Обязательное медицинское страхование граждан. Организация медицинской и лекарственной помощи. Учебно-методическое пособие для бакалавриата

телями в порядке обязательного медицинского страхования, и направляет их на оплату оказанных медицинских услуг.

Федеральный фонд наделен следующими полномочиями:

1)издает нормативные правовые акты и методические указания по осуществлению территориальными фондами переданных им функций;

2)предоставляет субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения осуществления их деятельности;

3)осуществляет контроль за уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

4)устанавливает формы отчетности в сфере обязательного медицинского страхования и порядок ее ведения;

5)устанавливает порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам;

6)осуществляет контроль за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии.

Субъектом страхования (страховщиком) назван только Федеральный фонд, а территориальные фонды и медицинские страховые организации отнесены к участникам обязательного медицинского страхования. При этом они выступают на стороне страховщика и наделяются правом осуществлять отдельные полномочия страховщика.

Территориальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В ранее действующем Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. № 1499-1 страховщиками по данному виду страхования рассматривались страховые медицинские организации, а не государственный внебюджетный фонд. Новый закон сохранил медицинские организации в качестве участника системы обяза-

11

тельного медицинского страхования, но вполне обоснованно не рассматривает их как самостоятельных страховщиков, а лишь как одно из лиц, действующее на стороне страховщика и осуществляющих его отдельные полномочия.

Страховая медицинская организация —это страховая организация, которая должна:

иметь лицензию на соответствующую деятельность, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке;

быть включена в реестр страховых медицинских организаций. Данные организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добро-

вольному медицинскому страхованию.

В настоящее время лицензирование страховых медицинских организаций осуществляется Центральным банком Российской Федерации с учетом положений, установленных постановлением Правительства Российской Федерации «Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации» от 31 декабря 2010 г. № 1227.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании:

договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого с территориальным фондом обязательного медицинского страхования;

договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

По первому договору страховая медицинская организация получает средства обязательного медицинского страхования для последующей оплаты медицинским организациям их услуг по оказанию медицинской помощи застрахованным. В рамках этого договора предусматриваются права страховой медицинской организации на участие в формировании территориальных программ медицинского страхования, участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи, получение вознаграждения за свою деятельность при выполнении условий, определенных договором. В указанном договоре должны быть предусмотрены обязанности страховой медицинской организации по оформлению и выдаче полисов застрахованным лицам, ведению учета застрахованных,

12

предоставлению в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на оплату медицинской помощи, использованию полученных средств только по целевому назначению.

По второму договору медицинские учреждения обязываются оказывать застрахованным гражданам помощь по установленным видам, объемам и стандартам в рамках базовой и территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется эту помощь оплатить по установленным тарифам, при этом она получает право контролировать объемы, сроки, качество и условия оказываемой медицинской помощи.

Страхователями для различных групп населения выступают различные субъекты.

Страхователями для работающих граждан являются:

1)лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации; б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2)индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Страхователями для неработающих граждан, являются:

1)органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации;

2)иные организации, определенные Правительством Российской Федерации.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Страхователи платят установленные взносы на обязательное медицинское страхование, которые поступают в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации вносят в фонд медицинского страхования бюджетные средства, страхуя неработающее население.

Основные обязанности страхователей сводятся к тому, что они должны в установленные сроки регистрироваться как страхователи в целях обязательного медицинского страхования, своевременно и в полном объеме уплачивать страховые взносы, страхователи — органы исполнительной власти субъектов Российской

13

Федерации должны предоставлять в территориальный фонд расчеты по начислению и уплате взносов на страхование неработающих граждан. При этом страховые медицинские организации имеют право получать от Федерального и территориальных фондов сведения о своей регистрации и уплате страховых взносов.

Размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование, их дифференциация для различных страхователей и порядок уплаты регулируется Федеральным законом «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ.

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства:

1)работающие по трудовому договору или гражданскоправовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права, лицензионным договорам и т. д.;

2)самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

3)являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4)являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири

иДальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5)неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; б) неработающие пенсионеры независимо от основания назна-

чения пенсии; в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных

учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

14

д) один из родителей или опекун, занятый уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьмиинвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста

80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подп. «а»—«е» граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

По существу, застрахованными являются все лица на законном основании проживающие в Российской Федерации, за исключением военнослужащих и приравненных к ним по условиям медицинского обеспечения лиц, которые обеспечиваются медицинской помощью за счет бюджетных средств, а также иностранных специалистов, для которых предусмотрены иные основания оказания рассматриваемой помощи.

