Неотложная токсикология. Учебно-методическое пособие

Синдром нарушения функции внешнего дыхания в виде аспирационнообтурационных нарушений, связанных с гиперсаливацией, бронхореей, аспирацией и западениам языка.

Синдром нарушения функции сердечно-сосудистой системы в

виде экзотоксического шока с необратимым падением артериального давления на фоне выраженной токсической энцефалопатии. Летальность при развитии этого осложнения превышает 90%. По ЭКГ – нарушение функции проводимости сердца, очаговые изменения миокарда, свидетельствующие о развитии токсической дистрофии миокарда.

Синдром токсической коагулопатии в виде ДВС-синдрома с развитием массивных желудочно-кишечных кровотечений. Легкие отравления сопровождаются симптомами гиперкоагуляции, при отравлении средней тяжести – заметные признаки гипокагуляции.

Синдром токсической гепато- и нефропатии, представленный в тяжелых случаях симптомами острой печеночной (гипербилирубинемия, снижение протромбина, гипопротенинемия) и почечной (олигоанурия, азотемия) недостаточности.

Основными осложнениями при отравлении дихлорэтаном

являются желудочно-кишечные кровотечения (1-2 сутки после отравления), пневмонии, печеночно-почечная недостаточность.

Методы детоксикации.

-Специфическая терапия: антиоксиданты (токоферол 1-2 мл 10% раствора 3-4 раза в сутки в/м, унитиол 5 мл 5% раствора в/м 3-4 раза в сутки). Ацетилцистеин 5% раствор до 500 мг/кг в первые сутки, до 300 мг/кг во вторые сутки.

-Ранний гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция, форсированный диурез.

-Симптоматическая терапия, направленная на борьбу с экзотоксическим шоком, токсической коагулопатией (гепарин), ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал), гептопротекторы.

Примеры формулировки диагноза:

Острое отравление дихлорэтаном, тяжелой степени, случай в быту. Кома II. Двусторонняя гипостатическая пневмония. Токсическая гепатопатия, нефропатия.

6. Отравление соединениями тяжелых металлов и мышьяка.

Наиболее распространены отравления ртутью, входящей в состав серной ртутной мази, сулемы, каломели; свинцом (свинцовый сурик, тетраэтилсвинец); медью (медный купорос, бордосская жидкость). Токсичность металла возрастает с увеличением атомной массы и выше у солей, чем у окислов. Смертельная доза растворимых соединений ртути 0,5 г, каломели 2 г, медного купороса 10 г, ацетата свинца 50 г, бихромата калия 3-8 г,

мышьяка 0,1-0,2 г. ПДК мышьяковистого водорода в воздухе 0,3 мг/м3.

Патогенез. Механизм токсического действия складывается из местного (деструкция ткани с образованием некроза со струпом) и резорбтивного (разрушение структуры клеточных оболочек, нарушение белкового, углеводного и жирового обмена) действия.

Клиническая картина.

Синдром токсического поражения желудочно-кишечного тракта. Больных беспокоят металлический вкус во рту, тошнота, рвота, боли при глотании, боли в животе, повторный жидкий стул. Выделительный стоматит проявляется темной сульфидной каймой на деснах, их гиперемией, кровоточивостью, изъязвлением, расшатыванием зубов, слюнотечением. Выделительный колит может сопровождаться повторными профузными кишечными кровотечениями.

Синдром экзотоксического шока чаще встречается при отравлениях соединениями меди, хрома и мышьяка, сопровождающихся обширным ожогом пищеварительного тракта.

Синдром токсического поражения крови характеризуется лейкоцитозом, лимфо- и моноцитопенией, ускорением СОЭ, анемией. Гемолиз наиболее характерен для отравлений мышьяковистым водородом и соединениями меди, отличается большой длительностью (до 6 суток) и высокими цифрами свободного гемоглобина (до 20 г/л).

Синдром токсической нефропатии. Изменение мочевого осадка, в тяжелых случаях развитие острой почечной недостаточности.

Синдром токсической гепатопатии. Изменение биохимических показателей, вплоть до развития острой печеночной недостаточности.

Синдром токсической энцефалопатии наиболее характерен для отравлений соединениями мышьяка и свинца. Проявляется эйфорией, психомоторным возбуждением, сопором, комой. Возможно снижение остроты зрения, диплопия, тонические и эпилептиформные судороги.

