Обязательное медицинское страхование граждан. Организация медицинской и лекарственной помощи. Учебно-методическое пособие для бакалавриата

В базовой программе устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов медицинской помощи в расчете на застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо.

Базовая программа обязательного медицинского страхова-

ния определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливает единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования. В рамках базовой программы оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

инфекционные и паразитарные заболевания; новообразования; болезни эндокринной системы;

расстройства питания и нарушения обмена веществ; болезни нервной системы;

болезни крови и кроветворных органов, системы кровообращения;

отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения; болезни мочеполовой системы;

болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

врожденные аномалии (пороки развития); деформации и хромосомные нарушения; беременность, роды, послеродовой период и аборты;

отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхова-

21

ния устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в программу.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации. Она разрабатывается на основе базовой программы и утверждается органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусмотренные территориальной программой не могут быть ниже установленных в базовой программе. В территориальной программе с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации определяется значение нормативов объемов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения.

Территориальная программа в рамках реализации базовой программы определяет способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них. Территориальная программа может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой. При этом стоимость утвержденной территориальной программы не может превышать размер бюджетных ассигнований на ее реализацию, установленный законом

обюджете территориального фонда.

2.3.Договоры в системе обязательного медицинского страхования

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

22

1)договор между страховой медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования

офинансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

2)договор между страховой медицинской организацией и медицинской организацией на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованиюТиповой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. № 1030н. В указанном договоре должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

1)оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования;

2)ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций, в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

3)представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

4)использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;

5)возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;

6)заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

7)сбор, обработка данных персонифицированного учета, сведений о застрахованных.

23

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Следующий договор в системе обязательного медицинского страхования — это договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Его типовая форма утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1355нПо договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности3. ПРАВА

ГРАЖДАН В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ

Конституционное право граждан на охрану здоровья конкретизируется в законодательстве путем закрепления прав в различных областях здравоохранения и прав отдельных категорий граждан в этой сфере. Право на медицинскую помощь, является одной из составляющих частей права на охрану здоровья. Бесплатная медицинская помощь гарантируется каждому в объеме программы государственных гарантий. Обратившись за такой медицинской помощью человек становится пациентом.

Пациент имеет право на :

1) выбор врача и выбор медицинской организации;

24

2)профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3)получение консультаций врачей-специалистов;

4)облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

5)получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6)получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7)защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8)отказ от медицинского вмешательства;

9)возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10)допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11)допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Раскрывая содержание указанных прав следует отметить, что информация о состоянии здоровья, наличии заболевания, прогнозе его развития, диагнозе, методах лечения и связанных с ним рисках, возможных видах медицинского вмешательства должна быть предоставления каждому пациенту достигшему 15 лет по его просьбе. Эта информация должна предоставляться в доступной для пациента форме, с соблюдением правил врачебной этики.

В отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли.

В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания, информация должна сообщаться в деликатной форме самому пациенту или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), при

25

условии, что пациент не запретил сообщать им об этом. Пациент вправе определить иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, делать их копии и выписки, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

Особо регламентируется получение согласия на медицинское вмешательство. Статья 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на такое вмешательство. Для получения такого согласия медицинские работники должны в доступной форме представить пациенту полною информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях и предполагаемых результатах.

Согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

1)лица, не достигшего 15-летнего возраста, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;

2)несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

26

По общему правило медицинское вмешательство без согласия пациента или его законного представителя невозможно. Исключение составляют следующие случаи:

1)если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю, законные представители отсутствуют;

2)в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3)в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4)в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5)при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

В тех случаях, когда от медицинского вмешательства отказывается законный представитель пациента, а оно необходимого для спасения жизни больного, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица.

Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:

1)в случаях, не терпящих отлагательства консилиумом врачей,

ав случае если собрать консилиум невозможно — непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента. О произведенном вмешательстве в последующем уведомляются должностные лица медицинской организации, гражданин, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, или его законные представители;

2)во всех остальных случаях судом в порядке, установленным Гражданским процессуальным кодексом Российской Федерации.