Застрахованные лица имеют право на:

1)бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного ме-

дицинского страхования;

2)выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3)замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении с данной страховой организацией;

4)выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5)выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации

всоответствии с законодательством Российской Федерации;

6)получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной ин-

15

формации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8)возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9)возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;

10)защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны:

1)предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2)подать в страховую медицинскую организацию лично или через представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3)уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4)осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рожде-

ния до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом путем обращения в страхо-

16

вую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций. Для этого застрахованное лицо подает в соответствующую страховую медицинскую организацию заявление, на основании которого ему выдается полис обязательного медицинского страхования. Детализация порядка подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации и выдачи страхового полиса предусмотрена Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н (с изменениями).

Порядок выбора гражданином медицинской организации подробно регламентирован приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. № 406н и от 21 декабря 2012 г. № 1342н.

Выбор медицинской организации может быть осуществлен не чаще одного раза в год, за исключением случаев изменения места жительства. Застрахованные лица могут выбирать медицинские организации из перечня медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ государственных гарантий оказания медицинской помощи. Это могут быть медицинские организации любой формы собственности, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой, при условии наличия у них лицензии на медицинскую деятельность и включения их в соответствующий реестр медицинских организаций.

Медицинские организации в сфере обязательного медицин-

ского страхования (далее — медицинские организации) должны иметь лицензию на право осуществления медицинской деятельности и быть включены в реестр медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь населению в соответствии с базовой и территориальной программой обязательного медицинского страхования. Это могут быть не только государственные и муниципальные, но и частные медицинские организации, а также индивидуальные предприниматели.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской организацией и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с базовой и (или) территориальной программой обязательного медицинского страхова-

17

ния. Медицинские организации обязаны также вести учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставлять эти сведения страховой медицинской организации и территориальному фонду, использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в строгом соответствии с их назначением, предоставлять отчеты о своей деятельности в установленном порядке. При этом медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи.

Страховым случаем по обязательному медицинскому страхо-

ванию выступает совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию является исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Закон не относит органы исполнительной власти, управляющие здравоохранением, ни к субъектам, ни к участникам обязательного медицинского страхования, между тем предусматривает наличие у них компетенции по организации, управлению и контролю за осуществлением обязательного медицинского страхования.

К полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относятся, в частности:

1)разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования;

2)организация обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации;

3)установление круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию;

4)установление тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование и порядка взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

5)утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

6)установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обяза-

18

тельного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

7)установление ответственности субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании;

8)другие полномочия преимущественно нормотворческого характера.

Часть полномочий в сфере медицинского страхования Российская Федерация передает органам государственной власти субъектов Российской Федерации. К таким полномочиям относятся, в том числе:

1)утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

2)утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3)регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

4)администрирование доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения на территориях субъектов Российской Федерации;

5)контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации, в том числе проведение проверок и ревизий;

6)осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (далее — страховой медицинский полис), в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования.

19

К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относятся:

1)уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

2)установление в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения;

3)финансовое обеспечение и реализация территориальных программ обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов;

4)утверждение бюджетов территориальных фондов и отчетов об их исполнении.

2.2. Базовая и территориальные программы обязательного медицинского страхования

Бесплатная медицинская помощь населению по системе обязательного социального страхования оказывается в соответствии с утвержденными федеральной и территориальной программами государственных гарантий. Федеральная программа утверждается Правительством Российской Федерации. В настоящее время действует постановление Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» от 22 октября 2012 г. № 1074. Территориальные программы утверждаются в субъектах Российской Федерации. Составной частью этих программ являются программы обязательного медицинского страхования. Они также разрабатываются и утверждаются на двух уровнях — федеральном (базовая программа обязательного медицинского страхования) и в субъектах федерации (территориальные программы обязательного медицинского страхования).

Программы обязательного медицинского страхования определяют перечень тех видов медицинской помощи, которые медицинские учреждения обязаны предоставлять застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования, а также перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы ее оплаты, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

20