Методы детоксикации:

-Антидот: унитиол (по 50-150 мл в сутки в/в кап.); при отравлении мышьяковистым водородом мекаптид (40% 1-2 мл до 6-8 мл в сутки); при отравлении препаратами железа, свинца и хрома - 10% раствор тетацин-кальция.

-Промывание желудка, масляное слабительное, форсированный диурез.

-Искусственная детоксикация: гемодиализ с одновременным ведением унитиола.

-Симптоматическая терапия: лечение экзотоксического шока. Лечение гемолиза состоит в ощелачивании плазмы, форсированием диуреза. Лечение ожогов пищеварительного тракта. Лечение токсической нефропатии и гепатопатии.

Примеры формулировки диагноза:

Острое отравление ртутью, средней степени тяжести, случай в быту. Токсическая нефропатия, гепатопатия, энцефалопатия.

7. Острые отравления ядовитыми газами (окись углерода, сероводород, сероуглерод)

7.1. Отравление угарным газом (окись углерода)

Угарный газ содержится в выхлопных газах двигателей внутреннего сгорания, в промышленных газах (доменный и т.д.), большое количество окиси углерода выделяется при пожарах. Отравление угарным газом является наиболее часто встречающимся видом ингаляционных отравлений, летальность составляет 12,5% от общего числа всех смертельных отравлений.

Патогенез. Возникающая при отравлении гипоксия связана со взаимодействием окиси углерода с гемоглобином крови и образованием карбоксигемоглобина, не способного транспортировать кислород. Кроме того, окись углерода соединяется с тканевым дыхательным ферментом, содержащим двухвалентное железо. Диссоциация окиси углерода из этого комплекса происходит очень медленно, что нарушает тканевое дыхание.

Клиническая картина.

Синдром психоневрологических расстройств представлен общемозговыми жалобами: головная боль в височных и лобных областях, головокружение, тошнота. Повторная рвота. Нарушение сознания – оглушение, при тяжелом отравлении – кома. Возможно развитие симптоматики, характерной для органического психоза: дезориентация в месте, пространстве, зрительно-слуховые галлюцинации, мания преследования. Ранним проявлением отека головного мозга, которым осложняется данное отравление, является гипертермия центрального генеза.

Синдром нарушения дыхания проявляется инспираторной одышкой центрального характера (возможна первичная остановка дыхания). В позднем периоде у этих больных развиваются риноларингиты, трахеобронхиты, вторичные пневмонии.

Синдром нарушения функции сердечно-сосудистой системы

представлен гипертоническим синдромом с выраженной тахикардией. В некоторых случаях развивается картина экзотоксического шока. Изменения на ЭКГ в виде нарушений процессов реполяризации связаны с гипоксией миокарда. В особо тяжелых случаях у пациентов с выраженным атеросклерозом венечных артерий возможно развитие инфаркта миокарда. При вдыхании окиси углерода в высокой концентрации на месте происшествия может наступить скоропостижная смерть вследствие остановки дыхания и первичного токсикогенного коллапса.

Синдром трофических расстройств в виде буллезного дерматита, ишемического полиневрита, некротического дерматомиозита развивается при тяжелых формах отравления.

Определение степени тяжести отравления угарным газом.

Решающее значение имеют клинические проявления отравления. Так, при легкой степени отравления сознание сохранено, в клинике доминирует общемозговая симптоматика. Для средней степени тяжести характерна кратковременная потеря сознания при нарастающих психических и общемозговых расстройствах. Тяжелая степень отравления характеризуется развитием комы с нарушением дыхания и прогрессированием гемодинамических нарушений. Диагностическая ценность определения карбоксигемоглобина сохраняется только в пробе крови, взятой непосредственно на месте происшествия. Что обусловлено высокой скоростью диссоциации карбоксигемоглобина. Вместе с тем следует учитывать, что интенсивное курение сигарет может поднять содержание карбоксигемоглобина до 16%.

Методы детоксикации:

-Специфическая антидотная терапия: гипербарическая оксигенация в режиме от 1,0 до 2,5 атм., длительность сеанса до 90 минут (до 4 сеансов в сутки). Данный метод показан даже при легкой степени отравления.

