Гиперкинетические двигательные нарушения. В 2 частях. Ч. 1. Тремор, хорея, тиковые расстройства, миоклонус. Учебное пособие

дисфонией. Тремор нижних конечностей крайне необычен при ЭТ и часто свидетельствует о болезни Паркинсона (БП).

Усугубляющие и облегчающие факторы. У пациентов с ЭТ может раз-

виться усиленный физиологический тремор из-за тревоги, возбуждения или другой адренергической стимуляции, способный усугубить основной тремор. В отличие от физиологического тремора, ЭТ, как правило, не усугубляется кофеином. ЭТ обычно снимается небольшим количеством алкоголя.

«Мягкие» неврологические признаки при эссенциальном треморе. По определению тремор должен быть единственным неврологическим проявлением ЭТ. Однако в некоторых случаях могут присутствовать трудности с тандемной походкой, умеренные когнитивные нарушения и небольшое перетекание тремора в позу покоя. Предлагаемая, хотя и противоречивая, терминология, используемая для описания ЭТ с такими мягкими неврологическими признаками, нередко называется «эссенциальный тремор плюс».

Естественная история. ЭТ имеет тенденцию к постепенному ухудшению с течением времени. Симптомы ЭТ нередко присутствуют годами или десятилетиями, прежде чем пациенты обращаются за медицинской помощью. Течение, как правило, медленно прогрессирующее, но может усугубляться беспокойством, медицинскими стрессорами или новыми лекарствами. Иногда может наблюдаться постепенное ухудшение тремора из-за другого медицинского заболевания. Также может произойти распространение на ранее не затронутые части тела. Потеря трудоспособности из-за тремора часто бывает значительной, поскольку он нередко влияет на письмо, подписание документов, пользование инструментами или столовыми приборами, удержание напитков.

1.5.3. Дифференциальный диагноз

Основными соображениями при дифференциальной диагностике ЭТ являются усиленный физиологический тремор, паркинсонический тремор и дистонический тремор. Усиленный физиологический тремор служит частой причиной тремора действия и может имитировать легкий ЭТ. У здоровых людей наблюдается симметричный, очень низкоамплитудный, высокочастотный (8–12 Гц) тремор физиологического действия в верхних конечностях. Физиологический тремор, как правило, незаметен при обычных обстоятельствах, хотя некоторые люди имеют естественную склонность демонстрировать умеренную, не вызывающую беспокойства физиологическую дрожь. Многие факторы спо-

21

собны усиливать физиологический тремор до момента его обнаружения, чаще всего за счет усиления симпатической активности.

Распространенными факторами, которые приводят к усилению физиологического тремора, являются стресс, тревога, возбуждение, мышечная усталость, лихорадка, гипогликемия, алкогольная или наркотическая абстиненция, а также различные лекарственные препараты и субстанции, например противосудорожные препараты (карбамазепин, ламотриджин, фенитоин, вальпроевая кислота); гормон щитовидной железы (левотироксин); глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон); антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина); токсины (мышьяк, цианид, свинец, марганец, ртуть, нафталин). Исчезновение усиленного физиологического тремора с удалением провоцирующего фактора отличает его от ЭТ. Продолжительность тремора также полезна, поскольку пациенты обычно сообщают о гораздо более короткой продолжительности усиленного физиологического тремора, чем при ЭТ.

Болезнь Паркинсона. Различение паркинсонического тремора и ЭТ — наиболее распространенная проблема, с которой сталкиваются клиницисты. В своей классической форме тремор, обусловленный болезнью Паркинсона (БП), является тремором покоя и при начале обычно начинается односторонне, что отличает его от ЭТ. Отсутствие тремора в покое, как правило, свидетельствует о том, что тремор вызван ЭТ, а не БП, особенно в сочетании с нормальным неврологическим обследованием (т. е. с отсутствием брадикинезии, ригидности, микрографии, нарушением походки, гипосмии).

Дистонический тремор головы. Когда тремор головы возникает относительно изолированно, а именно без активного тремора в верхних конечностях или признаков мозжечковой дисфункции, следует рассмотреть возможность дистонического тремора головы из-за цервикальной дистонии.

Цервикальная дистония является наиболее распространенной изолированной фокальной дистонией и обычно приводит к повороту головы (кривошея), наклону (латероколлис), сгибанию или разгибанию. Тремор головы нередко встречается при цервикальной дистонии, при которой он может быть вызван либо совпадением ЭТ и цервикальной дистонии, либо проявлением дистонического мышечного спазма. Цервикальная дистония также может проявляться преимущественно в виде изолированного тремора головы с минимальной болью, скованностью или отклонением головы.

