Обязательное медицинское страхование граждан. Организация медицинской и лекарственной помощи. Учебно-методическое пособие для бакалавриата

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ЮРИДИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ (ФИЛИАЛ) АКАДЕМИИ ГЕНЕРАЛЬНОЙ ПРОКУРАТУРЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ГРАЖДАН.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ

Учебно-методическое пособие для бакалавриата

Санкт-Петербург

2013

1

УДК 342.746(075) ББК 51.1(2)я73

О30

А в т о р - с о с т а в и т е л ь

Нина Николаевна НИКИФОРОВА,

кандидат юридических наук, доцент

Р е ц е н з е н т ы

А. А. ТЕБРЯЕВ, заведующий кафедрой гражданского и международного права Санкт-Петербургского государственного политехнического университета, кандидат юридических наук, доцент.

В. В. НОВИКОВ, заведующий кафедрой гражданско-правовых дисциплин Санкт-Петербургского института внешнеэкономических связей, экономики и права, кандидат юридических наук, доцент.

Обязательное медицинское страхование граждан. ОргаО30 низация медицинской и лекарственной помощи : учебнометодическое пособие для бакалавриата / [авт.-сост. Н. Н. Никифорова]. — Санкт-Петербург : Санкт-Петербургский юридический институт (филиал) Академии Генеральной прокура-

туры Российской Федерации, 2013. — 36 с.

УДК 342.746(075) ББК 51.1(2)я73

Учебно-методическое пособие подготовлено в соответствии с программой учебной дисциплины «Право социального обеспечения», в нем даются рекомендации по изучению темы «Обязательное медицинское страхование граждан, организация медицинской и лекарственной помощи», раскрываются основные вопросы темы, обращается внимание студентов на новеллы действующего законодательства и практику его применения. В большинстве изданных в настоящее время учебников по дисциплине «Право социального обеспечения» положения указанной темы изложены применительно к ранее действовавшему законодательству, данное пособие ориентирует студентов на изменения в системе обязательного медицинского страхования граждан, оказания им медицинской и лекарственной помощи.

Учебно-методическое пособие предназначено для использования в процессе подготовки бакалавров по направлению «Юриспруденция», профиль подготовки «Прокурорская деятельность».

Санкт-Петербургский юридический институт (филиал) Академии Генеральной прокуратуры Российской Федерации, 2013

2

наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

возможностью выбора медицинской организации и врача; применением стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированно-

го объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Законодательство предусматривает функционирование государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, что является основной гарантией реализации права на охрану здоровья.

Государственную систему здравоохранения составляют:

1)федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы, Российская академия медицинских наук;

2)исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти (за исключением федеральных органов исполнительной власти, указанных в п. 1 ч. 3 ст. 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»);

3)подведомственные федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук и исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации медицинские организации и фармацевтические организации, организации здравоохранения по обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, судебноэкспертные учреждения, иные организации и их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

Муниципальную систему здравоохранения составляют:

1)органы местного самоуправления муниципальных районов

игородских округов, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья;

4

2) подведомственные органам местного самоуправления медицинские организации и фармацевтические организации.

Частную систему здравоохранения составляют создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

Бесплатная медицинская помощь населению оказывается прежде всего за счет средств обязательного медицинского страхования, а также за счет бюджетных средств в предусмотренных законом случаях. Это могут быть средства как Федерального бюджета, так и средства бюджетов субъектов Российской Федерации.

Для определения объемов и порядка оказания бесплатной медицинской помощи разрабатываются программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов Российской Федерации.

Внастоящее время действует постановление Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» от 22 октября 2012 г. № 1074.

Всоответствии с указанным Постановлением за счет бюджетных средств в 2013 году оказывается, в частности:

высокотехнологическая помощь, не предусмотренная системами обязательного социального страхования;

паллиативная медицинская помощь; медицинская помощь отдельным категориям граждан, оказы-

ваемая в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти;

санаторно-курортное лечение граждан; медицинская помощь при ряду заболеваний, в том числе ту-

беркулез, ВИЧ-инфекция, психические расстройства.