-Симптоматическая терапия в первую очередь направлена на восстановление адекватной функции внешнего дыхания, лечение токсического отека легких (салуретики, краниоцеребральная гипотермия), коррекция КОС, профилактика инфекционных осложнений (антибиотики), мощная метаболическая терапия (5- 10% раствор глюкозы, аскорбиновая кислота, витамины В1, В6).

7.2. Отравление сероводородом и сероуглеродом.

Клиническая картина.

Синдром психоневрологических расстройств – головная боль,

атаксия, судороги, потеря сознания с последующим психомоторным возбуждением. Кроме того, в клинической картине отмечаются явления, обусловленные местным

раздражающим действием этих газов: насморк, кашель, блефароспазм, бронхит.

Методы детоксикации:

-Специфическая антидотная терапия: гипербарическая оксигенация.

-Форсированный диурез.

-Ингаляция кислорода.

-Симптоматическая терапия (при судорогах – 10 мг диазепама внутривенно).

Примеры формулировки диагноза:

1. Острое отравление угарным газом, средней степени тяжести, случай в быту. Токсическая энцефалопатия. Двусторонняя гипостатическая пневмония.

8. Острые отравления животными и растительными ядами. Отравления животными ядами.

Зоотоксины могут встречаться у различных классов животных от простейших до млекопитающих.

8.1. Наиболее часты отравления при укусе змей. В нашем регионе наблюдаются отравления в результате укуса гадюки. Клиническая картина. Обусловлена нейротоксическим, геморрагическим и сенсибилизирующим действием яда.

Синдром местных токсических изменений. В месте укуса возникают жжение, боль, гиперемия, отечность, петехиальносинячковые геморрагии. Постепенно отек увеличивается, нередко возникают лимфангоит и флеботромбозы.

Синдром общих токсических изменений характеризуется возбуждением, резкой слабостью, головокружением, помрачением сознания. Возможна тошнота, рвота. Также характерны нарушения дыхания и снижение АД. Может развиться картина тяжелого шока, связанного изначально с протеолизом и ДВС-синдромом, затем – обильной крово–, плазмопотерей. Нередко развивается анафилактический шок.

Методы детоксикации:

-Антидот: введение поливалентной противозмеиной сыворотки по Безредко (500-1000 Ед в/м).

-Иммобилизация укушенной конечности. Отсосать яд из ранки ртом в течение 10-15 минут, сплевывая. Не рекомендуется прижигать место укуса, накладывать жгут.

-Симптоматическая терапия: гепарин (до 1000 Ед/сут) для профилактики и лечения тромбо-геморрагического синдрома; преднизолон (до 500 мг/сут); антигистаминные препараты; обезболивающие препараты.

8.2. Пчелиный яд.

Отравления возможны при массивном ужалении человека пчелами, осами.

Клиническая картина.

Синдром местных токсических изменений: ужаление сопрождается острой болью, отеком и гиперемией кожи. Синдром аллергоза: возможны тяжелые аллергические реакции, отек гортани, анафилактический шок.

Методы детоксикации.

-Осторожно удалить жало; холод на место укуса.

-Симптоматическая терапия: глюкокортикостероиды в/в, антигистаминные средства.

8.3. Отравления растительными ядами.

Отравления растительными ядами возникают преимущественно в теплое время года при употреблении в пищу незнакомых растений или грибов. Часто носят массовый характер.

8.3.1. Отравления ядовитыми грибами.

Известно около 50 видов ядовитых грибов. Чаще встречаются отравления бледной поганкой, ложными опятами, мухоморами; при неправильной обработке сморчками, сыроежками, волнушками.

Отравление бледной поганкой Клиническая картина.

Синдром токсического гастроэнтерита проявляется тошнотой,

обильной неукротимой рвотой, вплоть до “кофейной гущи”,

болями в животе, диареей (стул зловонный, водянистый, кровавый).

Синдром токсической нефро- и гепатопатии. На 2-3 сутки довольно часто развивается печеночно-почечная недостаточность (гепатаргия, анурия, кома).

Синдром общих токсических изменений. Возможен делирий,

галлюцинации.

Методы детоксикации.

-Промывание желудка, солевое слабительное, энтеросорбент. Форсированный диурез.

-Гемосорбция, гемодиализ.

-Симптоматическая терапия: гепатопротекторы, витамины группы В, С. Коррекция водно-электролитных нарушений. Лечение печеночно-почечной, сердечно-сосудистой недостаточности.

