Обязательное медицинское страхование. Учебное пособие

скую организацию письменное уведомление, в котором содержатся сведения об основании проведения реэкспертизы, теме и сроках проведения, проверяемом периоде, перечне документов, необходимых для проведения реэкспертизы.

Втечение пяти рабочих дней после уведомления территориальному фонду представляются:

- страховой медицинской организацией — необходимые для проведения реэкспертизы копии заключений о результатах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

- медицинской организацией — медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) случаям летального исхода, по дополнительному требованию — результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности.

Количество страховых случаев, подвергаемых реэкспертизе, составляет:

- от числа первичных медико-экономических экспертиз не менее:

2 % — при оказании скорой медицинской помощи;

0,5 % — при оказании медицинской помощи амбулаторно;

6 % — при оказании медицинской помощи стационарно; 6 % — при оказании медицинской помощи в дневном стационаре;

- от числа первичных экспертиз качества медицинской помощи не менее:

1 % — при оказании скорой медицинской помощи;

0,3 % — при оказании медицинской помощи амбулаторно;

4 % — при оказании медицинской помощи стационарно; 2 % — при оказании медицинской помощи в дневном стационаре.

Втечение календарного года реэкспертиза проводится по принятым всеми страховыми медицинскими организациями к оплате случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.

Территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные заключением о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключением о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи), с приложением, являющимся неотъемлемой частью заключения, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.

При этом общий срок от даты получения необходимой документации до направления заключения о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключения о результатах повторной экспертизы качества медицин-

51

ской помощи) страховым медицинским организациям и медицинским организациям не может превышать сорока рабочих дней.

Страховая медицинская организация и медицинская организация рассматривают заключения в течение десяти рабочих дней с даты их получения от территориального фонда.

Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанное заключение с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения заключения.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает заключение с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.

Территориальный фонд в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается Правилами ОМС. Перечень санкций, применяемых территориальным фондом к страховой медицинской организации, за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию.

Вслучае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.

Вслучае несогласия с результатами медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией, медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

52

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

53

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Назовите субъекты и участников системы обязательного медицинского страхования.

2.Изобразите схему взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования.

3.Что такое страховой случай?

4.Что необходимо предпринять медицинской организации, чтобы работать в системе обязательного медицинского страхования?

5.Назовите договоры в сфере обязательного медицинского страхования.

6.Раскройте полномочия и ответственность страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования.

7.Назовите, кто входит в состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

8.Назовите основные задачи и функции Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

9.Перечислите, что учитывается Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи.

10.Каким документом устанавливаются тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию?

11.Назовите способы оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

12.Какие виды медицинской помощи предоставляются по территориальной программе обязательного медицинского страхования?

13.В соответствии с каким договором осуществляется оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной медицинской организацией?

14.Какие документы по договору медицинская организация должна предоставить в страховую медицинскую организацию, а какие — в территориальный фонд?

15.Какой документ ежемесячно формируется между медицинской организацией и страховой медицинской организацией?

16.Каким нормативным документом утвержден порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию?

17.Кто проводит медико-экономический контроль?

54

18.Что оценивается при проведении медико-экономического контроля?

19.Назовите виды медико-экономической экспертизы.

20.Какой обязательный объем медико-экономической экспертизы уста-

новлен?

21.Какой документ оформляется по результатам медико-экономической экспертизы?

22.Что оценивается при проведении экспертизы качества медицинской

помощи?

23.В каких случаях проводится мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи?

24.Какие случаи оказания медицинской помощи подлежат внеплановой целевой экспертизе качества медицинской помощи?

25.Какой обязательный объем экспертизы качества медицинской помощи установлен?

26.Какие документы необходимо представить врачу для включения в реестр экспертов качества медицинской помощи?

27.В каких случаях территориальный фонд проводит реэкспертизу?

55

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

(для самоконтроля)

1.Видом обязательного социального страхования, представляющим собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи, является:

а) обязательное медицинское страхование; б) добровольное медицинское страхование; в) обязательное социальное страхование.

2.Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

а) страховые медицинские организации; б) застрахованные лица; в) территориальный фонд; г) федеральный фонд;

д) медицинские организации; е) страхователи; ж) верно все перечисленное.

3.Некоммерческие организации, созданные для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования:

а) страховые медицинские организации; б) территориальные фонды; в) верно все перечисленное.

4.Страховая медицинская организация для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, подает:

а) заявление; б) ходатайство;

в) уведомление.

