Гиперкинетические двигательные нарушения. В 2 частях. Ч. 1. Тремор, хорея, тиковые расстройства, миоклонус. Учебное пособие
.pdfЭпидемиология. Распространенность хореи неизвестна, поскольку отсутствуют исследования на уровне сообществ. Болезнь Гентингтона (БГ) является наиболее частой причиной наследственной хореи: мировой показатель ее распространенности примерно 3 случая на 100 000 населения.
Наиболее частой причиной приобретенной хореи у взрослых, вероятно, является дискинезия, вызванная леводопой.
2.2. КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Хорея обычно классифицируется как первичная (идиопатическая, наследственная) или вторичная (приобретенная).
Наследственные хореи имеют тенденцию развиваться незаметно (в течение более одного года) и, как правило, симметричны. Приобретенные хореи с большей вероятностью протекают остро или подостро и могут быть асимметричными или односторонними.
Типы наследования включают аутосомно-доминантный, аутосомнорецессивный и Х-сцепленный.
Хореи также можно разделить в зависимости от способа их возникновения (острые или скрыто протекающие) или их распространения (односторонние или двусторонние).
В любом случае при односторонней хорее следует искать очаговое поражение, хотя этиология часто связана с системным заболеванием.
Возраст начала также может быть использован для классификации хореи. У детей большинство случаев хореи приобретенные и развиваются остро или подостро, наиболее распространенной этиологией является хорея Сиденгама (ХС).
Клинические особенности. Хорея обычно поражает дистальные конечности и лицо, но может также нарушать дыхание и фонацию, что приводит к невнятной речи или непроизвольным вокализациям. Непрерывный поток движений может показаться полуцеленаправленным, и его трудно отличить от беспокойного или суетливого поведения. Кроме того, пациенты могут маскировать хорею, включая хореические движения в произвольные движения (паракинезия). Пациенты часто не осознают своих аномальных движений, которые отмечают члены семьи.
Хорея обычно присутствует в покое и может усиливаться при отвлекающих маневрах, но исчезает во сне. Пациенты с хореей часто демонстрируют двигательную неустойчивость, неспособность поддерживать постоянную дви-
41
гательную активность. Например, они высовывают язык или поддерживают постоянный захват кистью руки какого-либо предмета.
Хорея имеет одинаковую феноменологию независимо от ее этиологии. Поэтому клинический дифференциальный диагноз определяется возрастом начала заболевания, семейным анамнезом и историей приема лекарств, сопутствующими нехореическими симптомами, течением заболевания и вспомогательными тестами.
2.3. ХОРЕЯ СИДЕНГАМА
Хорея Сиденгама (ХС), или ревматическая хорея, малая хорея, — это двигательное расстройство, характеризующееся эмоциональной лабильностью, гипотонией и хореей (непроизвольные кратковременные, случайные и нерегулярные движения конечностей и лица).
ХС является одним из основных клинических проявлений острой ревматической лихорадки и наиболее распространенной формой приобретенной хореи в детском возрасте.
2.3.1. Патофизиология. Клинические проявления
Патогенез ХС до конца не ясен, хотя он явно связан со стрептококковой инфекцией группы А и с последующим развитием аутоиммунных процессов и образованием антител. Эти антитела, по-видимому, могут повреждать базальные ганглии и кортикальные структуры нервной системы, а также клапаны сердца при ревматическом кардите. Следует отметить, что кардит (либо клинически очевидный, либо обнаруженный при эхокардиографии) присутствует в большинстве случаев. ХС, как правило, встречается у пациентов в возрасте от 5 до 13 лет. Девочки поражаются чаще, чем мальчики, в соотношении 2:1. Хорея реже встречается у взрослых. ХС, по-видимому, имеет семейную предрасположенность: ревматическая лихорадка в семейном анамнезе встречается до 30 процентов семей с хореей в анамнезе.
Клинические проявления. В отличие от кардита и артрита, которые обычно проявляются в течение 21 дня, начало хореи наступает через один — восемь месяцев после перенесенной инфекции. Средняя латентность от фарингита до начала хореи обычно составляет восемь недель. Начало ХС обычно незаметно, но может быть внезапным. ХС может протекать без явных клинических проявлений артрита или кардита. Легкие случаи ХС без других проявле-
42
ний острой ревматической лихорадки могут быть ошибочно приписаны поведенческим или эмоциональным расстройствам, синдрому Туретта или неуклюжести.
