Неотложная токсикология. Учебно-методическое пособие
.pdf1.Обезболивание: наркотические анальгетики (морфин, промедол), холинолитики (атропин, платифиллин), глюкозоновокаиновая смесь, альмагель А.
2.Промывание желудка через зонд, смазанный вазелиновым маслом холодной водой в объеме 8-10 литров (через 12 часов промывание нецелесообразно).
3.Кортикостероидная терапия с целью профилактики рубцовых деформаций пищевода, желудка.
4.Лечение гемолиза: ощелачивание крови с форсированным диурезом. Предпочтение следует отдавать гипертоническому раствору глюкозы (10-20%) и 4% раствору гидрокарбоната (количество рассчитывается по формуле:0,3×дефицит оснований (ммоль/л) × масса тела (кг)). Форсированный диурез проводят только после купирования гемодинамических нарушений, обусловленных экзотоксическим шоком.
5.Лечение экзотоксического шока: массивная инфузионная терапия до 3-15 литров в сутки (полиглюкин, стабизол, гипертонический раствор глюкозы) и введение кортикостероидов (преднизолон до 1,5 г/сутки) до восстановления гемодинамики и гематокрита.
6.Лечение токсической коагулопатии: введение гепарина в 1 стадию (гиперкоагуляция) под контролем ВСК перед каждой инъекцией; во 2 (гипокоагуляция) и 3 (фибринолиз) стадиях под контролем фибриногена и тромбоцитов каждые 4 часа.
7.Лечение токсической нефропатии: при олигурии – введение 10-
20мл 2,4% раствора эуфиллина, осмотических диуретиков – 10% раствор маннитола (1 г/кг) или петлевых диуретиков – до 250 мг лазикса. При нарастании азотемии и развитии анурии показано применение экстракорпоральных методов диализа и симптоматическая терапия.
8.При развитии механической асфиксии, обусловленной химическим ожогом верхних дыхательных путей, показана трахеостомия.
2.2 Отравление неорганическими кислотами.
Данный вид отравлений обусловлен приемом хлороводородной и серной кислоты («аккумуляторная жидкость»). Летальная доза составляет 40-50 мл.
Клиническая картина.
Синдром химического ожога пищеварительного тракта. В
отличие от отравления уксусной эссенцией, у минеральных кислот коррозийное деструктивное действие выражено сильнее, поэтому возможна перфорация желудка и явления перитонита. Кроме того, у этих больных чаще развиваются грубые деформации желудка. В остальном проявления данного синдрома аналогичны отравлению уксусной кислотой.
Синдром экзотоксического шока определяет прогноз у этих пациентов.
Методы детоксикации: см. отравление уксусной эссенцией.
2.3 Отравление щелочами.
Чаще всего данный вид отравлений обусловлен приемом нашатырного спирта, реже – каустической содой. Летальная доза 10% нашатырного спирта составляет 50-100 мл.
Клиническая картина.
Синдром химического ожога пищеварительного тракта. В
отличие от отравления кислотами при данном виде отравления наблюдаются более глубокие ожоги (коликвационный некроз), локализующиеся преимущественно в пищеводе, желудок же страдает в меньшей степени в связи с нейтрализующим действием желудочного сока. Возможна острая перфорация пищевода с последующим развитием периэзофагита, медиастинита, плеврита. Рубцовые деформации локализуются в грудном отделе и нижней трети пищевода.
Методы детоксикации: те же, что и при отравлении минеральными кислотами. Коррекция метаболического ацидоза осуществляется инфузией гидрокарбоната натрия, глюкозоновокаиновой смеси в количествах, обеспечивающих умеренную гемодилюцию.
Примеры формулировки диагноза:
1.Острое отравление уксусной кислотой, тяжелой степени, случай в быту. Химический ожог полости рта, глотки, пищевода, желудка. Экзотоксический шок II степени. Внутрисосудистый гемолиз средней степени тяжести. Гемоглобинурийный нефроз. Нефропатия тяжелой степени. Острая почечная недостаточность.
2.Острое отравление нашатырным спиртом, тяжелой степени, суицид. Раннее пищеводное кровотечение.
3.Отравление алкоголем и его суррогатами.
3.1. Отравление этиловым спиртом.
Более 60% всех смертельных отравлений в быту обусловлено алкогольным отравлением. Догоспитальная летальность составляет 98% и только 1-2% больных погибают в стационаре. В России ежегодно более 40 тысяч человек, преимущественно трудоспособного возраста, погибают от отравления алкоголем и его суррогатами.
