Заболевания органов кровообращения синдромы и клинические задачи. Учебно-методическое пособие по пропедевтике внутренних болезней
.pdfПовышение АД может провоцироваться натуживанием, подъемом тяжестей, пальпацией живота
Диагностика: исследование катехоламинов в моче и плазме, тест подавления клонидином, визуализация надпочечников (КТ, МРТ)
Реноваскулярная АГ
Причина - стеноз почечных артерий в следствие фибромаскулярной дисплазии у молодых, атеросклероза - у пожилых
Типичный симптомокомплекс
-начало АГ в очень молодом (<25 лет, без семейного анамнеза АГ) или, напротив, пожилом возрасте, утяжеление течения АГ с возрастом
-шум над почечными артериями
-одностороннее уменьшение почки при УЗИ (различия >10 мм)
-избыточное снижение АД и СКФ при назначении
ингибиторов АПФ
Диагностика: дуплексное сканирование почечных артерий, аорторенография, нефросцинтиграфия с каптоприлом
11
Синдром стенокардии
Клинические данные
Боль сжимающего, давящего характера за грудиной
Иррадиация боли в левое плечо, левую лопатку, нижнюю челюсть, шею, эпигастральную область
Боль провоцируется физической нагрузкой, холодом,
Продолжительность болевого приступа 3-5 мин
Купируется приемом нитроглицерина через 1–2 мин или при прекращении нагрузки
Инструментальные данные
Возможны признаки ишемии миокарда на ЭКГ, зарегистрированной во время приступа
Развитие типичного для больного приступа стенокардии и/или признаки ишемии миокарда на ЭКГ при тред-милл тесте или велоэргометрии
Коронароангиография: признаки стеноза коронарных артерий
Основные причины
Атеросклероз коронарных артерий
Спазм коронарных артерий
Важное значение для выявления синдрома стенокардии играет расспрос больного У больных со стенокардией могут выявляться факторы риска
атеросклероза: курение, артериальная гипертония, абдоминальное ожирение, дислипидемия, нарушения углеводного обмена Течение стенокардии может утяжеляться при анемии, неконтролируемой АГ
12
Синдром кардиалгии
Клинические данные
Боль колющая, стреляющая, ноющая с локализацией в области верхушки сердца
Продолжительность боли от нескольких секунд до нескольких часов или суток
Боль не связана с физической нагрузкой
Боль не купируется нитроглицерином, облегчается приемом нестероидных противовоспалительных препаратов
Инструментальные данные
Отсутствие признаков ишемии миокарда на ЭКГ во время приступа
Отрицательная проба с физической нагрузкой
Отсутствие признаков стеноза коронарных артерий при коронароангиографии
Основные причины
Заболевания сердца, не связанные с поражением коронарных артерий: перикардит, миокардит, пороки сердца
Внесердечные причины: заболевания легких и плевры левосторонней локализации, межреберная невралгия, травмы, воспаление межреберных мышц, заболевания желудочнокишечного тракта (холецистит, эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы)
13
Острый коронарный синдром с подъемом и без подъема сегмента ST
14
Синдром нарушения ритма сердца
Клинические проявления
Аритмия при аускультации сердца и исследовании пульса
Метод диагностики
ЭКГ
Холтеровское мониторирование ЭКГ
Частые типы аритмий
Синусовая аритмия
Синусовая тахикардия
Синусовая брадикардия
Предсердная экстрасистолия
Желудочковая экстрасистолия
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Трепетание предсердий
Фибрилляция предсердий
Трепетание и фибрилляция желудочков
Причины
Некоторые аритмии могут наблюдаться у здоровых людей (например, брадикардия у спортсменов, синусовая аритмия, редкая желудочковая и предсердная экстрасистолия)
Поражение миокарда любой этиологии
Метаболические нарушения
Эндокринные нарушения
Вегетативные нарушения
Лекарства
15
Синдром гипертрофии левого желудочка
Клинические проявления
Обычно бессимптомно
Инструментальные данные
ЭХОКГ (более чувствительный метод диагностики,чем ЭКГ) ИММЛЖ >115 г/м2 у мужчин, >95 г/м2 у женщин
ЭКГ
−Индекс Соколова-Лайона SV1+RV5 или RV6 >35 мм
−RaVL >11 мм
−Корнельское произведение "вольтаж x продолжительность" [у мужчин: (SV3+RaVL), мм x QRS, мс; у женщин (SV3+RaVL+6), мм x QRS, мс] >2440 мм*мс:
Основные причины
АГ
Аортальный стеноз
