Заболевания органов кровообращения синдромы и клинические задачи. Учебно-методическое пособие по пропедевтике внутренних болезней

ЭКГ: признаки гипертрофии левого предсердия (Р-mitrale), правого желудочка, часто фибрилляция предсердий

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: митральная конфигурация сердца ("сглаженная талия", выбухание ушка левого предсердия и ствола легочной артерии)

Основные причины

Наиболее частая причина - ревматизм

Редкие причины: атеросклероз, врожденный порок сердца

Лечение

Хирургическое

Медикаментозное терапия: лечение ревматизма, сердечной недостаточности, контроль ЧСС при фибрилляции предсердий, профилактика тромбоэмболических осложнений (варфарин)

Профилактика стрептококковой инфекции до 25 лет; инфекционного эндокардита – пожизненно

Основные признаки митрального стеноза - аускультативная картина на верхушке сердца "ритм перепела", данные ЭХОКГ Характерно быстрое развитие легочной гипертензии Частое нарушение ритма - фибрилляция предсердий Самая частая причина – ревматизм

б. Недостаточность митрального клапана

Определение

Неполное закрытие створок митрального клапана в систолу левого желудочка, в результате чего возникает обратный ток крови (регургитация) из левого желудочка в левое предсердие

Клинические проявления

Смещение верхушечного толчка влево и вниз, усиление верхушечного толчка

21

Аускультация сердца: на верхушке - ослабление I тона, систолический шум, проводящийся в подмышечную область.

При небольшой регургитации систолический шум на верхушке может быть единственным признаком

При острой митральной недостаточности при инфаркте миокарда (отрыв хорд митрального клапана при дисфункции сосочковых мышц) - грубый систолический шум, острая левожелудочковая недостаточность, отек легких

Инструментальные данные

ЭХОКГ:

-Регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие:

I степени - регургитация на уровне створок митрального клапана (длина струи регургитации до 4 мм),

II степени - регургитирующий поток проникает в полость левого предсердия на 30%,

III степени - регургитирующий поток проникает до середины левого предсердия,

IV степени (тяжелая) - регургитация по всей длине левого предсердия.

-Дилатация полости левого предсердия

-Гипертрофия и дилатация левого желудочка

ЭКГ признаки гипертрофии левого предсердия (Р-mitrale) и левого желудочка, возможна фибрилляция предсердий

Основные причины

Ревматизм (наиболее частая причина)

Пролапс митрального клапана

Инфекционный эндокардит

Расширение митрального фиброзного кольца при выраженной гипертрофии и/или дилатации левого желудочка различной этиологии (относительная митральная недостаточность)

Инфаркт миокарда (сосочковых мышц) с разрывом хорд митрального клапана (острая митральная недостаточность)

22

Лечение

Зависит от основного заболевания. Возможно хирургическое лечение

в. Стеноз устья аорты (аортальный стеноз)

Определение

Сужение области аортального клапана, приводящее к затруднению тока крови во время систолы из левого желудочка в аорту

Клинические проявления

Длительное время может протекать бессимптомно. Симптомы появляются при площади устья аорты <1/4 нормы

Симптомы, связанные с низким выбросом крови из левого желудочка: головокружения, обмороки, бледность кожных покровов, pulsus parvus et tardus (малый медленный пульс)

Боли за грудиной по типу стенокардии могут быть проявлением относительной коронарной недостаточности без значимого атеросклероза коронарных артерий при наличии ГЛЖ

Признаки левожелудочковой недостаточности: одышка, ортопноэ

Верхушечный толчок усилен, смещен влево и вниз

Аускультация сердца: II тон над аортой ослаблен или отсутствует, систолический шум над аортой, проводящийся на обе сонные артерии

Инструментальные данные

ЭКГ: выраженная ГЛЖ, часто с признаками ишемии (депрессия сегмента ST, отрицательные Т в V5-V6), возможны признаки нарушения проводимости по левой ножке пучка Гиса

ЭХОКГ: выраженная концентрическая гипертрофия стенок ЛЖ, полость ЛЖ долгое время не расширяется. Неполное раскрытие створок аортального клапана, увеличение градиента давления между полостью левого желудочка и аортой

23

Рентгенография грудной клетки: расширение тени левого желудочка, выраженная талия сердца (аортальная конфигурация сердца)

Основные причины

Врожденный порок сердца

Ревматизм

Атеросклероз

Инфекционный эндокардит

Лечение

Хирургическое лечение показано всем пациентам при наличии симптомов. Оптимально – до появления сердечной недостаточности.

