Заболевания органов кровообращения синдромы и клинические задачи. Учебно-методическое пособие по пропедевтике внутренних болезней

Нестабильная стенокардия

Ключевые моменты

Клинические варианты нестабильной стенокардии

-Исход острого коронарного синдрома при отсутствии повышения биомаркеров некроза миокарда (тропонина I, МБКФК)

-Прогрессирующая стенокардия: снижение переносимости физической нагрузки, удлинение приступов, появление боли в покое или отсутствие эффекта от обычной терапии (увеличение потребности в нитратах)

Впервые возникшая стенокардия - появление симптомов в течение <1 месяца

Ранняя постинфарктная стенокардия - появление/возобновление приступов в течение 2 недель после перенесенного инфаркта миокарда

Лечение

Госпитализация, исключение инфаркта миокарда

Внутривенное введение гепарина, антитромбоцитарная терапия, инфузия нитроглицерина

Бета-блокаторы

Коронароангиография для решения вопроса о реваскуляризации

51

Острый инфаркт миокарда

Ключевые моменты

Острый инфаркт миокарда – гибель кардиомиоцитов вследствие длительной ишемии

Самая часта причина - образование тромба в коронарной артерии на поврежденной атеросклеротической бляшке

Диагностические критерии инфаркта миокарда: - повышение и/или снижение биомаркеров некроза миокарда (предпочтительно тропонина) с, по крайней мере, однократным значением выше верхней границы нормы в сочетании с >1 из следующих критериев:

1)симптомы ишемии (затяжной приступ боли за грудиной (>20 минут), сопровождающийся одышкой, тошнотой, болью в левой руке, шее, потоотделением,

2)признаки новой ишемии на ЭКГ (новые изменения сегмента ST и зубца T или новая блокада левой ножки пучка Гиса),

3)появление патологического зубца Q на ЭКГ,

4)признаки новой утраты жизнеспособного миокарда или новые признаки нарушения региональной сократимости при визуализирующих методах исследования,

5)интракоронарный тромб при ангиографии или аутопсии

Выделяют 5 типов инфаркта миокарда

Тип 1: инфаркт миокарда, связанный с разрывом атеросклеротической бляшки и образованием тромба Тип 2: состояния, когда в нарушение баланса между

потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вносят вклад иные, нежели коронарный атеросклероз, факторы, например: спазм, эндотелиальная дисфункция коронарных артерий, анемия, эмболия коронарных артерий, гипотония и т.д.

Тип 3: сердечная смерть с симптомами, предполагающими наличие ишемии миокарда или новыми признаками ишемии

52

на ЭКГ, случившаяся до взятия крови с целью определения маркеров или до их подъема Тип 4: инфаркт миокарда, связанный с ЧКВ или тромбозом стента

Тип 5: инфаркт миокарда, связанный с аортокоронарным шунтированием

На основании ЭКГ выделяют инфаркт миокарда с зубцом Q и без зубца Q

Нетипичные клинические формы инфаркта миокарда Астматическая - начало c приступа сердечной астмы (острой левожелудочковой недостаточности)

Абдоминальная - начало с появления болей в эпигастральной области, рвоты Аритмическая - начало с пароксизма нарушения ритма сердца

Коллаптоидная - начало с развития коллапса Церебральная - начало с появления очаговой неврологической симптоматики Безболевая (характера для больных сахарным диабетом)

Лечение

Обезболивание (введение наркотических анальгетиков)

Тактика реперфузии определяется наличием подъема сегмента ST (смотри "Острый коронарный синдром")

53

Фибрилляция предсердий

Ключевые моменты

Наиболее часто встречающееся хроническое нарушение ритма

При осмотре - неправильный сердечный ритм, меняющаяся интенсивность I тона, может быть дефицит пульса

ЭКГ: отсутствие зубца P, волны фибрилляции f, разные интервалы RR

Причины: митральные пороки сердца, сердечная недостаточность, ГЛЖ, АГ, ИБС, инфаркт миокарда, гипертиреоз, чрезмерное употребление алкоголя, дефицит калия