Тремор головы, обусловленный цервикальной дистонией, имеет тенденцию быть более нерегулярным и дерганым, чем тремор головы, связанный с ET,

22

и усиливается при различных изменениях положения головы, чаще всего при повороте головы в сторону от кривошеи. Тремор головы, связанный с ET, обычно проходит, когда голова опирается на подушку, в то время как при цервикальной дистонии тремор головы часто сохраняется в положении лежа. Чтобы отличить тремор головы при ЭТ от дистонического тремора головы, пациентов следует обследовать в положении лежа с полностью поддерживаемой и расслабленной головой. ЭТ головы, как правило, проходит в положении лежа, тогда как дистонический тремор головы обычно сохраняется.

Письменный тремор (зависит от задачи). Этот тремор не проявляется при других задачах, требующих координации, а только во время письма; считается вариантом очаговой дистонии рук (писательской судороги). Писчий спазм (ПС) — это фокальная форма дистонии специфического вида действия (task specific focal dystonia), поражающая кисть / руку во время акта письма. Синонимы: фокальная дистония рук; дистония письма, зависящая от конкретной задачи; дистония письма.

ПС обычно наступает в возрасте от 30 до 50 лет и нередко начинается с ощущения напряжения в пальцах и предплечьях, которое мешает беглости письма. Это происходит очень незаметно. Первым признаком часто является только болезненное ощущение в большом или указательном пальце пишущей руки, сопровождающееся некоторой скованностью, однако эти неестественные ощущения проходят в часы отдыха и сна. Вначале трудности с письмом часто возникают периодически, но обычно прогрессируют, так что судороги наблюдаются уже вскоре после начала письма. При этом ручка удерживается с ненормальной силой в результате дистонического сокращения мышц кисти и/или предплечья. Обычно это связано с чрезмерным сгибанием большого пальца, а также с пронацией кисти и локтевым отклонением запястья. Пострадавшие люди могут также испытывать отрывание большого или указательного пальца от ручки или изолированное разгибание пальцев. До 50 % пациентов также испытывают тремор верхних конечностей либо при письме, либо при постуральном треморе. Напряжение и боль, особенно в пораженных мышцах предплечья, часто возникают при письме. Многие пациенты, чей почерк становится неразборчивым, учатся писать недоминирующей рукой, однако в 10 % случаев писчий спазм может развиться и в этой руке. Но вместе с тем писчий спазм не мешает есть, застегивать одежду, манипулировать мелкими предметами или совершать другие движения, требующие такой же ловкости. Спонтанная ремиссия встречается редко.

23

Спазматическая дисфония. Тремор голоса может быть проявлением ЭТ, но редко возникает изолированно. Когда это происходит, важно не принять его за спазматическую дисфонию, фокальную дистонию. Эссенциальный тремор голоса лучше всего определить, попросив пациента держать устойчивую ноту, такую как «а-а-а-а-а» или «и-и-и-и-и». При ЭТ голос звучит ненапряженно и дрожит; при спазматической дисфонии голосовой тремор сопровождается охриплостью, надрывом, придушенностью или срывами голоса.

Дистония гортани — это редкая, специфическая для конкретной задачи речевая дистония, характеризующаяся чаще всего непроизвольным закрытием голосовых связок (приводящая или аддукторная спазматическая дисфония), вызывающая напряженный, сдавленный голос с резким началом и окончанием, что приводит к коротким перерывам в фонации; при этом голос снижается по громкости и звучит монотонно. Нередко наблюдается тремор голоса наряду с замедлением темпа речи и снижением ее плавности. Разборчивость речи, как правило, ухудшается, но она может улучшиться при пении, шепоте, крике или изменении высоты тона.

Другая, менее распространенная форма включает отводящую спазматическую дисфонию, вызванную спазмами задней перстневидной мышцы, что приводит к отведению голосовых складок. В результате голос становится хриплым, напряженным с резким прерыванием, что приводит к низкой громкости шепчущей речи. Помимо того, может отмечаться дрожание голоса, стридор (свистящее и шумное дыхание), дискоординаторное дыхание, приступообразный кашель, икота и чихание.

Дистония гортани обычно проявляется на пятом десятилетии с небольшим преобладанием женщин. Симптомы развиваются постепенно, в течение нескольких месяцев или лет, могут усугубляться стрессом и исчезать во время выполнения неязыковых задач, таких как смех, пение и вздохи.

