Обязательное медицинское страхование. Учебное пособие
.pdfсходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);
2) за прерванный случай госпитализации в случаях:
−прерывания лечения по медицинским показаниям;
−перевода пациента из одного отделения медицинской организации в
другое;
−изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар;
−оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению
свыбранной для оплаты схемой лекарственной терапии;
−при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;
−перевода пациента в другую медицинскую организацию;
−преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения;
−смерти пациента;
−выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения).
Специализированная медицинская помощь или первичная медикосанитарная помощь, оказанная в условиях дневного стационара, оплачивается:
1) за случай (законченный случай) лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний, группу высокотехнологичной медицинской помощи;
2) за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях:
−прерывания лечения по медицинским показаниям;
−перевода пациента из одного отделения медицинской организации в
другое;
−изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с дневного стационара на круглосуточный стационар;
−оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению
свыбранной для оплаты схемой лекарственной терапии;
−лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;
21
−перевода пациента в другую медицинскую организацию;
−преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения;
−смерти пациента;
−выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения).
Скорая медицинская помощь, оказанная вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), оплачивается:
1) по подушевому нормативу финансирования; 2) за единицу объема медицинской помощи — за вызов скорой медицин-
ской помощи (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также оказанной в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц).
Ежегодно Министерство здравоохранения РФ направляет для руководства и использования в работе Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее — Методические рекомендации), разработанные рабочей группой Министерства здравоохранения РФ по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Методические рекомендации предусматривают основные подходы к оплате медицинской помощи по всем видам и условиям оказания медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования.
С учетом Методических рекомендаций для оплаты медицинской помощи Тарифным соглашением устанавливаются тарифы на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях, а также базовая ставка, коэффициент относительной затратоемкости и поправочные коэффициенты для оплаты в стационарных условиях и условиях дневного стационара.
Базовой ставкой является средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.
22
Коэффициент относительной затратоемкости — коэффициент, отра-
жающий отношение стоимости конкретной КСГ к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).
Коэффициент дифференциации — устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий более высокий уровень заработной платы и коэффициент ценовой дифференциации бюджетных услуг для субъекта РФ и (или) отдельных территорий субъекта РФ (используемый в расчетах в случае, если коэффициент дифференциации не является единым для всей территории субъекта РФ).
Поправочные коэффициенты — устанавливаемые на территориальном уровне коэффициент специфики, коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации, коэффициент сложности лечения пациентов. При этом коэффициент специфики — это устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий корректировать тариф КСГ с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной КСГ; коэффициент уровня медицинской организации — устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций в зависимости от уровня медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара; коэффициент подуровня медицинской организации — устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций одного уровня, обусловленных объективными причинами; коэффициент сложности лечения пациентов — устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, применяемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи.
23
3. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливается Правилами ОМС.
В рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд направляет в страховую медицинскую организацию целевые средства для оплаты медицинской помощи.
Страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со ст. 39 Закона об ОМС, в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда обязательного медицинского страхования.
При оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из среднемесячного количества прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (застрахованных лиц на территории обслуживания скорой медицинской помощи) и подушевого норматива финансирования медицинской организации.
При оплате медицинской помощи за законченный случай, медицинскую услугу, вызов оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, сформированного с указанием каждого случая, медицинской услуги, вызова и тарифа на оплату указанной медицинской помощи.
Медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет:
1) в страховую медицинскую организацию ежемесячно, не позднее второ-
го рабочего дня месяца, заявку на авансирование медицинской помощи.
Заявка на авансирование медицинской помощи включает в себя:
−наименование медицинской организации;
−наименование страховой медицинской организации;
−период авансирования;
−размер финансового обеспечения медицинской помощи, распределенной медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;
24
−среднемесячный объем средств, направляемый на оплату медицинской помощи страховой медицинской организацией в медицинскую организацию за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в случае периода действия договора менее трех месяцев);
−сумму авансирования, перечисленную страховой медицинской организацией в медицинскую организацию в прошлых периодах, не обеспеченную выставленными медицинской организацией счетами на оплату медицинской помощи (за исключением месяца, предшествующего месяцу подачи заявки);
−сумму авансирования.
Сумма авансирования, указанная медицинской организацией в заявке на авансирование, не может составлять более 50 % в период с января по ноябрь, а в декабре — более 95 % от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи страховой медицинской организацией в медицинскую организацию за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в случае периода действия договора менее трех месяцев);
2) в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помо-
щи и реестр счета.
Счет на оплату медицинской помощи должен содержать:
−номер и дату счета на оплату медицинской помощи;
−наименование медицинской организации;
−идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации и код постановки на учет в налоговом органе в соответствии с ЕГРЮЛ;
−период, за который выставлен счет на оплату медицинской помощи;
−сведения о виде медицинской помощи и способе оплаты медицинской помощи;
−сведения о среднемесячной численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных в страховой медицинской организации лиц (численности застрахованных в страховой медицинской организации лиц, проживающих на территории обслуживания медицинской организации, в случае оплаты медицинской помощи по подушевым нормативам финансирования);
−стоимость оказанной медицинской помощи.