Для аортального стеноза характерно длительное бессимптомное течение.

Симптомы связанны с низким выбросом крови из левого желудочка и недостаточным кровоснабжением головного мозга

Выраженная концентрическая ГЛЖ с развитием болей по типу стенокардии вследствие относительной коронарной недостаточности

Аускультативная картина - систолический шум над аортой,

проводящийся на обе сонные артерии

24

г. Недостаточность аортального клапана

Определение

Неполное смыкание створок аортального клапана в диастолу левого желудочка, в результате чего возникает обратный ток крови (регургитация) из аорты в левый желудочек

Клинические проявления

Выраженная пульсация периферических артерий, связанная с высоким выбросом и обратным током крови из аорты в левый желудочек

-усиление пульсации сонных артерий («пляска каротид»)

-кивающие движения головы в такт систоле (симптом Мюссе)

-Видимая пульсация капилляров (пульс Квинке)

Характерна ранняя дилатация левого желудочка с развитием его недостаточности (одышка, ортопноэ)

Боли по типу стенокардии у 20% больных

Верхушечный толчок усилен, смещен влево и вниз в VI межреберье

Диастолическое дрожание на основании сердца (II межреберье справа от грудины)

Аускультация сердца: над аортой II тон ослаблен, диастолический шум над аортой и в точке Боткина–Эрба

Pulsus celer et altus (высокий скорый пульс)

Увеличение пульсового АД: повышение САД (например, 150 мм рт.ст.) и снижение ДАД (например, 40 мм рт.ст.)

Инструментальные данные

ЭХОКГ: эксцентрическая ГЛЖ, дилатация левого желудочка, регургитация крови из аорты в левый желудочек

ЭКГ: выраженная ГЛЖ, часто с признаками ишемии (депрессия сегмента ST, отрицательные Т в V5-V6)

25

Рентгенография грудной клетки: расширение тени левого желудочка, выраженная талия сердца (аортальная конфигурация сердца). На поздних стадиях талия сердца сглаживается за счет увеличения левого предсердия

Основные причины

Поражение клапана: ревматизм (наиболее частая причина), инфекционный эндокардит

Поражение аорты: сифилис, аневризма дуги аорты болезнь Марфана (расширение фиброзного кольца клапана), АГ, воспалительные заболевания аорты

Лечение

Лечение основного заболевания (ревматизма, инфекционного эндокардита) с последующим решением вопроса о хирургической коррекции порока

Лечение сердечной недостаточности

Хирургическое лечение при поражении аорты

Для аортальной недостаточности характерна выраженная пульсация периферических артерий Важный признак порока - увеличение пульсового давления за счет повышения САД и снижения ДАД

Ранняя дилатация левого желудочка с развитием эксцентрической гипертрофии

26

Синдром острой сердечной недостаточности

Определение

Острая сердечная недостаточность (ОСН) - внезапное нарушение сократительной функции сердца, приводящее к резкому нарушению кровообращения.

Быстрое возникновение или ухудшение симптомов и/или признаков сердечной недостаточности

Жизнеугрожающее состояние, требующее немедленного лечения (обычно госпитализации)

Клинические проявления

Острое появление/ быстрое нарастание одышки до степени удушья

Характерны приступы в ночное время

Ортопноэ

Одышка с шумным дыханием, участие вспомогательной мускулатуры

Цианоз

Влажные незвонкие хрипы в легких

"Ритм галопа" (появление III тона)

Лабораторно-инструментальные данные

Повышение мозгового натрийуретического пептида (НУП) (NT-pro-BNP ≥300 пг/мл, BNP ≥100 пг/мл)

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: признаки венозного застоя в легких, плевральный выпот, интерстициальный или альвеолярный отек, кардиомегалия

УЗИ легких: подтверждение застоя и наличия выпота

Клинические варианты ОСН.