Восновном же бесплатная для населения медицинская помощь оказывается по системе обязательного медицинского страхования.

Кроме того, медицинская помощь может оказываться также по системам дополнительного медицинского страхования, и за счет самих граждан платно.

К видам медицинской помощи относятся:

5

1)первичная медико-санитарная помощь;

2)специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3)скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4)паллиативная медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и сани- тарно-гигиеническому просвещению населения.

Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориальноучастковому принципу. В то же время при внезапных острых заболеваниях, требующих экстренной медицинской помощи, она должна быть оказана без учета указанного принципа.

Специализированная медицинская помощь оказывается вра-

чами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Высокотехнологичная медицинская помощь является ча-

стью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения. Такая помощь оказывается медицинскими организациями, утвержденными в специальном перечне таких организаций в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Она финансируется за счет бюджетных средств, как федеральных, так и субъектов Российской Федерации, в порядке, определенном Правительством Российской Федерации.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицин-

ская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требую-

6

щих срочного медицинского вмешательства. Скорая медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Такая помощь в необходимых случаях может быть оказана вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. Для оказания такой помощи на территории Российской Федерации функционирует система единого номера вызова скорой медицинской помощи в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. При оказании такого вида помощи в случае необходимости должна осуществляться медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья. Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи.

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Этот вид помощи может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1)вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2)амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3)в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4)стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Закон выделяет помимо видов также формы оказания меди-

цинской помощи:

7

1)экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2)неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3)плановая — медицинская помощь, которая оказывается при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответ-

ствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1)медицинских услуг;

2)зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо- химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

3)медицинских изделий, имплантируемых в организм чело-

века;

4)компонентов крови;

5)видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6)иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

2.ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

2.1.Понятие, общая характеристика, субъекты

иучастники обязательного медицинского страхования,

порядок их взаимодействия

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования, наряду с такими видами обязательного страхования, как пенсионное, по случаю болезни, от несчастных случаев на производстве и т. д. На этот вид социального страхования распространяются принципы и общие условия, сформулированные в Федеральном законе «Об

8

основах обязательного социального страхования» от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ. Цель обязательного медицинского страхования — обеспечить гражданам гарантии предоставления медицинской помощи при возникновении потребности в этом за счет средств страховых резервов. Медицинское страхование делится на два вида: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения Российской Федерации и осуществляется в соответствии с государственными программами. Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг.

В настоящее время обязательное медицинское страхование осуществляется в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ.

Указанный закон определяет обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Как во всех видах социального страхования, в обязательном медицинском страховании выделяются субъекты страхования. Вместе с тем, в отличие от других видов социального страхования, наряду с субъектами закон выделяет еще и участников обязательного медицинского страхования.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1)застрахованные лица;

2)страхователи;

3)Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования

являются:

1)территориальные фонды медицинского страхования;

2)страховые медицинские организации;

3)медицинские организации.

9

Ранее действовавший Федеральный закон «Об основах обязательного социального страхования» от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ указывал только на такую категорию, как «субъекты обязательного социального страхования», которые и рассматривались как участники отношений по обязательному страхованию (п. 1 ст. 6). В действующем Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании» понятия субъектов и участников разделены, хотя по существу и те и другие выступают участниками отношений по обязательном медицинскому страхованию.

Наличие более сложного субъектного состава в этом виде социального страхования определяется тем, что страховым обеспечением здесь являются не денежные выплаты, а услуги, для организации предоставления которых требуется система взаимодействия страховщика и других участником в том числе медицинских учреждений.

Наглядно организацию обязательного медицинского страхования можно представить в виде схемы:

Федеральный фонд обязательного медицинского страхова-

ния — это некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Именно эта организация аккумулирует денежные средства, выплачиваемые страхова-

10