25
Реестр счета должен содержать следующие сведения:
−наименование медицинской организации;
−идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации и код постановки на учет в налоговом органе в соответствии с ЕГРЮЛ;
−период, за который выставлен счет на оплату медицинской помощи;
−номер и дату счета на оплату медицинской помощи, к которому сформирован реестр счета;
−сведения о застрахованном лице: фамилию, имя, отчество (при наличии); пол; дату и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; номер полиса;
−период (месяц) проведения следующего планового осмотра (при оплате профилактических мероприятий или прохождении диспансерного наблюдения);
−сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, включая:
•вид оказанной медицинской помощи (код);
•основной диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее — МКБ);
•сопутствующий диагноз в соответствии с МКБ (при наличии);
•осложнение заболевания в соответствии с МКБ (при наличии);
•дату начала и дату окончания оказания медицинской помощи;
•объемы оказанной медицинской помощи;
•профиль оказанной медицинской помощи (код);
•тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии с тарифным соглашением, в том числе о наименовании и номере клинико-статистической группы (при наличии));
•стоимость оказанной медицинской помощи (в случае оплаты по подушевому нормативу финансирования стоимость в реестре сведений об оказанной медицинской помощи указывается равной тарифу на оплату медицинской помощи, а итоговая стоимость — равной нулю);
•результат обращения за медицинской помощью (код);
•виды диагностических и (или) консультативных услуг в случае их установления Комиссией;
26
•виды / коды диагностических и (или) консультативных услуг в соответствии с номенклатурой медицинских услуг в случае их установления Комиссией;
•период (месяц) проведения следующего планового осмотра (при оплате профилактических мероприятий или прохождении диспансерного наблюдения).
Заявка на авансирование медицинской помощи, счет и реестр счета на оплату медицинской помощи подписываются руководителем и главным бухгалтером медицинской организации (или иным должностным лицом, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) и при формировании заявки на авансирование медицинской помощи, счета и реестра счета на оплату медицинской помощи на бумажном носителе — заверяются печатью медицинской организации.
Сучетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, направляет:
−в медицинские организации заключения по результатам медикоэкономического контроля по лицам, застрахованным в страховой медицинской организации;
−в страховую медицинскую организацию принятые к оплате счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В соответствии со ст. 40 Закона об ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества меди-
27
цинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком проведения контроля.
При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медикоэкономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономи- ческого контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи (за исключением случаев, связанных с превышением объемов медицинской помощи и финансового обеспечения объема предоставления медицинской помощи, распределенных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования). Оплата счетов, повторно представленных медицинскими организациями к оплате после доработки, осуществляется в период оплаты счетов за следующий отчетный месяц.
Вслучае принятия Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за месяцем, в котором Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования были пересмотрены объемы предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения.
При превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой выставленных медицинской организацией счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в последующие месяцы размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения.
Вслучае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением
28
Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, медицинская организация в течение пяти рабочих дней после получения заключения по результатам медико-экономического контроля обязана обратиться в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.
Всоответствии с ч. 2 ст. 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с ч. 2 ст. 41 Закона об ОМС, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона об ОМС и условиями Правил ОМС.
Вслучае превышения объема санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, над объемом целевых средств, подлежащих направлению в медицинскую организацию на оплату медицинской помощи (разница между выставленным на оплату счетом и ранее перечисленным авансом), медицинская организация возвращает в страховую медицинскую организацию средства в объеме указанного превышения. При этом счет на оплату медицинской помощи не оплачивается.
При принятии медицинской организацией решения об обжаловании заключений страховой медицинской организации и (или) территориального фонда по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренного ст. 42 Закона об ОМС, средства возвращаются в сроки, предусмотренные процедурой обжалования заключения
всоответствии с порядком проведения контроля.
Впоследующие отчетные периоды на сумму средств указанного превышения уменьшается сумма, подлежащая перечислению в медицинскую организацию на основании счета на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
29
В соответствии с ч. 9 ст. 39 Закона об ОМС за использование не по назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 % от суммы использованных не по назначению средств и пени в размере одной трехсотой ключевой ставки Центрального банка РФ, действующей на день предъявления требования территориальным фондом, от суммы использованных не по назначению средств за каждый день просрочки исполнения требований территориального фонда. Средства, использованные не по назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение десяти рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.
Страховая медицинская организация, получившая от территориального фонда сведения о застрахованном лице, в отношении которого территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования РФ принято решение об оплате расходов на медицинскую помощь непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, принимает меры по исключению оплаты данного случая оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования при последующих расчетах с медицинской организацией в рамках проведения территориальным фондом медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком проведения контроля.
Медицинская организация и страховая медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт, который должен содержать:
-сумму задолженности страховой медицинской организации на начало отчетного месяца по оплате принятых к оплате по результатам медикоэкономического контроля счетов на оплату медицинской помощи; оплате пени за просрочку перечисления средств за оказанную медицинскую помощь;
-сумму задолженности медицинской организации на начало отчетного месяца по оплате штрафов по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи; возврату средств вследствие принятия к медицинской организации мер в соответствии со ст. 41 Закона об ОМС, в том числе по результатам медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы ка-
30