Отравление мухомором.

Патогенез отравления представлен нейротоксическим действием

– возбуждением М-холинорецепторов.

Клиническая картина. Тошнота, рвота, гипергидроз, гиперсаливация, бронхорея, боли в животе, диарея, одышка, цианоз, бред, галлюцинации, судороги, потеря сознания, резкий миоз.

Методы детоксикации.

-Антидот: атропин (0,1%-1 мл в/в).

-Промывание желудка через зонд, солевое слабительное, энтеросорбент, форсированный диурез.

8.3.2. Отравления ядовитыми растениями.

В нашей стране известно около 400 ядовитых растений. Отравление возникает при употреблении в пищу плодов, листьев и корней. Общим клиническим синдромом, характерным для данных отравлений является токсический гастроэнтерит. Развиваются тошнота, рвота, боли в животе, диарея.

По “избирательной токсичности” выделяют:

1. Растения, вызывающие поражение нервной системы. Отравление беленой, красавкой, дурманом.

Клиническая картина обусловлена холинолитическим синдромом: сухость во рту, гиперемия кожи, тахикардия, зрачки расширены. Возбуждение, галлюцинации. В тяжелых случаях – судороги, потеря сознания.

Лечение. Антидот – прозерин (0,05%-1,0 п/к или в/в). Зондовое промывание желудка, форсированный диурез. Гемосорбция.

2. Растения, вызывающие поражение ЖКТ.

Отравление: безвременник, волчье лыко, клещевина, крушина, молочай, паслен.

Клиническая картина: токсический гастроэнтерит, в тяжелых случаях – угнетение деятельности сердца, судороги, остановка дыхания.

Лечение: усиление естественной детоксикации, глюкокортикостероиды, гемосорбция.

3. Растения, вызывающие поражение сердечно-сосудистой системы.

Отравление чемерицей.

В последнее время отравления чемерицей очень распространены. Из чемерицы изготавливают преперат «Кукольник», который используется в качестве средства нетрадиционной медицины для лечения алкогольной зависимости. Содержит алколоиды, наиболее известный – вератрин. Летальная доза вератрина 10-20 мг.

Клиническая картина.

Синдром вегетативных расстройств. Обусловлен преобладанием парасимпатической нервной системы – гиперсаливация, гипергидроз, головокружение, тремор конечностей.

Синдром нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.

Представлен первичным кардиотоксическим эффектом – брадикардия, гипотония, нарушение функции проводимости сердца. В тяжелых случаях токсический коллапс и экзотоксический шок. У больных с тяжелой и средне тяжелой степенью отравления вератрином, находившихся на лечении в краевом токсикологическом центре г. Читы, нами было зарегистрировано увеличение дисперсии интервала QT более 0,44

сек. и наличие поздних потенциалов желудочков, что свидетельствует о возможном риске возникновения жизнеопасных аритмий. При тяжелом отравлении у пациентов происходят процессы ремоделирования миокарда, проявляющееся преимущественно дилатацией полостей сердца.

Синдром нарушения деятельности ЖКТ. Тошнота, рвота,

диарея.

Методы детоксикации.

-Антидот – атропин (0,1%-1 мл п/к или в/в).

-Промывание желудка, форсированный диурез.

-Симптоматическая терапия: лечение экзотоксического шока, ГКС, противорвотные, вяжущие средства.

Примеры формулировки диагноза:

Острое отравление вератрином, средней степени тяжести, случай в быту. Первичный кардиотоксический эффект. Синусовая брадикардия.

Экзотоксический шок.

Экзотоксический шок представляет собой реакцию организма на чрезвычайное по своей силе или длительности острое химическое воздействие, приводящее к нарушениям метаболизма, функциональным и структурным изменениям в органах и тканях. По своей природе данный вид шока является гиповолемическим, что определяет тактику его лечения, направленную на восстановление объема циркулирующей крови.

В патогенезе экзотоксического шока имеет место:

1.Абсолютная (как следствие внешней и внутренней плазмопотери), либо относительная гиповолемия (как результат расстройств сосудистой регуляции различного генеза).

2.Вазоконстрикция, которая на начальных этапах компенсирует явления шока, однако в дальнейшем приводит к тканевой ишемии и развитию ацидоза.

3.Нарушение сократительной способности миокарда (при отравлении ФОВ), усугубляющее уменьшение объема крови.