Неотложная токсикология. Учебно-методическое пособие

А) Афферентные методы – разведение и замещение крови (лимфы). Инфузионные средства, плазмозамещающие препараты, плазмаферез, лечебная лимфорея, лимфостимуляция, перфузия лимфатической системы.

Б) Диализ и фильтрация крови (лимфы). Экстракорпоральные методы: гемо, плазмо-, лифодиализ. Интракорпоральные: перитонеальный и кишечный диализ.

В) Сорбция. Экстракорпоральные методы: гемо- , плазмо-, лимфосорбция. Интракорпоральные: энтеросорбция.

Г) Физио- и химиогемотерапия в сочетании с методами диализа и сорбции.

Методы антидотной детоксикации.

А) Химические противоядия (токсикотропные) контактного действия, парентерального действия.

Б) Биохимические противоядия (токсико-кинетические). В) Фармакологические антагонисты (симптоматические). Г) Антитоксическая иммунотерапия.

ЧАСТНАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ Нозологические формы острых отравлений

1. Острые лекарственные отравления. 1.1. Отравления барбитуратами.

Барбитураты являются производными барбитуровой кислоты, однако сама барбитуровая кислота не оказывает снотворного действия.

К препаратам барбитуровой кислоты относятся: длительно действующие (8-12 часов) – фенобарбитал; средней продолжительности действия (6-8 часов) – барбитал, барбиталнатрий, амитал-натрий; короткого действия (4-6 часов) – этаминал-натрий.

Отравления барбитуратами составляет 20-25% от всех отравлений, общая больничная летальность при отравлении барбитуратами составляет 1-3%. Смертельной читается одномоментный прием около 10 терапевтических разовых доз препарата.

Барбитураты легко всасываются в пищеварительном тракте, распределяются по всем тканям и биологическим жидкостям организма, связываются с белками, в печени превращаются в менее активные и неактивные вещества, выделяются с мочой.

Патогенез: избирательное токсическое воздействие на ЦНС с угнетением ее основных функций.

Клиническая картина:

Синдром психоневрологических расстройств –

характеризуется стадийным развитием фазы глубокого сна

Патогенез: избирательное – психотропное, нейро- и кардиотоксическое действие.

Клиническая картина:

Синдром психоневрологических расстройств – спутанность сознания, приступы тонико-клонических судорог, глубокая кома.

Синдром первичного кардиотоксического эффекта –

нарушения ритма и проводимости (бради – и тахиаритмии, внутрисердечные блокады, фибрилляция желудочков).

Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности -

коллапс.

При более легких отравлениях отмечаются сухость во рту, нарушения зрения, психомоторное возбуждение, ослабление перистальтики кишечника, задержка мочи, гиперкинезы.

Методы детоксикации: Эффективных антидотов нет

-Промывание желудка, энтеросорбция.

-Форсированный диурез.

-Специфическая терапия при развитии первичного кардиотоксического эффекта - токоферол, унитиол, гидрокортизон, при брадикардии - атропин.

-Противосудорожная терапия – диазепам.

-Гемосорбция.

1.3. Отравление наркотическими анальгетиками

Препараты: опий, героин, кодеин, морфин Смертельная доза морфина при приеме внутрь – 0,5-1 г, при внутривенном введении – 0,2 г.

Патогенез: избирательное – психотропное, нейротоксическое действие.

Клиническая картина:

Синдром психоневрологических расстройств: кома, для которой характерно значительное сужение зрачков с ослаблением реакции на свет, гиперемия кожи, гипертонус мышц, иногда тонико-клонические судороги.

Синдром нарушения дыхания: центрального и аспирационнообтурационного характера, вплоть до развития асфиксии.

Синдром сердечно-сосудистых нарушений: брадикардия,

коллапс.

Методы детоксикации:

Специфический антидот – налоксон – по 3-5 мл 0,5% раствора внутривенно.

-При развитии брадикардии – атропин 1-2 мл 0,1% раствора подкожно. Возможно применение дыхательных аналептиков – кордиамина, кофеина.

-Повторное промывание желудка, активированный уголь внутрь, солевое слабительное, энтеросорбция.

-Форсированный диурез с ощелачиванием крови, гипохлорит натрия.

-При нарушениях дыхания – ИВЛ.

