Заболевания органов кровообращения синдромы и клинические задачи. Учебно-методическое пособие по пропедевтике внутренних болезней

ОГЛАВЛЕНИЕ

3

4

ПРЕДИСЛОВИЕ

Учебное пособие "Заболевания органов кровообращения: синдромы и клинические задачи" предназначено для работы на практических занятиях, самостоятельной подготовки студентов и контроля знаний.

Основная задача пособия - сформировать у студентов навыки опроса, выделения синдромов болезней.

В пособии кратко суммирована основная информация по синдромам при заболеваниях органов кровообращения, предлагаются два раздела задач по каждой системе. Все задачи предполагают выделение синдромов, при возможности - формулировки и обоснования клинического диагноза. Задачи второго раздела направлены на совершенствование умения студентов интерпретировать результаты физического и лабораторно-инструментального обследования.

5

6

I. СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Синдром артериальной гипертонии

Определение

Стабильное повышение САД и/или ДАД у лиц, не получающих антигипертензивную терапию:

клиническое измерение АД: >140/>90 мм рт.ст. (среднее значение АД при измерении на > 2 визитах с интервалом 7- 10 дней)

СМАД: среднесуточное АД >130/>80 мм рт.ст., дневное АД >135/>85 мм рт.ст., ночное АД >120/ >70 мм рт.ст.

СКАД: >135/>85 мм рт.ст.

Причины

Первичная АГ (гипертоническая болезнь) - 95%

Вторичные АГ - 5%. Наиболее частые причины вторичной АГ: заболевания почек, стеноз почечной артерии, синдром апноэ во сне, первичный гиперальдостеронизм (болезнь Кона), болезнь Иценко-Кушинга, коарктация аорты, нарушение функции щитовидной железы, заболевания ЦНС, лекарственно-индуцированные

Клинические данные

У большинства пациентов с первичной АГ жалобы отсутствуют

Для диагностики вторичной АГ имеет значение выявление типичных симптомокомплексов

Возможно выявление резистентного, разлитого, приподнимающего верхушечного толчка

Возможно расширение границ относительной сердечной тупости влево

Акцент II тона на аорте

7

Обязательные (рутинные) лабораторно-инструментальное обследование при выявлении АГ

Анализ крови (гемоглобин и/или гематокрит)

Анализ мочи с микроскопией осадка, определением белка или альбуминурии тест-полоской

Биохимический анализ крови: ОХС, Тг, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП, глюкоза, креатинин (с расчетом СКФ), калий, натрий, мочевая кислота

ЭКГ в 12 отведениях

Дополнительные методы обследования (с учетом анамнеза, данных физического обследования и результатов рутинного обследования)

Гликированный гемоглобин (HbA1c), если глюкоза плазмы натощак> 5,6 ммоль/л или анамнез сахарного диабета

Альбумин (белок)/креатинин в моче для количественной оценки альбуминурии и протеинурии (при положительном результате на белок по тест-полоске); калий и натрий в моче и их соотношение

СКАД и СМАД

ЭХОКГ

Холтеровское ЭКГ-мониторирование (в случае аритмий) Ультразвуковое исследование сонных артерий

Ультразвуковое исследование периферических артерий/брюшной полости

Измерение скорости пульсовой волны

Лодыжечно-плечевой индекс

Фундоскопия (исследование глазного дна)

Расширенное обследование (обычно проводится соответствующими специалистами)

При резистентной и осложненной АГ

Поиск причин вторичной АГ, если на то указывают данные анамнеза, физического обследования или рутинные и дополнительные методы исследования

8

а. Первичная артериальная гипертония

Диагностика

Для полного диагностического заключения необходимо определить:

1)степень АГ (у пациентов, не получающих антигипертензивную терапию)

2)стадию гипертонической болезни (у всех пациентов)

3)категорию риска развития сердечно-сосудистых осложнений (у всех пациентов)

Лабораторно-инструментальное обследование

Выявление факторов риска

Биохимический анализ крови - дислипидемии, нарушений углеводного обмена

Оценка состояния органов-мишеней

Расчет СКФ для оценки функции почек

Определение отношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи для количественного определения альбуминурии (при положительном анализе тест-полоской)

ЭКГ: выявление ГЛЖ, признаков перенесенного инфаркта миокарда

ЭХОКГ: выявление ГЛЖ, признаков перенесенного инфаркта миокарда, характеристики фракции выброса

УЗИ сонных артерий: измерение толщины комплекса "интимамедиа" (выявление признаков бессимптомного атеросклероза)

Измерение скорости пульсовой волны между сонной и бедренной артериями для выявления повышенной артериальной ригидности

Лодыжечно-плечевой индекс (отношение уровней САД на голени и плече) для выявления атеросклероза периферических артерий

9

б. Типичные симптомокомплексы некоторых вторичных артериальных гипертоний

Болезнь Конна (первичный гиперальдостеронизм)

Повышение продукции альдостерона корой надпочечников (опухоль, гиперплазия). Возможна вненадпочечниковая локализация альдостерон-секретирующих опухолей

Типичный симптомокомплекс связан нарушением метаболизма калия

−мышечная слабость

−парестезии, параличи

−судороги

−полиурия

−гипокалиемия <3,0 ммоль/л без лечения диуретиками или ее появление при назначении диуретиков даже в низких дозах

Диагностика: исследование альдостерона и активности ренина плазмы, их отношения (диагностически значимо альдостерон/активность ренина плазмы >30), визуализация надпочечников (КТ, МРТ)

Феохромоцитома

Повышенная секреция катехоламинов мозговой частью надпочечников (опухоль, гиперплазия). Возможна вненадпочечниковая локализация катехоламинсекретирующих опухолей

Типичный симптомокомплекс

-кризовое, пароксизмальное течение АГ

-приступы тревожности

-головные боли

-потливость

-тремор

-тахикардия

-ортостатические гипотония

10