Обязательное медицинское страхование. Учебное пособие

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Территориальный фонд — территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Закон об охране здоровья — Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Закон об ОМС — Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Правила ОМС — приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования»

КСГ — клинико-статистические группы МКБ — Международная статистическая классификация болезней и про-

блем, связанных со здоровьем Порядок контроля — приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об

утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»

Приказ ФОМС № 120н — приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 № 120н «Об установлении заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи»

5

ВВЕДЕНИЕ

28.06.1991 Законом РСФСР № 1499-I «О медицинском страховании граждан в РСФСР» было положено начало обязательного медицинского страхования в России. Данный закон был принят с целью обеспечения конституционного права граждан на медицинскую помощь. В 1992–1993 гг. Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 № 41 была утверждена Базовая программа обязательного медицинского страхования граждан РФ, Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» переименован в Закон РФ «О медицинском страховании в Российской Федерации» и Верховным Советом РФ был принят основной пакет подзаконных нормативных актов, регламентирующих обязательное медицинское страхование. Первоначально система обязательного медицинского страхования предполагалась в качестве дополнительного источника финансирования медицинских организаций, но в последующем показала свою эффективность, особенно в период экономической нестабильности в конце 1990-х гг.

Образование Федерального фонда и территориальных фондов обязательного медицинского страхования как финансово-кредитных учреждений и страховых медицинских организаций как органов контроля за качеством оказания медицинской помощи и обеспечением защиты прав и интересов застрахованных лиц способствовало реформированию системы здравоохранения, реорганизации медицинских организаций, изменению их структуры, планированию медицинских услуг и объемов денежных средств, применению прогрессивных технологий и пр. В 2010 г. в связи с необходимостью обновления законодательной базы в сфере ОМС был принят Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и базовый пакет нормативных правовых актов, ряд которых более детально будет рассмотрен в настоящем учебном пособии.

Обязательному медицинскому страхованию в России более 30 лет. За эти годы ряд направлений приоритетных национальных проектов в области здравоохранения реализуется через систему обязательного медицинского страхования, что подтверждает ее состоятельность и стабильность.

Изучение данного учебного пособия позволит приобрести и систематизировать знания по способам и порядкам оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы обязательного медицинского страхования, этапам контроля объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи.

6

1. НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В ст. 41 Конституции РФ закреплен постулат: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Основополагающим документом, регламентирующим сферу обязательного медицинского страхования, является Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон об ОМС).

Понятия, используемые в сфере обязательного медицинского страхования, определены в ст. 3 Закона об ОМС.

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховой случай — совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхова-

нию (далее — страховое обеспечение) — исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Согласно ст. 9 Закона об ОМС субъектами обязательного медицинского страхования являются:

-застрахованные лица;

-страхователи;

-Федеральный фонд.

7

Участники обязательного медицинского страхования:

-территориальные фонды;

-страховые медицинские организации;

-медицинские организации.

Более детально остановимся на участниках обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды — это некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с Законом об ОМС для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее — страховая медицинская организация), — страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством РФ порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством РФ. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее — договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также — реестр страховых медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация исключается из реестра страховых медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ей территориальным фондом, не позднее следующего рабочего дня после дня расторжения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

8

Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее — целевые средства). Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях, соответствующих требованиям, которые устанавливаются Правительством РФ.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее — медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в соответствии с Законом об ОМС в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, включающий реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее также — единый реестр медицинских организаций):

-организации любой предусмотренной законодательством РФ организа- ционно-правовой формы;

-индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее также — реестр медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте РФ могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.

Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность

всфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских

9

организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банк-

ротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев. Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, направившая в территориальный фонд уведомление об исключении из реестра медицинских организаций до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, исключается территориальным фондом из реестра медицинских организаций на следующий рабочий день после дня получения территориальным фондом указанного уведомления.

В силу ст. 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Что же представляет собой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования?

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Типовая форма утверждена приказом Минздрава России от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования». Предметом договора предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

10