Этиловый спирт (этанол) – бесцветная жидкость, молекулярная масса 46,07, температура кипения 78,40С, смешивается с водой в любых соотношениях. Около 90% поступившего в организм этанола подвергается окислению в печени с помощью ферментов алкогольдегидрогеназы 98% и каталазы 2% до углекислого газа и воды. Оставшиеся 10% всосавшегося алкоголя выделяется в неизмененном виде через легкие и почки.
Клиническая картина.
Синдром алкогольной комы. Выделяют 1) Фаза поверхностной комы (неосложненная и осложненная). 2) Фаза глубокой комы (неосложненная и осложненная).
Фаза поверхностной комы проявляется потерей сознания, отсутствием контакта с окружающим, снижением корнеальных, зрачковых рефлексов, резким угнетением болевой чувствительности. Содержание алкоголя в крови при поверхностной алкогольной коме имеет большой диапазон (2-6 г/л в крови и 2,5-8,0 г/л в моче), что зависит от разной степени выраженности острой и хронической толерантности к алкоголю, сохранности функции печени и т.д.
Фаза глубокой комы характеризуется полной утратой болевой чувствительности, зрачковых, сухожильных рефлексов, мышечной атонией. Гипотермией. Содержание алкоголя в крови и моче составляет 3,0-7,5 и 3,0-8,5 г/л соответственно.
Синдром нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Наиболее постоянный признак – тахикардия. Артериальное давление при поверхностной коме колеблется от умеренной гипертонии до незначительной гипотонии, а затем выравнивается. При глубокой коме возможен коллапс. После выхода больного из алкогольной комы гемодинамика стабилизируется. Однако в период абстиненции регистрируются наиболее выраженные метаболические нарушения в миокарде, которые служат маркерами развития острого алкогольного поражения сердца, а клинически проявляются нарушениями ритма сердца (риск внезапной смерти составляет около 35%). Наиболее часто регистрируются частые суправентрикулярные экстрасистолы, короткие пароксизмы фибрилляции предсердий, желудочковые экстрасистолы и пробежки желудочковой тахикардии. Данные нарушения ритма являются транзиторными и на обычной ЭКГ регистрируются довольно редко, поэтому для их выявления рекомендовано суточное мониторирование сердечного ритма с определением таких прогностических маркеров, как параметры вариабельности ритма сердца, дисперсия интервала QT, поздние потенциалы желудочков. По нашим данным наличие поздних потенциалов желудочков, а также снижение основных показателей вариабельности ритма сердца ниже следующих значений: SDNN – 75 мс, PNN50 – 0,51%, RMSSD – 11,20 мс, TINN – 277 мс свидетельствует об очень высоком риске фатальных аритмий. Пациенты с такими показателями вариабельности ритма сердца нуждаются в более тщательном наблюдении и обязательном включении в схему лечения противоаритмических препаратов (предпочтение следует отдавать β-адреноблокаторам).
Синдром нарушения дыхания преимущественно протекает по типу аспирационно-обтурационных осложнений. Центральный тип нарушения дыхания не характерен (только при глубокой коме при отсутствии оказанной медицинской помощи).
В соматогенной стадии отравления превалируют нервнопсихические нарушения: психомоторное возбуждение, аффективные расстройства, астенизация. Среди наиболее значимых осложнений следует выделить: судорожный синдром (первые часы после комы), алкогольный делирий (имеет абортивную форму, сравнительно легко поддается лечению), амавроз (транзиторное снижение зрения, вплоть до полной слепоты), миоренальный синдром (позиционный синдром сопровождается миоглобинемией с развитием токсической нефропатии), а также инфекционные поражения дыхательных путей – трахеобронхиты и пневмонии.
Методы детоксикации:
-Антидота нет
-Промывание желудка, энтеросорбция.
-Форсированный диурез с ощелачиванием крови
-Искусственная детоксикация – гипохлорит натрия (в/в 0,06% - 400 мл для ускорения окисления этанола).
-С целью снижения уровня симпатотонии и профилактики жизнеопасных аритмий - β – адреноблокаторы (метопролол), антиоксиданты.
-Гипербарическая оксигенация.
Примеры формулировки диагноза:
Острое отравление этанолом, тяжелой степени, случай в быту. Поверхностная кома. Посталкогольный панкреатит.
3.2. Отравление суррогатами алкоголя.
Выделяют истинные и ложные суррогаты алкоголя.
Истинные суррогаты алкоголя – это вещества, приготовленные на основе этилового спирта и содержащие различные примеси. К ним относят:
1.Гидролизный и сульфитный спирты, которые представляют собой этиловый спирт, полученный из древесины путем гидролиза
2.Денатурат – технический спирт с незначительной примесью метилового спирта и альдегидов.