Таким образом, спазматическая дисфония относится к очаговой форме дистонии, которая приводит к речевым нарушениям и может в значительной степени влиять на качество жизни. Текущее лечение состоит в основном из инъекции ботулотоксина.

Мозжечковый тремор: характеризуется постуральным, интенционным или тремором действия. Относительно низкая частота (3–4 Гц). Сочетается с атаксией и дисметрией.

24

1.5.4. Клиническая оценка эссенциального тремора

Следует отметить, что ЭТ — это прежде всего клинический диагноз и целью оценки является выявление характерных признаков ЭТ и распознавание любых нетипичных признаков, которые могут указывать на альтернативную причину тремора.

Анамнез должен включать информацию о возрасте начала тремора, степени прогрессирования с течением времени, пораженных частях тела, видах деятельности, на которые тремор оказывает наибольшее влияние, об ослабляющих факторах, таких как алкоголь, и семейном анамнезе ЭТ у бабушек и дедушек, родителей или братьев и сестер. Кроме того, важно выявить и задокументировать подробную информацию о смущении, уровне социальной неполноценности и конкретных способах, которыми тремор влияет на функции пациента.

Необходимо учитывать усугубляющие факторы, такие как физические нагрузки, усталость или стресс. Интересно, что кофеин обычно не усугубляет ЭТ, хотя он усиливает физиологический тремор. Следует ознакомиться с полным списком лекарств, чтобы исключить возможность того, что лекарство усиливает физиологический тремор.

Подробное неврологическое обследование направлено на выявление специфических особенностей тремора, включая его частоту (оцениваемую визуальным осмотром), амплитуду, распределение по телу и условия активации (т. е. появляется ли тремор в состоянии покоя, при антигравитационной позе или произвольной целенаправленной активности), а также на выявление других неврологических симптомов, если они присутствуют, в частности признаков паркинсонизма (например, ригидности, брадикинезии, нестабильности осанки).

У пациентов с относительно изолированным тремором головы голову следует обследовать в положении лежа на спине с полной поддержкой.

Для исключения распространенных излечимых причин усиления физиологического тремора следует проводить обычные лабораторные тесты, включая анализ электролитов (особенно кальция сыворотки крови) и функции щитовидной железы. Диагностические исследования для исключения болезни Вильсона следует рассмотреть у всех лиц моложе 40 лет, у которых наблюдается необъяснимый тремор или другие непроизвольные движения.

Показания для проведения томографии головного мозга. Структурная томография головного мозга (магнитно-резонансная томография, МРТ) или компьютерная томография (КТ) не требуется пациентам с типичными клиническими признаками ЭТ. Нейровизуализацию следует проводить при наличии ре-

25

зультатов очагового неврологического обследования или внезапного появления симптомов, которые предполагают возможную структурную причину тремора, такую как инсульт, демиелинизирующее заболевание или массовое поражение.

Визуализация переносчиков дофамина в полосатом теле с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с иофлупаном I-123 (ОФЭКТ; DaTscan) обычно не показана пациентам с типичными признаками ЭТ, но может быть полезна отдельным пациентам, в частности пациенты с легким паркинсонизмом, у которых диагноз ЭТ в сравнении с БП остается неясным после клинических обследований.

Клинические критерии. Диагностические критерии, разработанные целевой группой Международного общества Паркинсона и двигательных расстройств, определяют ЭТ по четырем признакам, таким как:

1)изолированный тремор, состоящий из двустороннего симметричного

ипостурального и кинетического тремора верхних конечностей, охватывающий предплечья и кисти, без других двигательных нарушений;

2)продолжительность тремора не менее трех лет, причем он является постоянным и видимым;

3)тремор в других местах (например, в голове, голосе или нижних конечностях) или его отсутствие;

4)отсутствие других неврологических признаков, таких как дистония, атаксия или паркинсонизм.

1.5.5. Лечение

Пациенты с меньшими нарушениями могут вообще отказаться от лечения. Варианты лечения для пациентов со значительными функциональными нарушениями включают немедикаментозную, медикаментозную или интервенционную терапию.

Немедицинская терапия. У некоторых пациентов тремор можно уменьшить, утяжелив конечность, обычно с помощью утяжелителей на запястьях. У небольшой части пациентов это может достаточно ослабить тремор, чтобы обеспечить некоторое облегчение или улучшить функционирование. Поскольку тревога и стресс, как правило, ухудшают тремор, у некоторых пациентов могут быть эффективны немедицинские методы релаксации и биологическая обратная связь. Лекарства, которые, как известно, усиливают тремор, следует по возможности исключить или свести к минимуму. Людям с тремором также может быть полезно избегать употребления пищевых стимуляторов, таких как кофеин.