Гипертрофическая кардиомиопатия
16
Синдром поражения перикарда
а. Сухой перикардит
Определение
Воспаление перикарда с отложением фибрина
Клинические проявления
Появлению симптомов часто предшествует острая вирусная инфекция с лихорадкой, миалгиями
Боли в грудной клетке, за грудиной, иррадиируют в трапециевидные мышцы
Боль усиливается при дыхании, кашле, зависит от положения тела, ослабевает в положении сидя с наклоном вперед
Шум трения перикарда
Лабораторные и инструментальные данные
ЭКГ
-подъемы сегмента ST почти во всех отведениях. В отличие от ишемических изменений, не формируется зубец Q, отрицательный Т появляется после возврата ST к изолинии
-депрессия сегмента PQ (PR)
Анализ крови: лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. увеличение СОЭ
17
б. Выпотной перикардит
Определение
Накопление жидкости в полости перикарда
Клинические проявления
Часто развивается после острого сухого перикардита
Клинические проявления зависят от количества и скорости накопления жидкости в полости перикарда: быстрое накопление выпота до 200 мл может привести к тампонаде сердца, при медленном накоплении выпот 1,5-2,0 л может наблюдаться при относительно удовлетворительном состоянии больного
Типичные жалобы: тупая боль, чувство тяжести в области сердца, уменьшающиеся в положении сидя с наклоном туловища вперед
Сердечный и верхушечный толчок не определяются
Границы относительной сердечной тупости расширены влево и вправо
Тоны сердца глухие ("издалека"), шум трения перикарда может не выслушиваться из-за разделения листков перикарда жидкостью
Парадоксальный пульс: ослабление наполнения пульса на высоте вдоха, снижение на вдохе САД более чем на 10 мм рт.ст.
Лабораторные и инструментальные исследования
ЭХО-КГ (наиболее информативный метод выявления): расхождение листков перикарда, «плавающее сердце»
ЭКГ: снижение вольтажа, меняющаяся амплитуда зубцов (электрическая альтернация)
Рентгенологическое исследование грудной клетки: расширенная «треугольная» тень сердца
18
Исследование перикардиальной жидкости: микроскопия, серологическое исследование. Типы перикардиального выпота: транссудат (гидроперикард), экссудат, гнойный (пиоперикард), геморрагический
Биопсия перикарда
Причины синдрома поражения перикарда
Частые
Вирусы
Бактериальная инфекция, туберкулез
Тяжелая почечная недостаточность (уремический перикардит)
Аутоиммунный перикардит
Системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка)
Метастатическое поражение и опухоли сердца и перикарда (метастазы в 40 чаще, чем первичные опухоли)
Постперикардиотомический синдром (после операций на сердце и перикарде)
Постинфарктный перикардит (ранний 5-20% пациентов с трансмуральным инфарктом миокарда, поздний (синдром Дресслера, развивается через 7 и более дней после инфаркта миокарда) - 0,5-5%)
Расслоение аорты
Травма перикарда
Ятрогенные (например, повреждение коронарной артерии при ЧКВ, повреждение перикарда при установке ЭКС)
Редкие
Грибковые инфекции
Лучевое поражение перикарда
Лекарства
Воздействие токсинов и ядов
Гипотиреоз
19
Синдромы поражения клапанов сердца
а. Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
Определение
Сужение левого атриовентрикулярного отверстия, приводящее к нарушению диастолического поступления крови из левого предсердия в левый желудочек
Клинические проявления
Моложавый внешний вид, facies mitralis (митральный румянец)
Кровохарканье
Рано развивается легочная АГ
Возможна фибрилляция предсердий
Пальпация сердца: диастолическое дрожание грудной клетки (симптом "кошачьего мурлыканья")
Эпигастральная пульсация
Аускультация сердца
-"ритм перепела": громкий "хлопающий" I тон на верхушке, "щелчок" открытия митрального клапана; диастолический шум на верхушке
-акцент II тона на легочной артерии
Инструментальные данные
ЭХО-КГ:
-Уменьшение площади митрального отверстия (МО). Cтепени митрального стеноза: I - площадь МО>3,0 см2, II 2,3-2,9 см2, III 1,7-2,2 см2, IV (критический) 1,0–1,6 см2)
-П-образное движение створок митрального клапана в диастолу
-легочная гипертония
-гипертрофия и дилатация правого предсердия, правого желудочка
20