Осложнения: прогрессирование сердечной недостаточности, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии

Классификация фибрилляции предсердий на основании определения длительности и тактики восстановления синусового ритма Впервые выявленная - любой впервые зарегистрированный

эпизод ФП, вне зависимости от длительности и выраженности симптомов

Пароксизмальная форма - длительность до 7 суток, с

самопроизвольным прекращением (обычно в первые 48 ч) или купированием медикаментозной или электрической кардиоверсией Персистирующая форма - длительность более 7 суток,

самостоятельно не прекращается, для купирования требуется медикаментозная или электрическая кардиоверсия. Предполагается тактика восстановления и поддержания синусового ритма.

Длительно персистирующая - длительность более 1 года, но предполагается стремление к восстановлению и поддержанию синусового ритма Постоянная форма - существует длительное время, выбрана

стратегии контроля частоты ритма, вмешательства для восстановления ритма не предполагаются

54

Лечение

Восстановление синусового ритма путем электрической или медикаментозной кардиоверсией при пароксизмальной или персистирующей фибрилляции предсердий (при исключении или эффективном лечении тромба в левом предсердии)

Контроль ЧСС при постоянной форме фибрилляции

предсердий: бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов

Оценка риска тромбоэмболий и кровотечений. Варфарин для профилактики тромбоэмболий у пациентов с клапанной фибрилляцией предсердий, варфарин или новые оральные антикоагулянты - при неклапанной фибрилляции предсердий

При фибрилляции предсердий увеличивается риск образования тромбов в предсердиях с развитием тромбоэмболических осложнений в малом и большом кругах кровообращения

55

Ревматизм (ревматическая лихорадка)

Ключевые моменты

Системное воспалительное заболевание соединительной ткани аутоиммунной природы с преимущественным поражением сердца и вовлечением суставов.

Развивается у предрасположенных к нему лиц, обычно в возрасте 7-15 лет, после перенесенной инфекции, вызванной β- гемолитическим стрептококком группы А, как правило ангины, тонзиллита.

Дебют через 2-3 недели после перенесенной инфекции с лихорадки, полиартрита, кардита, общевоспалительного синдрома

Полиартрит: летучее поражение крупных и средних суставов, с припухлостью и болезненностью при пальпации, не оставляет деформации

Кожные проявления: кольцевая эритема, подкожные узелки по ходу сухожилий (редко)

Кардит: миокардит протекает легко. Характерно вовлечение клапанов сердца. Достоверный признак ревматизма - формирование митрального стеноза, часто сочетающегося с недостаточностью митрального клапана

Поражение ЦНС: хорея - беспорядочные движения, мышечная слабость, эмоциональная лабильность

Диагностические критерии Большие: кардит, полиартрит, хорея, кольцевая эритема, подкожные узелки

Малые: клинические (артралгии, лихорадка), лабораторные (увеличение СОЭ. повышение С-реактивного белка), удлинение PQ на ЭКГ

Признаки предшествующей стрептококковой инфекции:

обнаружение бета-гемолитического стрептококка группы А в серии мазков из зева, повышение титров антистрептококкковых антител

56

Высокая вероятность ревматизма: два больших критерия или один большой и два малых в сочетании признаками предшествующей стрептококковой инфекции

Лечение

Лечение стрептококковой инфекции - пенициллин

Преднизолон при высокой активности воспалительного процесса

Вторичная бициллинопрофилактика

Миокардит

Ключевые моменты

Локальное или диффузное воспаление миокарда вследствие различных инфекций, токсинов, лекарств или иммунологических реакций. Наиболее частая причина – вирусная инфекция (особенно вирусы Коксаки)

Дебют часто после перенесенной респираторной вирусной инфекции

Симптомы: лихорадка, слабость, сердцебиение, боль в грудной клетке, артралгии, миалгии, возможны симптомы ХСН

Ослабление тонов сердца, возможно появление III и IV тонов, нарушений ритма

ЭКГ: неспецифические изменения сегмента ST, зубца Т, нарушения ритма и проводимости

ЭХОКГ: диффузное снижение сократительной способности, расширение камер сердца.