56

5.Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании уведомления, направленного в территориальный фонд до:

а) 1 декабря; б) 1 сентября; в) 1 ноября; г) 1 января.

6.Для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования требуется:

а) требование об оплате медицинской помощи; б) наличие медицинской организации и страховой медицинской органи-

зации в соответствующих реестрах участников обязательного медицинского страхования;

в) решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования о распределении медицинской организации объемов медицинской помощи и финансового обеспечения;

г) результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

д) верно все перечисленное.

7.Какие способы оплаты применяются при первичной медикосанитарной помощи в амбулаторных условиях?

а) по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц; б) за законченный случай лечения по клинико-статистической группе за-

болеваний; в) за единицу объема медицинской помощи — за медицинскую услугу,

посещение, обращение.

8.Какие сведения не содержатся в счете на оплату медицинской помощи?

а) наименование медицинской организации; б) сведения о виде медицинской помощи и способе оплаты медицинской

помощи; в) сведения о застрахованном лице;

г) стоимость оказанной медицинской помощи.

57

9.Кто подписывает счет и реестр счета на оплату медицинской по-

мощи?

а) главный бухгалтер медицинской организации; б) главный бухгалтер страховой медицинской организации; в) руководитель медицинской организации;

г) заместитель главного врача по клинико-экспертной работе.

10.Что составляется по результатам сверки расчетов между медицинской организацией и страховой медицинской организацией?

а) заключение; б) протокол; в) акт; г) решение.

11.Медико-экономический контроль проводится:

а) федеральным фондом; б) страховой медицинской организацией;

в) территориальным фондом.

12.Для последующей экспертизы при медико-экономическом контроле выявляются случаи:

а) оказания онкологической помощи;

б) лечения лиц с новой коронавирусной инфекцией COVID-19; в) оказания кардиологической помощи.

13.Результаты медико-экономического контроля направляются в:

а) территориальный фонд; б) федеральный фонд;

в) медицинскую организацию; г) страховую медицинскую организацию.

14. В какой срок со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальным фондом направляются заключения по результатам медико-экономического контроля?

а) в течение 5 рабочих дней; б) в течение 5 календарных дней; в) в течение 7 рабочих дней;

г) в течение 7 календарных дней.

58

15. В какой срок у медицинской организации есть право доработать, внести в реестр корректировки после получения заключения по медикоэкономическому контролю?

а) в течение месяца; б) в течение 7 календарных дней;

в) в течение 7 рабочих дней; г) в течение 10 рабочих дней.

16. Какие нарушения не могут быть выявлены по результатам меди- ко-экономического контроля?

а) невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий впервые установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение;

б) нарушение сроков ожидания медицинской помощи; в) предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного

объема предоставления медицинской помощи; г) некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицин-

ской документации; д) верно все перечисленное.

17. При проведении медико-экономической экспертизы оценивается:

а) соблюдение сроков ожидания медицинской помощи; б) корректность и обоснованность применения тарифов на оплату меди-

цинской помощи; в) соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи

порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.

18. Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз установлен от:

а) числа оплаченных случаев оказания медицинской помощи; б) числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи;

в) числа предъявленных к оплате случаев оказания медицинской помощи.

19. При оказании медицинской помощи стационарно объем ежемесячных медико-экономических экспертиз в каждой медицинской организации составляет не менее:

а) 2 %;

б) 0,6 %;

в) 6 %.

59

20. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в форме:

а) внеплановой; б) целевой; в) плановой;

г) тематической.

21. В случае летального исхода при оказании медицинской помощи на разных уровнях ее оказания проводится:

а) внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи; б) мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества ме-

дицинской помощи; в) внеплановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи.

22. Функциями руководителя экспертной группы являются:

а) подготовка предложений по составу экспертной группы; б) координация работы членов экспертной группы;

в) установление задач эксперту качества медицинской помощи, являющемуся членом экспертной группы;

г) проведение экспертизы качества медицинской помощи по соответствующей специальности;

д) подготовка заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, обобщение выводов и рекомендаций членов экспертной группы, определение наиболее значимых нарушений при оказании медицинской помощи, повлиявших на исход оказания медицинской помощи;

е) все перечисленное верно.

23. Что обязуется медицинская организация по договору на оказание и оплату медициной помощи по обязательному медицинскому страхованию?

а) провести консультацию застрахованного лица; б) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии

с территориальной программой обязательного медицинского страхования; в) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с

программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

60