Гражданин, как уже было сказано, имеет права выбирать медицинскую организацию и врача, но с учетом согласия врача на обслуживание пациента. Выбор гражданином медицинского учреждения для оказания первичной медико-санитарной помощи должен осуществляться с учетом территориально-участкового принципа, не чаще чем один раз в год, за исключением случаев замены медицинской организации. В выбранной медицинской организации гражданин один раз в год может выбрать врача-

27

терапевта, врача-педиатра, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи соответствующего заявления на имя руководителя медицинской организации. Для получения специализированной медицинской помощи, как правило, требуется направление от вышеуказанных врачей. Право это действует с известными условиями и ограничениями, которые были рассмотрены в настоящем учебном пособии ранее.

Наряду с общими правами в сфере охраны здоровья выделяются права отдельных категорий граждан — несовершеннолетних, женщин, лиц пожилого возраста, инвалидов, семьи в целом, лиц, занятых на отдельных видах работ, военнослужащих, лиц, заключенных под стражу и отбывающих наказание, и т. д.

В частности, в сфере охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на:

1)прохождение медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, при занятиях физической культурой и спортом, прохождение диспансеризации, диспансерного наблюдения и т. д.

2)оказание медицинской помощи в период оздоровления и организованного отдыха в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

3)санитарно-гигиеническое просвещение, обучение и труд в условиях, соответствующих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов;

4)медицинскую консультацию без взимания платы при определении профессиональной пригодности в порядке и на условиях, которые установлены органами государственной власти субъектов Российской Федерации;

5)получение информации о состоянии здоровья в доступной для них форме.

Одному из родителей или иному члену семьи предоставляется право находиться с ребенком в стационарном больничном учреждении во время его лечения там. При совместном нахождении указанных лиц в стационаре с ребенком до достижения им четырехлетнего возраста или старше данного возраста — при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, не взимается.

Особые права женщин и семьи в целом в области охраны здоровья связаны прежде всего с возможностью выполнения ими функции продолжения рода. При этом каждая женщина имеет пра-

28

во самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программы обязательного медицинского страхования, допускается медицинская стерилизация по письменному заявлению гражданина в возрасте не моложе 35 лет, имеющего не менее двух детей. Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона. При этом она имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения, о данных медико-генетического обследования, внешних данных, расе и национальности донора.

Каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью в учреждениях государственной и муниципальной системы здравоохранения.

Отцу ребенка или иному члену семьи, при отсутствии у них инфекционных заболеваний, предоставляется право с согласия женщины с учетом состояния ее здоровья присутствовать при рождении ребенка, за исключением случаев оперативного родоразрешения. Это право действует при наличии в медицинском учреждении соответствующих условий.

Закон указывает и на обязанности граждан в сфере охраны здоровья. К числу таких относятся обязанности:

заботиться о сохранении своего здоровья; проходить медицинские осмотры в предусмотренных законом

случаях; проходить медицинское обследование и лечение при наличии

заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать ре-

жим лечения и правила поведения пациента в медицинских организациях.

4. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Оказание медицинской помощи, как правило, сопровождается необходимостью оказания лекарственной помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи лекарственные препараты для медицинского применения при оказания ме-

29

дицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневных стационаров должны предоставляться бесплатно.

При лечении в амбулаторных условиях лекарственная помощь может предоставляться бесплатно или со скидкой отдельным категориям граждан. Для того чтобы сделать приобретение жизненно необходимых лекарств доступным для большинства населения, в соответствии с Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств» от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ Правительством Российской Федерации принято постановление «О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых лекарственных препаратов» от 29 октября 2010 г. № 865. Государственное регулирование предполагает государственную регистрацию предельных отпускных цен производителей на жизненно необходимые и важнейшие лекарства, а также установление органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации предельных оптовых и предельных розничных надбавок к ценам на лекарственные препараты.

Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, цены на которые регулируются государством, утверждается Правительством Российской Федерации ежегодно. Последний такой перечень утвержден на 2012 год Распоряжением Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2011 г. № 2199-р, Распоряжением от 30 июля 2012 г. № 1378-р действия указанного перечня продлено на 2013 год.

Льготное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан за счет федерального бюджета осуществляется в соответствии с Федеральным законом «О государственной социальной помощи» от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ.

К категориям граждан, имеющим право на бесплатное получение лекарственных средств за счет средств федерального бюджета, относятся:

инвалиды Великой Отечественной войны; участники Великой Отечественной войны; ветераны боевых действий; жители блокадного Ленинграда;

лица награжденные медалью «За оборону Ленинграда»; иные лица, указанные в законе «О ветеранах»; инвалиды; дети-инвалиды.

30