26

Существует несколько коммерчески доступных технологий, помогающих стабилизировать использование посуды, например утяжеленная посуда или технология активной отмены тремора для подавления тремора, что может быть полезно для некоторых пациентов.

Медицинская терапия. Терапевтический подход к эссенциальному тремору во многих случаях основан на методе проб и ошибок, поэтому пациентам следует назначать несколько препаратов, если первый выбор неэффективен или связан с изнурительными побочными эффектами.

Медикаментозную терапию можно разделить на терапию первой, второй и третьей линии.

Терапия первой линии либо одобрена FDA, либо подтверждена двойными слепыми плацебо-контролируемыми исследованиями, которые соответствуют критериям класса доказательности I.

К этому классу препаратов относятся пропранолол и примидон.

Если и примидон, и пропранолол сами по себе неэффективны, у отдельных пациентов облегчение могут принести их комбинации.

Терапия второй линии поддерживается двойными слепыми плацебоконтролируемыми исследованиями, которые не отвечают другим требованиям для исследований доказательного класса I. Сюда входят габапентин, прегабалин, топирамат, бензодиазепины (клоназепам, алпразолам), бета-блокаторы (атенолол и метопролол) и зонисамид.

Терапия третьей линии основана на открытых исследованиях или сериях случаев. К препаратам этого класса относятся нимодипин и клозапин.

Интервенционная терапия. Для пациентов, у которых фармакологическое лечение вышеуказанными препаратами неэффективно или которые не могут переносить побочные эффекты, хирургические варианты включают глубокую стимуляцию мозга (DBS), фокусированный ультразвук или радиохирургическую таламотомию гамма-ножом для лечения стойкого инвалидизирующего тремора конечностей и инъекции ботулотоксина для лечения стойкого инвалидизирующего тремора головы или голосовых связок.

Инъекции ботулинического нейротоксина (BoNT). Некоторым пациен-

там с сильным тремором головы или рук могут быть полезны инъекции ботулотоксина. BoNT следует рассматривать как вариант лечения эссенциального тремора рук у тех пациентов, у которых лечение пероральными препаратами оказалось неэффективным. Недавний обзор, основанный на фактических данных, показал недостаточность доказательств для заключения об использовании BoNT в лечении тремора головы и голоса.

27

Глубокая стимуляция мозга. Это наиболее распространенный хирургический метод лечения ЭТ. В большинстве серий сообщается об уменьшении тремора рук на 70–90 %. При глубокой стимуляции мозга электрическая стимуляция осуществляется через электрод, имплантированный глубоко в вентральное промежуточное ядро (VIM) таламуса. Обычно это делается путем имплантации четырех электродов в ВИМ стереотаксическими методами. Компьютеризированное программирование генератора импульсов чаще всего выполняется с помощью портативного устройства после выписки пациента из больницы для оптимизации монтажа электродов, напряжения, частоты и ширины импульса.

Глубокая стимуляция мозга, в зависимости от симптомов пациента, может проводиться односторонне или двусторонне.

При двусторонних процедурах существует повышенный риск возникновения проблем с речью и равновесием. Если тремор значительно затрагивает обе руки и поражается доминирующая рука, можно рассмотреть двусторонние процедуры.

Таламотомия. Стереотаксические хирургические методы могут привести к повреждению вентрального промежуточного ядра (VIM) таламуса.

Сфокусированный ультразвук. Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая таламотомия под контролем магнитно-резонансной томографии, одобренная FDA в 2016 г., — инновационный метод лечения эссенциального тремора. Хотя он является транскраниальным и не требует разреза, проникновения в череп или имплантации устройства, это инвазивная терапия, которая приводит к необратимому поражению таламуса.

Радиохирургическая таламотомия гамма-ножом. Таламотомия гамма-

ножом фокусирует высокоэнергетические гамма-лучи на вентральном промежуточном звене, что приводит к гибели нейронов. Это недоказанный метод лечения, который обычно не применяется из-за опасений по поводу потенциальных побочных эффектов радиации, включая теоретический долгосрочный риск образования вторичной опухоли.