3.Одеколоны и лосьоны, содержащие до 60% этилового спирта, эфирные масла и прочие смеси.
4.Клей БФ, основой которого является фенольноформальдегидная смола и поливенилацеталь, растворенный в этиловом спирте, ацетоне.
5.Политура – технический этиловый спирт с содержанием ацетона, бутилового и амилового спиртов.
6.Нигрозин – морилка для дерева.
При отравлении истинными суррогатами развивается клиническая картина алкогольной интоксикации, а диагностические и лечебные мероприятия такие же, как и при отравлении этиловым алкоголем.
К ложным суррогатам относятся вещества, не содержащие этилового спирта, и представляющие собой другие одноатомные (метанол) или многоатомные (этиленгликоль) спирты. Токсическая опасность ложных суррогатов значительно выше, чем истинных.
Отравление метиловым спиртом (метанолом).
Летальная доза при приеме внутрь – 100 мл. Токсическая концентрация в крови – 300 мг/л, смертельная – более 800 мг/л.
Клиническая картина.
Синдром поражения центральной нервной системы: сознание спутанное, возможно развитие психомоторного возбуждения, судорог, ригидности затылочных мышц, гипертонус мышц конечностей, кома.
Синдром токсического поражения сетчатки и дистрофии зрительного нерва: неясность видения, мелькание мушек перед глазами, диплопия, слепота, мидриаз и ослабленная реакция зрачков на свет.
Синдром метаболического ацидоза: тошнота, рвота, боли в животе и икроножных мышцах, головная боль, головокружение.
Синдром поражения сердечно-сосудистой системы:
тахикардия с последующим замедлением ритма, нарушения сердечного ритма. Артериальное давление сначала повышено, затем снижается. Острая сердечно-сосудистая недостаточность сочетается с центральными нарушениями дыхания.
Методы детоксикации:
-Антидот – этиловый алкоголь.
-Промывание желудка, энтеросорбция.
-Форсированный диурез с ощелачиванием крови (бикарбонат натрия)
-Искусственная детоксикация – ранний гемодиализ.
-Симптоматическая терапия – супраорбитальное введение атропина, гидрокортизона.
Острое отравление этиленгликолем (диэтиленгликоль, диоксин).
Этиленгликоль относится к высшим дегидроксильным спиртам и входит в состав антифриза и тормозной жидкости. Элиминация почками 20-30%, до 60% окисляется в печени.
Клиническая картина зависит от периода интоксикации. Различают три периода.
1.Начальный – до 12 часов. Преобладает синдром поражения ЦНС по типу алкогольного опьянения.
2.Нейротоксический – прогрессирует синдром поражения ЦНС (потеря сознания, ригидность затылочных мышц, клоникотонические судороги, повышение температуры тела) и
присоединяются синдром нарушения функции дыхания
(преимущественно по центральному типу с шумным, глубоким дыханием) и синдром нарушения функции сердечнососудистой системы (коллапс, отек легких).
3.Нефро- и гепатотоксический – на 2-5 сутки преобладает
синдром печеночно-почечной недостаточности. Возможны острые боли в животе, связанные с прогрессирующим отеком (“глаукомой”) почек.
Методы детоксикации:
- Антидот – этиловый алкоголь.
- Специфическая фармакотерапия: глюконат кальция, бикарбонат натрия, метилпиразол.
- Промывание желудка, энтеросорбция.
- Форсированный диурез с ощелачиванием крови.
- Искусственная детоксикация – ранний гемодиализ, перитонеальный диализ.
Примеры формулировки диагноза:
Острое отравление неуточненным спиртом, тяжелой степени, случай в быту. Поверхностная кома. Правосторонняя аспирационная пневмония. Токсическая гепатопатия.
4. Отравления фосфорорганическими веществами (ФОВ).
ФОВ широко применяются в качестве инсектицидов, акарицидов, фунгицидов, гербицидов, дефолиантов. К ФОВ относятся боевые отравляющие вещества из группы «нервных ядов» (“V”-газы).
Отравления ФОВ составляют 5% от общего числа отравлений, больничная летальность около 10-15%. Смертельная доза при приеме внутрь (карбофос, хлорофос) 5-10 г, токсическая концентрация в воздухе 3-30 мг/м3. Токсикогенная фаза отравления 7-9 суток.
Патогенез. Ведущим звеном в механизме действия ФОВ является антихолинэстеразное действие. Эта реакция приводит к необратимому угнетению каталитической функции холинэстеразы, накоплению эндогенного ацетилхолина и непрерывному возбуждению холинореактивных систем организма. Токсическое действие ФОВ на нервную систему расценивается как мускариноподобное (гиперсаливация, бронхорея, миоз), никотиноподобное (гиперкинезы),
курареподобное (периферические параличи) и центральное
(клонические и тонические судороги, психические нарушения).
