Обязательное медицинское страхование. Учебное пособие
.pdfПравовая основа договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию закрепляет, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.
Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» по условиям данного договора определено следующее.
Медицинская организация обязуется с даты вступления в силу договора и до 31 декабря текущего года (включительно):
-оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее — медицинская помощь по территориальной программе), а
страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором;
-оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а
территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.
Объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного
11
медицинского страхования, приведены в приложениях к договору, являющихся его неотъемлемой частью.
По договору страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением
Комиссии по разработке территориальной программы обязательного ме-
дицинского страхования объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи,
установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона об ОМС, на основании представленных медицинской организацией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объ-
емов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации не позднее 25 числа месяца (включительно).
Таким образом, для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования требуется соблюдение следующих условий:
-наличие медицинской организации и страховой медицинской организации в соответствующих единых реестрах участников обязательного медицинского страхования;
-решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования о распределении медицинской организации объемов медицинской помощи и финансового обеспечения медицинской помощи;
-наличие установленного тарифа на оплату медицинской помощи;
-результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Детальнее рассмотрим эти условия.
Первое условие — включение медицинских организаций и страховых медицинских организаций в соответствующие реестры участников обязательного медицинского страхования определено, как было указано ранее, ст. 14, 15 Закона об ОМС и регламентировано разделами VI «Порядок ведения реестра
12
страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования» и VII «Порядок ведения единого реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования» Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.02.2019 № 108н (далее — Правила ОМС).
Реализация второго условия связана с деятельностью Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. В Приложении № 1 к Правилам ОМС утверждено Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, согласно которому комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования создается в соответствии с законодательством РФ в сфере обязательного медицинского страхования.
В состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ.
Персональный состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ.
Председателем Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является представитель органа исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ.
Секретарем Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является представитель территориального фонда. Секретарь Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования не менее чем за три рабочих дня до начала
13
заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования информирует ее членов о дате, месте и времени проведения заседания и организует рассылку необходимых материалов. Секретарь обеспечивает ведение делопроизводства и хранение протоколов Комиссии.
Заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц.
Решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами ее и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ.
Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования:
1)разрабатывает проект территориальной программы обязательного медицинского страхования;
2)разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельности медицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи;
3)распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории РФ (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами РФ, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее — контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа обязательного медицинского страхования);
14
4)устанавливает тарифы на оказание медицинской помощи и формирует тарифное соглашение в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона об ОМС;
5)устанавливает иные сроки подачи медицинскими организациями уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования для вновь создаваемых медицинских организаций;
6)определяет порядок представления информации членами Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования:
−по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;
−в разрезе профилей медицинской помощи и при решении Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;
−в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи «за единицу объема медицинской помощи»;
−с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц, а также с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа обязательного медицинского страхования).
Распределение и перераспределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи осуществляется:
−по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;
15
−в разрезе профилей медицинской помощи и в случае распределения объемов предоставления медицинской помощи в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высоко-технологичной медицинской помощи — в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;
−в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи «за единицу объема медицинской помощи»;
−с учетом распределения (перераспределения) объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, в том числе исходя из результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа обязательного медицинского страхования), способов оплаты медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи, установленных и применяемых для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в соответствии с тарифным соглашением.
При распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:
1) порядок организации медицинской помощи в субъекте РФ с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;
2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;
3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;
4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и др.;
16
5)соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;
6)результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа).
Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта РФ.
Для выполнения третьего условия медицинская организация должна руководствоваться действующим на территории каждого субъекта РФ Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии со ст. 30 Закона об ОМС тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной в составе Правил ОМС, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст. 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья), и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте РФ в соответствии с ч. 9 ст. 36 Закона об ОМС.
Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения устанавливаются приказом Министерства здравоохранения РФ.
Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находя-
17
щихся на территории субъекта РФ, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Уполномоченные органы исполнительной власти субъектов РФ размещают на своих официальных сайтах в сети Интернет установленные тарифы на оплату медицинской помощи в срок не позднее 14 календарных дней со дня их установления.
В соответствии с Законом об ОМС структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя:
−расходы на заработную плату;
−начисления на оплату труда;
−прочие выплаты;
−приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
−расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации);
−расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, включая расходы на техническое обслуживание и ремонт основных средств;
−расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг;
−социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ;
−прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до четырехсот тысяч рублей за единицу.
Четвертому условию посвящен раздел «Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам» настоящего учебного пособия.
18
2.СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ВСИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Согласно ст. 35 Закона об ОМС в рамках Программы обязательного медицинского страхования застрахованным лицам оказываются:
-первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь;
-скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами);
-специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь.
Медицинская помощь оказывается при следующих заболеваниях:
−инфекционные и паразитарные болезни (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, новообразования);
−болезни эндокринной системы;
−расстройства питания и нарушения обмена веществ;
−болезни нервной системы;
−болезни крови, кроветворных органов;
−отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
−болезни глаза и его придаточного аппарата;
−болезни уха и сосцевидного отростка;
−болезни системы кровообращения;
−болезни органов дыхания;
−болезни органов пищеварения;
−болезни мочеполовой системы;
−болезни кожи и подкожной клетчатки;
−болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
−травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
−врожденные аномалии (пороки развития);
−деформации и хромосомные нарушения;
−беременность, роды, послеродовой период и аборты;
−отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
19
При реализации программы обязательного медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи по условиям ее оказания, предоставляемой застрахованным лицам.
Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях оплачивается:
1)по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение отдельных диагностических и лабораторных исследований, перечень которых определяется Программой обязательного медицинского страхования).
Прикрепление лиц предполагает оказание первичной медико-санитарной помощи по территориально-участковому принципу в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»;
2)за единицу объема медицинской помощи — за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) при оплате в следующих случаях:
−медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования;
−медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;
−отдельных диагностических / лабораторных исследований (например, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсионного (операционного) материала);
−профилактических медицинских осмотров и диспансеризации;
−диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения;
−медицинской помощи по медицинской реабилитации.
Специализированная медицинская помощь, оказанная в стационарных
условиях (госпитализация), оплачивается:
1) за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний, группу высокотехнологичной медицинской помощи.
Клинико-статистическая группа заболеваний (далее — КСГ) — это группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и
20