Двигательные симптомы. Основным признаком ХС является хорея, которая характеризуется быстрыми, беспорядочно возникающими, непрерывными, фрагментарными движениями конечностей и беспокойством туловища. Хорея обычно ухудшается в течение нескольких часов или дней. Симптомы продолжаются во время бодрствования, усиливаются при попытке предпринять ка- кие-либо действия и улучшаются со сном. Хорея обычно генерализованная, но может быть более выражена с одной стороны; у 20–30% наблюдается гемихорея (т. е. односторонняя хорея). Пациенты воспринимают эти движения как непроизвольные, а не как компульсивные или вызванные побуждением. Часто наблюдаются другие двигательные симптомы, в частности баллизм, гримасничанье, а также беспокойные движения языка. Эти симптомы связаны с двига-
тельной неустойчивостью, характеризующейся, например, «хваткой дояр-
ки» (при которой происходит усиление и ослабление хватки кисти руки, что создает впечатление, что доят корову), нарушением контроля крупной и мелкой моторики, мышечной слабостью и гипотонией.
Психиатрические симптомы. ХС часто ассоциируется с различными психиатрическими симптомами, такими как раздражительность, эмоциональная лабильность, вспышки неадекватного поведения, обсессивно-компульсивное поведение и отвлекаемость. Эмоциональные изменения (например, легкий плач или неуместный смех) и обсессивно-компульсивные симптомы являются общими и могут предшествовать развитию хореи, сопровождаться им или следовать за ним. Психиатрические симптомы обычно возникают в течение первых двух месяцев ревматической лихорадки. Они имеют тенденцию усиливаться и ослабевать вместе с двигательными симптомами. В редких случаях эти симптомы могут быть серьезными, приводя к преходящему психозу или бреду.
2.3.2. Результаты неврологического обследования
Ребенок может неохотно говорить и обычно выглядит беспокойным или суетливым, когда сидит на смотровом столе без поддержки. Речь может быть дизартричной. Снижение беглости речи — распространенное явление, способное коррелировать с выраженностью двигательных признаков. Функция черепных нервов и сенсорное обследование в норме.
43
Обследование моторики должно включать четыре маневра, при этом ребенок пытается сесть прямо, не опираясь на смотровой стол. Каждый из этих результатов, как правило, становится более выраженным, если экзаменатор одновременно дает ребенку отдельное двигательное задание (например, просит ребенка говорить во время первых трех маневров).
Знак «ложкообразование». Ребенок сидит, при этом руки вытянуты полностью вперед от плеч, кисти пронированы, пальцы широко расставлены. Типичным признаком, указывающим на ХС, является симметричное сгибание запястий и разгибание пальцев (поэтому рука и кисть выглядят как ложка). Эта находка чаще всего симметрична, но может быть более заметна на одной стороне. Также может отмечаться хорея не только проксимальных, но и дистальных конечностей.
Знак «пронатора». Ребенок сидит, руки полностью вытянуты вверх, ладони обращены друг к другу. Типичным признаком ХС является пронация одной или обеих рук и сгибание в локтях.
Знак «доярки» (или «хватка доярки»). Ребенка просят обеими руками сжать указательный и средний пальцы врача. Происходит ритмичное и чередующееся сжатие пальцев экзаменатора с последующим частичным ослаблением хвата (что внешне напоминает картину типа «доения коровы»).
Знак «дергающегося языка». Ребенка просят высунуть язык с открытым ртом. Как и в случае с хватом, двигательную команду невозможно поддерживать постоянно. Язык постоянно высовывается, что приводит к появлению змеевидных движений. Дети могут спонтанно использовать зубы, чтобы схватить язык, пытаясь удержать его высунутым.
Рефлексы надколенника чаще не затронуты, или может быть «застывающий» коленный рефлекс (феномен Гордона) из-за сочетания гипотонии и длительного сокращения / замедленного расслабления после срабатывания рефлекса надколенника.
Походка может быть шаткой из-за хореических нарушений в передвижении. Это отличается от атаксии походки, но может сбивать с толку, так как в обоих случаях походка может казаться широкой.