Клиническая картина.
Синдром психоневрологических расстройств характеризуется развитием раннего астенического синдрома, интоксикационного психоза или коматозного состояния. При астеническом синдроме беспокоит слабость, головная боль, головокружение, невозможность сосредоточиться. При интоксикационном психозе
– выраженное психомоторное возбуждение, двигательное беспокойство, чувство панического страха, дезориентация во времени и пространстве. Кома проявляется резким угнетением или отсутствием реакции зрачков на свет, корнеальных рефлексов и болевой чувствительности, снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Поверхностная кома часто
сопровождается гипертонусом и гиперрефлексией. Миоз – характерный признак отравления ФОВ, может служить критерием тяжести состояния, сопровождается нарушением зрения в виде «сетки» перед глазами, диплопией. Возможен вертикальный и горизонтальный нистагм. Поражения периферической нервной системы проявляется слабостью и болезненностью мышц. Характерны фибриллярные мышечные подергивания, особенно языка, голеней, больших грудных мышц. При пероральном отравлении ФОВ выделяют стадии:
I – возбуждение: беспокоит головокружение, головная боль, снижение остроты зрения, тошнота, психомоторное возбуждение. II – гиперкинезов и судорог: постепенно развивается заторможенность, сопорозное, а в тяжелых случаях – коматозное состояние.
III – стадия параличей: глубокая кома с полной арефлексией, резко выражены миоз, гипергидроз.
Синдром нарушения дыхания обусловлен аспирационно-
обтурационными расстройствами вследствие повышенной секреции бронхиальных желез. Центральная форма проявляется нарушением функции дыхательных мышц. Предвестниками пареза дыхательной мускулатуры являются фасцикулярные подергивания мышц грудной клетки, симптом “вялой шеи”.
Синдром нарушения функции сердечно-сосудистой системы
обусловлен ранним гипертоническим синдромом, нарушениями ритма и проводимости, экзотоксическим шоком.
Синдром нарушения функции желудочно-кишечного тракта,
почек. Тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, диарея. Нарушение выделительной функции печени, холестаз. При тяжелом отравлении возможно развитие “шоковой” почки.
Осложнения острых отравлений ФОВ. Пневмонии, поздние интоксикационные психозы, полиневриты.
Методы детоксикации:
- Антидоты: атропин в интенсивной (I стадия – 2-3 мг, II стадия – 20-25 мг, III стадия – 30-35 мг в/в) и поддерживающей дозе (суточная доза в I стадию – 4-6 мг, во II стадию – 30-50 мг, в III стадию – 100-150 мг в/в); реактиваторы холинэстеразы (дипироксим) в I стадию – до 450 мг на курс лечения, во II стадию
– 1,2 – 2 г, в III стадию дополнительно вводят диэтиксим (оксимы центрального и периферического действия) в лечебной дозе 250 мг.
-При перкутанном отравлении – обмывание пораженных участков щелочными растворами.
-Повторное промывание желудка, энтеросорбция.
-Форсированный диурез, кишечный лаваж.
-Искусственная детоксикация: магнитная, ультрафиолетовая или лазерная гемотерапия, гемосорбция, гемодиализ.
-Симптоматическая терапия – туалет полости рта, интубация трахей, трахеостомия. При гипертонусе мышц грудной клетки – ИВЛ, после введения миорелаксантов. Антибиотики широкого спектра действия. Седативная терапия.
Примеры формулировки диагноза:
Острое отравление карбофосом, тяжелой степени, суицид. Глубокая кома. Экзотоксический шок III степени. Острая дыхательная недостаточность.
5. Отравления хлорированными углеводородами. Отравление дихлорэтаном.
Дихлорэтан используется в качестве органического растворителя для экстракции жиров, масел, смол, в качестве фумиганта почвы, в качестве составной части клеев для пластмассовых изделий. Госпитальная летальность около 50%, летальная доза 15-20 мл. Концентрация в воздухе 1,25-2,75 мг/л при работе без противогаза является смертельной.
Патогенез обусловлен способностью поражать в клетках нуклеопротеиды, разрушая внутриклеточные структуры (алкилирующее действие), и вызывать цитолиз клеток.
Клиническая картина.
Синдром психоневрологических расстройств проявляется головокружением, заторможенностью, адинамией или наоборот эйфорией, психомоторным возбуждением, слуховыми и зрительными галлюцинациями. Возможны клонико-тонические судороги. В тяжелых случаях развивается коматозное состояние.