. Тремор Холмса проявляется односторонним, низкочастотным (3–4 Гц) тремором проксимального отдела верхних конечно-

17

стей, который присутствует в состоянии покоя, при вытянутых руках и во время намерения (то есть интенционный тремор). Этиологию можно классифицировать как сосудистую, травматическую, неопластическую, инфекционную, нейроиммунологическую, нейровоспалительную или нейродегенеративную.

Лечение тремора Холмса особенно сложно, поскольку оно включает в себя тремор покоя, намерение и постуральный тремор. Фармакологическое лечение включает противоэпилептические средства (леветирацетам, топирамат), леводопу, агонисты дофамина, антихолинергические средства (тригексифенидил), бензодиазепины и инъекции ботулинического токсина. Хирургические варианты в рефрактерных случаях включают таламическую стереотаксическую абляцию, таламотомию гамма-ножом, глубокую стимуляцию мозга.

Дистонический тремор относится к тремору в части тела, которая поражена дистонией. Из-за ассоциации с дистонией дистонический тремор является примером комбинированного синдрома тремора. Распространенные примеры включают дистонический тремор головы и сегментарную дрожащую дистонию головы и верхних конечностей, которые возникают из-за цервикальной дистонии.

Дистонический тремор обычно обусловлен положением тела или конкретной задачей, но иногда возникает в состоянии покоя, в котором он имеет тенденцию быть отрывистым и нерегулярным. Использование облегчающего маневра (geste antagoniste, сенсорная уловка) может помочь отличить дистонический тремор от других синдромов тремора, таких как эссенциальный тремор. Например, при дистоническом треморе головы перемещение руки к лицу или голове в определенной плоскости может облегчить симптомы цервикальной дистонии, включая тремор головы. Обострение дистонического тремора при попытке сохранить определенные позы также может быть полезным при обследовании.

Невропатический тремор — это постуральный или кинетический тремор, иногда ассоциирующийся с крупноволокнистой периферической невропатией. Такая связь чаще всего наблюдается при наследственных невропатиях, во время фазы выздоровления в некоторых случаях синдрома Гийена — Барре и при хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии. Причиной тремора может быть мышечная слабость и потеря проприоцептивных сигналов или мышечного веретена. Частота и амплитуда нейропатического тремора могут сильно варьироваться, когда он связан с проприоцептивным дефицитом.

Ортостатический тремор — это постуральный тремор, ограниченный ногами и туловищем и возникающий исключительно в положении стоя.

18

Непроизвольные движения появляются в течение нескольких секунд, когда пациент стоит без поддержки, и прекращаются, когда пациент садится, опирается на стену или начинает ходить. Во многих случаях для облегчения тремора достаточно просто коснуться стены, а не прижимать к ней вес. Непроизвольные движения могут сопровождаться ощущением неустойчивости и падением на землю. Были описаны как высокочастотные, так и низкочастотные ортостатические толчки. В случаях высокочастотного тремора движения ног могут быть настолько малы по амплитуде, что изначально не поддаются клиническому выявлению.

Пациентам с ортостатическим тремором иногда могут быть полезны препараты, используемые при эссенциальном треморе, такие как клоназепам, примидон, пропранолол и габапентин, или противопаркинсонические дофаминергические препараты.

1.5. ЭССЕНЦИАЛЬНЫЙ ТРЕМОР

Эссенциальный тремор (ЭT) является наиболее распространенной неврологической причиной постурального тремора или других проявлениях тремора действия. Классически он проявляется двусторонним постуральным тремором рук частотой 6–12 Гц, влияющим на повседневную деятельность, такую как письмо, питье из стакана и обращение с посудой. ЭТ медленно прогрессирует и может поражать голову, голос и редко ноги — в дополнение к верхним конечностям. ЭТ часто протекает в семьях и (при наличии семейного анамнеза) может называться семейным тремором.

Термин «доброкачественный эссенциальный тремор» использовался в прошлом для отличия ЭТ от болезни Паркинсона (БП). Однако в настоящее время этот термин не рекомендуется использовать, так как симптомы ЭТ обычно прогрессируют и потенциально приводят к инвалидности, нередко вынуждая пациентов менять работу или досрочно выходить на пенсию.

1.5.1. Эпидемиология. Патогенез и генетика

ЭТ является наиболее распространенной причиной тремора действия с предполагаемой распространенностью во всем мире в 1 процент в целом и примерно в 5 процентах у взрослых старше 60 лет. Частота ЭТ увеличивается с возрастом, хотя проявления в детском и раннем взрослом возрасте имеют ме-

19

сто, особенно когда ЭТ носит семейный характер. Распространенность ЭТ схожа у мужчин и женщин.

Патогенез ЭТ в значительной степени необъясним, существует сильный генетический компонент. Семейный анамнез присутствует у 30–70 процентов пациентов с этим расстройством. Фенотипическая и генетическая гетерогенность позволяют предположить, что ЭТ может представлять собой синдром родственных расстройств, а не отдельное заболевание. Считается, что ЭТ является фактором риска развития болезни Паркинсона; кроме того, существует связь между ЭТ и дистоническими движениями. Невропатологическая основа ЭТ остается плохо определенной и противоречивой, но наиболее часто поражаются мозжечок и ствол головного мозга (голубое пятно).

1.5.2. Клинические особенности эссенциального тремора

Характеристики тремора. Это тремор действия, который классически поражает кисти; он обычно двусторонний и часто слегка асимметричный. Он также может поражать голову, голос и реже лицо или туловище. Тремор активируется при произвольном движении или когда руки удерживаются в фиксированном положении против силы тяжести. Тремор сразу проявляется в руках, когда их держат вытянутыми, и часто усиливается при целенаправленных движениях, таких как питье из стакана или прикосновение пальца к носу. Тремор отсутствует, когда пораженная часть тела полностью расслаблена и поддерживается против силы тяжести. Иногда тремор действия может распространяться на конечность или другую часть тела, когда она не полностью расслаблена, создавая видимость тремора покоя.

Частота тремора обычно от умеренной до высокой (6–12 Гц), хотя существует значительная вариабельность. Тип тремора при ЭТ может варьироваться от низкоамплитудного высокочастотного постурального тремора рук до тремора гораздо большей амплитуды, который активируется определенными позами и действиями. Тремор головы у пациентов с ЭТ может быть вертикальным (по типу «да-да») или горизонтальным (по типу «нет-нет») и, как правило, связан с тремором рук или голоса.

Согласно диагностическим критериям, изолированный тремор головы или голоса является исключением для ЭT. Изолированный тремор головы часто предполагает возможность цервикальной дистонии с дистоническим тремором головы, а изолированный тремор голоса обычно обусловлен спазматической

20