Для установления диагноза - биопсия миокарда

"Правило третей" для пациентов с вирусным миокардитом: 1/3 возвращается к норме, 1/3 имеет стабильную дисфункцию левого желудочка, 1/3 – быстропрогрессирующее течение

Лечение

При верификации микроорганизма - антибактериальная терапия

57

Возможно назначение глюкокортикоидов при аллергической или лекарственной природе и клинико-лабораторных признаках активности

Инфекционный эндокардит

Ключевые моменты

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - заболевание, при котором инфекционный очаг формируется на клапанах сердцах или пристеночном эндокарде, откуда инфекция вследствие бактериемии распространяется по всему организму

В 2/3 случаев развивается на уже измененных клапанах (ревматизм, врожденный порок, искусственные клапаны) - вторичный эндокардит, реже - на интактных клапанах (первичный эндокардит)

Важное значение имеет выяснение анамнеза хирургических и стоматологических вмешательств, инъекций, внутривенной наркомании, переливания крови

Самый частый возбудитель - зеленящий стрептококк

(Streptococcus viridans). У наркоманов - золотистый стафилококк

ИЭ классифицируют в зависимости от:

-Локализации инфекции, наличия или отсутствия внутрисердечного устройства -Формы приобретения (обусловленный оказанием

медицинской помощи (нозокомиальный, ненозокомиальный), внебольничный, связанный с внутривенным введением лекарственных препаратов (наркоманы)

-Активности

-Наличия рецидивов или повторного инфицирования

Жалобы на длительную лихорадку, слабость, снижение массы тела, ночную потливость

Клинические проявления складываются из признаков 1)

инфекционного повреждения клапанов сердца и

58

метастазирования инфекции, 2) тромбоэмболий в различные органы, 3) иммунологических нарушений

Кардиальные проявления: появление новых или изменение характера уже имевшихся шумов в течение нескольких недель. Часто развиваются признаки аортальной недостаточности. Для наркоманов характерно поражение трехстворчатого клапана

Внесердечные проявления ИЭ Кожа и слизистые: петехиальная сыпь на коже, петехии

конъюнктивы, узелки Ослера (болезненные уплотнения кожи вследствие тромбоэмболий мелких сосудов)

Поражение почек: признаки гломерулонефрита, мочевой синдром, инфаркт почек (гематурия с болями в поясничной области, протеинурия), возможно снижение СКФ

Васкулиты, тромбозы и эмболии могут привести к инфарктам внутренних органов (сердца, головного мозга, почек, селезенки, легких

Диагностические критерии ИЭ Университета Дюка

Большие критерии

1)Положительная культура крови в двух отдельно взятых культурах, серологические признаки активной инфекции с возбудителем, соответствующим ИЭ

2)ЭХОКГ признаки вовлечения эндокарда (вегетации, абсцесс, новая частичная несостоятельность протезированного клапана, новая клапанная регургитация)

Малые критерии

1)Предрасположенность: предрасполагающие сердечные состояния, использование инъецированных препаратов

2)Лихорадка: температура выше 38°С

3)Сосудистые явления: большие артериальные эмболии, септические легочные инфаркты, грибковые аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные кровоизлияния,

59

4)Иммунологические явления: гломерулонефрит, узелки Ослера, ревматоидный фактор

5)Микробиологические признаки: позитивная культура крови, но нет большого критерия или серологического признака активной инфекции с возбудителем, соответствующим ИЭ

Определенный ИЭ при наличии 2 больших критериев, или 1 большого и 3 малых критериев, или 5 малых критериев

Возможен ИЭ при наличии 1 большого и 1 малого критерия, или 3 малых критериев

Лечение

Антибактериальная терапия с учетом чувствительности к антибиотикам

Хирургическое лечение

Профилактика

Пациентам с врожденными и приобретенными пороками сердца, пролапсом митрального клапана показано назначение антибиотика за 4 ч до вмешательств, которые могут сопровождаться бактериемией (удаление зуба, вмешательства на мочеполовых органах и т. д.)

60