1.6. ПСИХОГЕННЫЙ (ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ) ТРЕМОР

Психогенный тремор (ПТ) — наиболее распространенный вид среди всех психогенных двигательных расстройств (ПДР): на него приходится примерно 50 % случаев. Он может иметь любую локализацию и наблюдаться либо изолированно, либо в сочетании с другими типами психогенных гиперкинезов. ПТ имеет свои характерные признаки, которые позволяют отличить его от дру-

28

гих видов тремора. Но вместе с тем нет «золотого стандарта», определяющего ПТ. Поэтому диагноз основывается на комплексной оценке анамнестических данных и результатов объективного осмотра.

ПТ часто имеет внезапное начало с быстрым прогрессированием до максимальной степени тяжести. Тремор может быть периодическим со спонтанной ремиссией, но потом вновь повторяться или видоизменяться. Так, например, тремор, остро возникший в одной конечности, может через некоторое время спонтанно исчезнуть, а затем вновь повториться, но уже в другой части тела. Нередко пациентам с ПТ ставится неверный неврологический диагноз. До правильной постановки в среднем проходит 2–3 года от начала болезни.

Выделяют следующие характерные особенности психогенного тремора:

1)одновременно обнаруживаются признаки тремора покоя, постурального тремора и тремора действия;

2)выявляется несоответствие между выраженностью тремора и сохранностью функций конечности (например, письма);

3)характерно внезапное эмоциогенное начало, непрогрессирующее течение, спонтанные ремиссии, неподатливость специфической лекарственной терапии при положительном эффекте психотерапии и плацебо;

4)тремор наблюдается, как правило, в контексте других функциональных неврологических симптомов, что существенно облегчает диагностику.

С. Фан и Д. Т. Уильямс (S. Fahn, D. T. Williams) в 1988 г. выделили следующие критерии для установления ПТ: внезапное начало, противоречивость в проявлениях, усиленный акцент внимания на болезненных проявлениях, уменьшение или исчезновение этих проявлений при отвлечении внимания, ложную слабость или чувствительные неанатомические нарушения, боль, истощение, избыточную пугливость, вздрагивание от неожиданного действия, неестественные, причудливые движения, соматизации. Первоначально авторы предложили эти критерии для диагностики психогенных дистоний.

Однако в последующем эти диагностические критерии были перенесены

ина другие психогенные двигательные расстройства (ПДР), которые были систематизированы следующим образом:

А. Документированное ПДР. Устойчивое улучшение после психотерапии, суггестии или плацебо; отсутствие или уменьшение проявлений двигательного расстройства, когда отсутствуют зрители (хотя это может присутствовать при симуляции или искусственно демонстрируемом расстройстве). Это самая строгая категория.

29

В. Клинически установленное ПДР. Несоответствие движений

склассическими проявлениями известных двигательных расстройств органического генеза, изменчивость движений с течением времени, ложные неврологические симптомы (например, псевдопарез, неанатомические чувствительные расстройства), множественные соматические симптомы или очевидные психиатрические расстройства, избыточное внимание на болезненных проявлениях, наигранная медлительность.

С. Вероятное ПДР. Противоречивость в проявлениях или несоответствие

скритериями органического двигательного расстройства, уменьшение двигательных проявлений при отвлечении внимания. Множественная соматизация.

D. Возможное ПДР. Это наименее строгая категория, состоящая из аномальных движений, которые согласуются с органическими расстройствами движений, однако сопровождаются очевидными психическими и эмоциональными расстройствами, наличием вторичной выгоды. Следует также помнить, что психиатрические симптомы могут сопровождать и органические двигательные расстройства (например, болезнь Вильсона, синдром Туретта, болезнь Гентингтона). Таким образом, эта категория имеет ограниченную полезность.

Общие особенности экспертизы, подтверждающие диагностику психогенного тремора:

• тремор с меняющейся частотой, амплитудой, направлением и анатомическим распределением;

• тремор исчезает при проведении теста на отвлечение внимания или при болевом нажатии какого-либо конкретного участка тела;

• применение камертона с предварительной установкой со стороны медицинского работника; вибрация может подавить или усилить тремор;

• необычные аномальные позы и спазмы;

• необычные виды походки, например в виде астазии-абазии, с подгибанием коленей, подпрыгиванием и т.п.;

• нарочитая медлительность (или чрезмерное «усилие») в ответ на просьбу совершить какое-либо добровольное движение;

• аномальный «рисунок» речи (например, заикающаяся, растянутая речь; всплески словесного бреда; изменение диалекта и акцента);

• лицевые гримасы, чередующиеся лицевые спазмы (может напоминать гемифациальный спазм);

• необычные движения и позы, которые не соответствуют известным заболеваниям или физиологическим аномалиям;

• признаки истощаемости, чрезмерной усталости;

30