1.4. Отравление атропином (дурманом, белладонной, беленой)

Патогенез: избирательное – психотропное, нейротропное (холинолитическое) действие.

Клиническая картина: обусловлена блокадой холинергических рецепторов центральной и периферической нервной системы: сухость во рту и глотке, расстройства речи и глотания, нарушение ближнего видения, диплопия, светобоязнь, сердцебиение, одышка, головная боль. Кожа красная, сухая, тахикардия, мидриаз. Психическое и двигательное возбуждение, зрительные галлюцинации, бред, эпилептиформные судороги с последующей потерей сознания и развитием комы.

Методы детоксикации:

Специфический антидот – холиномиметики (физостигмин, аминостигмин).

-Промывание желудка через зонд, энтеросорбция.

-Форсированный диурез, гипохлорит натрия.

Примеры формулировки диагноза:

1.Острое отравление барбитуратами, тяжелой степени, суицид. Поверхностная кома. Двусторонняя гипостатическая пневмония.

2.Острое отравление амитриптилином, средней степени тяжести, суицид. Первичный кардиотоксический эффект: частая наджелудочковая экстрасистолия.

2. Отравление веществами прижигающего действия.

К веществам прижигающего действия относятся органические кислоты – уксусная, щавелевая и т.д., составляющие около 70% всех отравлений прижигающими ядами; неорганические кислоты

– хлороводородная, серная, азотная и т.д. (около 7%); щелочи – нашатырный спирт, едкий натр, едкий калий и т.д. (около 15%); окислители – перекись водорода, перманганат калия (около 8%). Смертельные случаи при отравлении прижигающими ядами в России составляют около 5% всех отравлений; больничная летальность при отравлениях уксусной эссенцией равна 14-17%.

2.1. Отравление уксусной кислотой.

Уксусная кислота используется в быту в качестве приправы к пище в виде уксусной эссенции (80% уксусная кислота) и столового уксуса (5-8% водный раствор уксусной кислоты). Также уксусная кислота применяется в кожевенной и текстильной промышленности, для изготовления органических красителей, пластмасс, лекарственных средств и т.д.

Токсичность разведенной уксусной кислоты незначительна по сравнению с эссенцией и проявляется катаральным воспалением слизистой оболочки пищевода и желудка. Смертельная доза уксусной эссенции около 50 мл.

Патогенез: при острых отравлениях уксусной кислотой развиваются химические ожоги вследствие местного прижигающего действия. Повреждение тканей обусловлено разрушением клеточных мембран в результате растворения липидов. Разрушение клеточных мембран слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и клеточных мембран сосудистой стенки приводит к прогрессирующему уменьшению объема циркулирующей крови вследствие потери ее жидкой части и развитию абсолютной гиповолемии. Резорбции уксусной кислоты в кровеносное русло способствует резкая гиперемия обожженной слизистой оболочки желудка и кишечника. Следствием

резорбции становится гемолиз эритроцитов, который развивается вследствие повышения осмотического давления внутри эритроцита и разрыва его стенки.

Классификация отравления уксусной эссенцией.

1.Стадия начальных проявлений интоксикации (1-е сутки) и экзотоксического шока.

2.Стадия токсемии (2-3 сутки) – гипертермия, острые интоксикационные психозы.

3.Стадия инфекционных осложнений (с 4-х суток до 2 недель) – проявляется клинической картиной эзофагита, гастрита, трахеобронхта, пневмонии, реактивного панкреатита, реактивного перитонита.

4.Стадия стенозирования и ожоговой астении (с конца 3-й недели), сопровождается нарушением белкового, электролитного баланса, снижение массы тела.

5.Стадия выздоровления.

Осложнения при отравлении уксусной эссенцией могут классифицироваться как ранние (1-2 сутки) и поздние (с 3-х суток).

Ранние осложнения – механическая асфиксия, ранние первичные и ранние вторичные кровотечения, интоксикационный делирий, острый реактивные панкреатит, первичная олигурия или анурия. Поздние осложнения – поздние кровотечения, трахеобронхиты и пневмонии, поздние интоксикационные психозы, острая почечнопеченочная недостаточность, рубцовые деформации пищевода и желудка, раковое перерождение рубцово-деформированных стенок пищевода и желудка.