Кардиогенный шок – крайнее проявление ОСН. Характеризуется снижением САД < 90 мм рт.ст., признаками

27

сниженной перфузии органов и тканей (холодные кожные покровы, олиго-/анурия, вялость и заторможенность)

Отек легких (ОЛ) – ОСН, сопровождающаяся тяжелой дыхательной недостаточностью и снижением насыщения

артериальной крови кислородом Стадии ОЛ: 1) интерстициальный ОЛ (отек интерстициальной

ткани легких без выхода транссудата в альвеолы) - на фоне ослабленного дыхания выслушиваются сухие хрипы, 2) альвеолярный ОЛ (выход транссудата в альвеолы) - выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы

Гипертонический криз (осложненный) - возникновение ОСН (отека легких) на фоне необычно высокого АД, часто при относительно сохраненной функции ЛЖ

Острая декомпенсация ХСН - развитие ОСН у пациента с ХСН, без диагностических критериев кардиогенного шока, отека легких или гипертонического криза

Необходимо оценить наличие ишемии миокарда (острый инфаркт миокарда), нарушений ритма и проводимости, сократительную способность миокарда, газовый состав артериальной крови и кислотно-щелочное равновесие, уровень тропонина, мочевину, креатинин, электролиты, показатели печеночной функции

Классификация ОСН при инфаркте миокарда по Killipp

28

Лечение

Тактика лечения определяется причиной

Оксигенотерапия; неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением на вдохе; ИВЛ – в зависимости от сатурации, газового состава крови.

Стабилизация АД, поддержание сократительной способности миокарда (инотропы, вазопрессоры)

Диуретики, вазодилататоры – при признаках застоя и САД >90 мм рт.ст.

Основные причины

ОКС

Гипертонический криз

Острые нарушения сердечного ритма и проводимости

Острые механические повреждения (разрыв миокарда, дефект межжелудочковой перегородки, острая митральная регургитация)

ТЭЛА

Острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности при ИБС, пороках сердца, кардиомиопатиях

Синдром хронической сердечной недостаточности

Определение

Сердечная недостаточность (СН) – клинический синдром, характеризующийся типичными симптомами, которые могут сопровождаться признаками СН, вызванный структурными и/или функциональными изменениями сердца, приводящий к снижению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или при нагрузке.

Клинические проявления

Типичные симптомы

-Одышка

29

-Ортопноэ

-Ночные приступы сердечной астмы

-Плохая переносимость физической нагрузки

-Утомляемость, усталость, увеличение времени восстановления после прекращения нагрузки

-Отеки лодыжек

Специфические признаки

-Набухание шейных вен

-Гепатоюгулярный рефлюкс

-Латеральное смещение верхушечного толчка

-"Ритм галопа" (появление III тона)

При отсутствии симптомов и признаков СН маловероятна, рекомендуется продолжить диагностический поиск

Лабораторно-инструментальные исследования

Исследование мозгового НУП (NT-pro-BNP ≥125 пг/мл, BNP ≥35 пг/мл) для исключения СН:

При значениях, ниже пороговых, СН маловероятна

ЭХОКГ для оценки размеров сердца, состояния клапанного аппарата, систолической и диастолической функции ЛЖ. Фракция выброса ЛЖ - основной показатель систолической функции ЛЖ

При отсутствии изменений СН маловероятна

ЭКГ для выявления любых изменений

Рентгенография грудной клетки: кардиомегалия, венозный застой

МРТ: по определенным показаниям

КАГ: при наличии стенокардии напряжения

Тест 6-минутной ходьбы для определения переносимости физических нагрузок

Шкала оценки тяжести сердечной недостаточности (ШОКС): оценка эффективности проводимого лечения в динамике

30