Диагноз. ХС — это клинический диагноз, основанный на характерных признаках (например, хорея с эмоциональной лабильностью или без нее и гипотония) при отсутствии других идентифицируемых причин. Наличие кардита и/или признаков недавней стрептококковой инфекции подтверждает данные, но не является необходимым условием для установления диагноза.
44
Прогноз. Большинство пациентов с ХС полностью выздоравливают без лечения, при этом симптомы длятся от нескольких недель до одного года и более. ХС рецидивирует у 15–30 процентов пациентов обычно в течение нескольких лет после начального эпизода. Риск снижается, но не устраняется хроническим лечением профилактическими антибиотиками.
2.4. БОЛЕЗНЬ ГЕНТИНГТОНА
Болезнь Гентингтона (БГ) — наследственное прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся хореиформными движениями, психическими проблемами и деменцией.
БГ — это аутосомно-доминантное заболевание, вызванное экспансией тринуклеотида цитозин-аденин-гуанин в гене гентингтона на хромосоме 4p, который кодирует белок хантингтин, что приводит к расширению полиглутаминового тракта. Патофизиология БГ до конца не изучена, хотя считается, что она связана с токсичностью мутантного белка гентингтона. Белок гентингтона присутствует во многих тканях организма. Однако патология в основном затрагивает центральную нервную систему, при этом наиболее выражена атрофия хвостатого ядра и скорлупы (неостриатума).
Поскольку лекарства от БГ не существует, лечение является симптоматическим и поддерживающим.
Эпидемиология. Распространенность БГ во всем мире составила 2,7 случая на 100 000 человек. В Европе, Северной Америке и Австралии распространенность БГ составила 5,7 случая на 100 000 человек, в Азии — 0,4 случая на 100 000 человек. Заболеваемость БГ во всем мире составила 0,38 случая на 100 000 человек в год.
Возраст начала заболевания варьируется от детского до старческого, но наиболее часто встречается в среднем возрасте. Диагноз в возрасте до 20 лет считается ювенильной БГ, или вестфальским вариантом БГ, и составляет менее 10 процентов случаев.
Клинические особенности. Клинически БГ характеризуется хореей, психическими заболеваниями и деменцией. Симптомы незаметно начинаются с двигательных нарушений и/или с психиатрических и когнитивных особенностей. Двигательные проявления становятся все более распространенными с возрастом. Течение характеризуется медленным, но неуклонным ухудшением когнитивных и двигательных функций.
45
Двигательные симптомы и признаки. Хорея является ключевым при-
знаком БГ и определяющим симптомом на момент постановки диагноза. Хорея характеризуется краткими, резкими, непроизвольными, нестереотипными движениями лица, туловища и конечностей. Вначале патологические движения незначительны и могут быть ошибочно истолкованы как беспокойство. Гипотония с гиперрефлексией является признаком раннего заболевания. Дистония (длительные и устойчивые ненормальные позы) может проявляться в руках при таком виде деятельности, как ходьба. Также наблюдается легкая брадикинезия.
Постепенно хорея становится более яркой и распространенной, мешая движениям. На более поздних стадиях хорея также поражает диафрагму, глотку и гортань, вызывая дизартрию, дисфагию и непроизвольные вокализации.
Отсутствие двигательной активности (неспособность выполнять определенные простые произвольные действия) — другое распространенное проявление БГ. Например, пациенты могут испытывать трудности с постоянным высовыванием языка.
По мере прогрессирования заболевания двигательная функция медленно ухудшается и хорея в конечном итоге может смениться паркинсоническим аки- нетико-ригидным состоянием на поздних стадиях. Ходьба становится небезопасной, когда хорея и паркинсонизм препятствуют адекватной компенсации.
Аномальные движения глаз могут быть характерным признаком при БГ, особенно у молодых взрослых пациентов. У пациентов с ранней стадией БГ наблюдается задержка в инициации волевых саккад (быстрых сопряженных движений глаз между точками фиксации), скорость которых снижается.
Психиатрические симптомы. У пациентов с БГ такие симптомы могут проявляться раздражительностью, депрессией и/или нарушением социальных отношений за несколько лет до возникновения хореи. Депрессия, паранойя, бред и галлюцинации могут развиться на любом этапе заболевания.
Когнитивные нарушения и деменция. Доминирующей когнитивной особенностью БГ является исполнительная дисфункция со сниженной способностью принимать решения, работать в режиме многозадачности и переключаться с одного набора когнитивных целей на другой. Пациенты, как правило, не имеют представления о своем когнитивном дефиците и могут не знать о своих перцептивных, моторных и психиатрических проблемах, связанных с БГ.
Потеря веса и кахексия. Потеря веса и кахексия являются общими признаками БГ, несмотря на усилия по поддержанию надлежащего питания. Патофизиология потери веса недостаточно изучена. Возможные факторы включают
46
расход энергии из-за гиперкинетических движений и измененного клеточного метаболизма в мышечной или жировой ткани.
Атипичные признаки. Редко у взрослых наблюдаются случаи атаксии конечностей и походка мозжечкового типа, миоклонус, судороги или генерализованная дистония. Эти проявления, как правило, возникают у пациентов с более молодым возрастом начала заболевания (то есть в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте). У пожилых взрослых пациентов иногда могут проявляться признаки паркинсонизма без тремора.
Ювенильная болезнь Гентингтона. Когда ГБ проявляется в возрасте до 20 лет, клинические проявления могут включать миоклонус, судороги, поведенческие проблемы и паркинсонизм. По сравнению со взрослыми у детей с БГ на момент начала заболевания чаще наблюдаются выраженные психиатрические и/или когнитивные особенности. Хорея заметно отсутствует.
Доброкачественная наследственная хорея — это непрогрессирующее заболевание, начинающееся в младенчестве или раннем детстве. Могут наблюдаться гипотония и легкая задержка в развитии. Симптомы обычно улучшаются с возрастом, и это состояние не связано с деменцией.
Нейродегенерация, связанная с пантотенаткиназой, представляет со-
бой форму нейродегенерации с накоплением железа в мозге, которая обычно проявляется дистонией и отложением железа в базальных ганглиях у детей. Это аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое мутациями в гене, кодирующем пантотенаткиназу 2.
Диагноз. Диагноз БГ основывается на наличии типичных клинических признаков, семейном анамнезе заболевания и подтверждающем генетическом тестировании на вызывающую заболевание повторную экспансию тринуклеотида (цитозин-аденин-гуанина, CAG) в гене гентингтона. Однако у 8 процентов пациентов с генетически подтвержденной ГД нет явного семейного анамнеза. Примерно у 1 процента пациентов с типичным фенотипом БГ тест отрицательный на экспансию гена гентингтона.
Глазодвигательные нарушения. Такие нарушения, как увеличение латентности и замедление скорости саккадических движений глазных яблок, являются ранним признаком БГ. Считается, что отклонения в показателях движения глаз являются чувствительным биомаркером на преддиагностических и ранних стадиях БГ, чем используемая в настоящее время неврологическая двигательная оценка.
47
Для исследования двигательной последовательности, зависящей от целостности лобных долей, используют тест Лурии, разработанный российским нейропсихологом Александром Лурией (1902–1977).
Трехэтапный тест Лурии. Пациента просят сжать кулак, затем положить на поверхность стола ладони медиальной стороной вниз, а затем ладонью. Это повторяется как можно больше раз в течение 10 секунд (нормальным показателем считается выполнение последовательности не менее четырех раз без подсказок). Пациенты с БГ испытывают трудности с выполнением этих двигательных последовательностей движений.
2.5. КЛАССИФИКАЦИЯ ХОРЕИ ПО МКБ-10 И МКБ-11
Классификация хореи по МКБ-10
G25.4 Хорея, вызванная лекарственным средством
При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (глава ХХ).
Приблизительные синонимы: хорея, вызванная антагонистом дофаминовых рецепторов; хорея, вызванная оральными контрацептивами; хорея вследствие тардивной дискинезии; медикаментозная хорея; токсическая хорея.
Клиническая информация. Медикаментозная хорея — это состояние, характеризующееся непроизвольными, нерегулярными и непредсказуемыми движениями тела. Это тип двигательного расстройства, которое может быть вызвано определенными лекарствами. Хотя медикаментозная хорея встречается относительно редко, важно знать о ее причинах и симптомах. Основные группы лекарственных препаратов, вызывающих медикаментозную хорею: 1) антипсихотические препараты, такие как галоперидол и рисперидон; 2) некоторые противоэпилептические препараты, включая фенитоин и карбамазепин; 3) препараты против тошноты и рвоты (метоклопрамид); 4) другие различные лекарства, такие как некоторые антидепрессанты, стимуляторы и препараты против ВИЧ. Важно уточнить, какие лекарственные препараты принимает пациент.
При медикаментозной хорее у пациентов возможны следующие симптомы: 1) непроизвольные, отрывистые и неконтролируемые движения, обычно затрагивающие руки, ноги и лицо; 2) чувство беспокойства и неспособность сидеть или стоять неподвижно (хорея может влиять на координацию);
3)усложнение выполнения простых задач, таких как письмо или прием пищи;
4)расстройство дикции из-за нерегулярных движений мышц, участвующих в
48
речи; 5) эмоциональная нестабильность, раздражительность или изменение в поведении (в редких случаях).
Важно отметить, что медикаментозная хорея является обратимым состоянием, а это означает, что после прекращения приема вызывающих ее лекарств симптомы со временем обычно проходят.
G25.5 Другие виды хореи Исключено:
•ревматическая хорея (I02.-);
•хорея БДУ с вовлечением сердца (I02.0);
•хорея Гентингтона (G10);
•хорея Сиденгама (I02.-).
Приблизительные синонимы: доброкачественная наследственная хорея; хорея-нейроакантоцитоз; постинфекционная хорея; пароксизмальные дискинезии; хореи любой причины, начинающиеся во время беременности.
Хорея, представленная в других разделах МКБ-10:
G10 Хорея Гентингтона;
I02. Хорея Сиденгама (ревматическая хорея):
•I02.0 Ревматическая хорея с поражением сердца;
•I02.9 Ревматическая хорея без поражения сердца.
Классификация хореи по МКБ-11
8A01 Хореиформные расстройства
Описание. Хорея состоит из нерегулярных, неповторяющихся, коротких, отрывистых, плавных движений, которые беспорядочно перемещаются из одной части тела в другую.
Коды в этом разделе (8A01–8A01.Z):
•8A01.0 Доброкачественная наследственная хорея;
•8A01.1 Вторичная хорея;
•8A01.2 Гемихорея или гемибаллизм;
•8A01.Y Другие уточненные хореиформные расстройства;
•8A01.Z Хореоформные расстройства, неуточненные.
8A01.0 Доброкачественная наследственная хорея
Описание. Доброкачественную наследственную хорею следует рассмат-
ривать у людей с относительно стабильной, непрогрессирующей хореей, у которых имеется детское начало и аутосомно-доминантный семейный анамнез.
49
Доброкачественная наследственная хорея может быть связана с низким ростом и задержкой развития. Более крупные делеции причинного гена TITF-1 могут вызывать мультисистемное заболевание с врожденным гипотиреозом, гипотонией и проблемами с легкими.
Синоним: доброкачественная семейная хорея.
8A01.1 Вторичная хорея
Описание. Хорея состоит из нерегулярных, неповторяющихся, коротких, отрывистых, плавных движений, которые беспорядочно перемещаются из одной части тела в другую. Хорея может наблюдаться при различных метаболических, иммунологических и других нарушениях и называется вторичной хореей.
Исключение. Доброкачественная наследственная хорея (8A01.0).
Коды в этом разделе (8A01.1–8A01.1Z):
•8A01.10 Болезнь Гентингтона;
•8A01.11 Хорея, вызванная заболеваниями, подобными болезни Гентингтона;
•8A01.12 Хорея, вызванная денторубральной паллидолуисовой атро-
фией;
•8A01.13 Хорея, вызванная болезнью Вильсона;
•8A01.14 Хорея, вызванная инфекционными или параинфекционными причинами;
•8A01.15 Хорея, вызванная системной красной волчанкой;
•8A01.16 Медикаментозная хорея;
•8A01.1Y Другая конкретизированная вторичная хорея;
•8A01.1Z Вторичная хорея, неуточненная.
8A01.10 Болезнь Гентингтона
Описание. Болезнь Гентингтона (БГ) — редкое нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы. БГ — аутосомно-доминантное заболевание, вызванное мутацией, приводящей к увеличению числа тройных повторов цитозина-аденина-гуанина на хромосоме 4. Проявления включают хорею, деменцию и изменения личности. При варианте Вестфаля выражены дистония и паркинсонизм. Нейровизуализация выявляет атрофию хвостатого ядра. Доступен генетический тест, который может облегчить предсимптомное обнаружение.
50