Клиническая картина:

Синдром химического ожога пищеварительного тракта

Характерны интенсивные боли полости рта, глотке, пищеводе, усиливающаяся при глотании, сопровождающийся мучительной жаждой, дисфагией. Рвота многократная, с задержкой дыхания с последующим глубоким вдохом, в момент которого возможна аспирация. При ожоге желудка боли локализуются в эпигастральной области с иррадиацией в спину, возможно

развитие реактивного панкреатита и реактивного перитонита. Ожоги кишечника проявляются парезом. Выраженность поражения ЖКТ, выявляемая с помощью рентгеноскопии и фиброгастродуоденоскопии, зависит от тяжести отравления. Так, при легком отравлении преобладают процессы катаральносерозного воспаления, при средней степени тяжести – катарально-фибринозные изменения с образованием эрозий, а при тяжелом ожоге – язвенно-некротические. Со 2-4 месяца отравления уксусной эссенцией начинают формироваться рубцовые сужения пищевода и желудка, эти процессы завершаются к исходу 1 года. В последние годы, благодаря раннему использованию у пациентов с данным видом отравления глюкокортикостероидов, стриктуры пищевода и желудка встречаются значительно реже. Довольно часто при отравлении уксусной эссенцией развиваются пищеводно-желудочные кровотечения. Выделяют А) раннее первичное кровотечение (вследствие прямого повреждения уксусной эссенцией сосудистой стенки). Это кровотечение обычно непродолжительное, с быстрым гемостазом. Б) раннее вторичное кровотечение (связано с развитием на 1-2 сутки процессов фибринолиза). Это кровотечение бывает массивным. В) позднее кровотечение (связано с отторжением на 7-14 сутки некротизированных тканей).

Синдром экзотоксического шока. Отмечается психомоторное возбуждение, сменяющееся спутанностью сознания, бледность кожных покровов и гипотермия. Артериальное давление резко падает, снижается центральное венозное давление, усиливается тахикардия, одышка, цианоз, развивается олигурия. Экзотоксический шок имеет гиповолемический характер и сопровождается глубокими нарушениями кислотно-щелочного состояния с развитием декомпенсированного метаболического ацидоза. Летальность при шоке составляет 64,5 %.

Синдром токсической коагулопатии. Развившийся гемолиз проявляется изменением окраски мочи, которая приобретает красный, коричневый или вишневый цвет в зависимости от степени гемоглобинурии. Выраженность гемолиза определяют по уровню свободного гемоглобина в крови: легкая степень – 5 г/л,

средняя – 5-10 г/л, тяжелая – свыше 10 г/л. В моче свободный гемоглобин появляется при содержании его в плазме свыше 1,0- 1,5 г/л. Изменение коагулирующих свойств крови зависит от тяжести отравления. При легком и средне тяжелом отравлении в 1-2 сутки наблюдается тенденция к гиперкоагуляции: повышение толерантности плазмы к гепарину, укорочение общей длительности коагуляции и т.д. При тяжелом отравлении изначально наблюдается гипокоагуляция: снижение концентрации фибриногена, повышение концентрации свободного гепарина и фибринолитической активности.

Синдром токсической нефропатии. Проявляется развитием гематурии, протеинурии от 6,6 г/л до 33 г/л, снижением клубочковой фильтрации, вплоть до развития острой почечной недостаточности (олиго, анурия). Летальность составляет 60,6%.

Синдром токсической гепатопатии. Характерна гепатомегалия,

иктеричность склер и кожных покровов (максимум к 3-4 дню отравления), а также лабораторные признаки цитолиза (повышение уровня трансаминаз и т.д.) При тяжелом отравлении возможно развитие острой печеночной недостаточности.

Синдром нарушения дыхания. Аспирационно-обтурационные нарушения с симптомокомплексом механической асфиксии особенно опасны в 1-2 сутки отравления. В более поздние сроки (2-я неделя) могут развиваться гнойные трахеобронхиты, бронхопневмонии.

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы. У больных с тяжелой и средне тяжелой степенью отравления уксусной кислотой, находившихся на лечении в краевом токсикологическом центре г.Читы, нами была выявлена эндотелиальная дисфункция в виде увеличения количества десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови, усиление нитроксидпродуцирующей функции эндотелия. У данных пациентов выявлены структурно-функциональные нарушения сердца, характеризующиеся развитием диастолической дисфункции левого желудочка - важным предиктором развития сердечной недостаточности.

Методы детоксикации: