Заболевания органов кровообращения синдромы и клинические задачи. Учебно-методическое пособие по пропедевтике внутренних болезней

Магнезиальное время для оценки скорости кровотока (в норме

<14 c)

Классификации сердечной недостаточности

1. По фракции выброса ЛЖ

Сердечная недостаточность со сниженной ФВ

Связана со снижением систолической функции сердца. Снижение систолической функции сердца часто сочетается с нарушением диастолической

Для установления диагноза ХСН со сниженной ФВ необходимо сочетание 2 условий

o Симптомы ± признаки, типичные для СН o ФВ ЛЖ <40%

Основные причины

-ИБС, перенесенный инфаркт миокарда

-Дилатационная кардиомиопатия

-Миокардит

-Пороки сердца

Сердечная недостаточность с промежуточной ФВ

Для установления диагноза ХСН с промежуточной ФВ необходимо сочетание 3 условий

o Симптомы ± признаки, типичные для СН o ФВ ЛЖ 40-49%

o Повышение НУП и хотя бы один из дополнительных критериев:

значимое структурное заболевание сердца

(ГЛЖ и/или увеличение ЛП)

диастолическая дисфункция

Сердечная недостаточность с сохранной ФВ

Связана с нарушением диастолической функции сердца, которое может встречаться изолированно, без нарушения систолической

31

Наиболее вероятна у пациентов с повышением жесткости ЛЖ и артерий (пожилые, АГ, ГЛЖ)

Для установления диагноза ХСН с сохранной ФВ необходимо сочетание 3 условий

o Симптомы ± признаки, типичные для СН o ФВ ЛЖ ≥50%

o Повышение НУП и хотя бы один из

дополнительных критериев:

значимое структурное заболевание сердца

(ГЛЖ и/или увеличение ЛП)

диастолическая дисфункция

Основные причины

−АГ с ГЛЖ

−Сахарный диабет

−Гипертрофическая кардиомиопатия

2. По преобладанию застойных явлений в малом или большом круге кровообращения

Левожелудочковая (по малому кругу)

Клинические проявления

-Одышка

-Ортопноэ

-Акроцианоз

-Ночные приступы сердечной астмы

-Плохая переносимость физической нагрузки

-Утомляемость, усталость, увеличение времени восстановления после прекращения нагрузки

-Кашель (иногда с пенистой розовой мокротой)

-Влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы

-"Ритм галопа"

32

Правожелудочковая (по большому кругу)

Клинические проявления - Отеки - Набухание шейных вен

- Гепатоюгулярный рефлюкс - Гепатомегалия - Асцит - Гидроторакс

3. По величине сердечного выброса

С низким сердечным выбросомКлинические проявления и причины соответствуют сердечной

недостаточности со сниженной ФВ

С высоким сердечным выбросом

Высокий СВ наблюдается у больных с признаками СН при

4. По выраженности симптомовВыделяют 4 функциональных класса ХСН в зависимости от

переносимости физической нагрузки (см. Классификация ХСН Общества специалистов по сердечной недостаточности (2017

г.)

5. По стадии ХСН

Выделяют III стадии ХСН в зависимости от тяжести гемодинамических нарушений в малом и большом кругах кровообращения и ремоделирования сердца и сосудов (см. Классификация ХСН Общества специалистов по сердечной недостаточности (2017 г.)

33

Лечение

ХСН со сниженной ФВ

Препараты, для которых доказана способность снижать риск смерти и госпитализаций и которые должны получать все больные

- ингибиторы АПФ -бета-адреноблокаторы (ББ) (целевая ЧСС <60 уд/мин,

рекомендованы для применения карведиолол, бисопролол, метопролол сукцинат, небиволол),

-антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)

Диуретики у всех пациентов с признаками застоя

Антагонисты рецепторов неприлизина (АРНИ) (при стабильной СН с САД >100 мм рт.ст. – как замена иАПФ при сохранении симптомов несмотря на оптимальное лечение иАПФ, ББ и АМКР)

Ивабрадин при синусовом ритме и ЧСС ≥70 уд/мин, несмотря на лечение оптимальными дозами ББ

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (при непереносимости иАПФ)

Дигоксин у пациентов с фибрилляцией предсердий

ХСН с промежуточной и сохранной ФВ

Рекомендуется применение тех же препаратов, что и у пациентов с ХСН со сниженной ФВ, однако их способность улучшать прогноз в этой группе больных не доказана

Классификация ХСН Общества специалистов по сердечной недостаточности (2017 г.)

Функциональные классы (могут меняться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону)

IОграничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную физическую нагрузку больной переносит, но она

34

Функциональные классы (могут меняться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону)

может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением

IIНезначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением

IIIЗаметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов заболевания

IV Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы заболевания присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности

Стадии ХСН (могут ухудшаться несмотря на лечение)

IНачальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.

IIa Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов

IIб Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

IIIКонечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

35

Тромбоэмболия легочной артерии

Клинические проявления

Одышка

Обморок

Острая боль в грудной клетке, усиливается при дыхании и кашле

Кровохарканье

Цианоз верхней половины туловища

Тахикардия, гипотония

Акцент II тона над легочной артерией

Лабораторно-инструментальные данные

Повышение Д-димера >0,5 мкг/мл

Повышение центрального венозного давления

ЭХОКГ: повышение систолического давления в легочной артерии

ЭКГ: глубокий зубец S в I отведении, глубокий зубец Q и инверсия зубца Т в III отведении

Ангиопульмонография: увеличение диаметра легочной артерии; полное или частичное отсутствие контрастирования легочных артерий на стороне поражения

Источники тромбоэмболии

Тромбоз в системе нижней полой вены

Тромбоз глубоких вен голени

Основные предрасполагающие состояния

Фибрилляция предсердий (NB! лечение диуретиками!)

Инфаркт миокарда

Инфекционный эндокардит

36

Гипертоническая болезнь

Прием оральных контрацептивов

Длительный постельный режим

Злокачественные опухоли

Переломы трубчатых костей, ортопедические/ травматологические операции

Синдром острой сосудистой недостаточности

Клинические проявления

Внезапное снижение АД (при шоке <80 мм рт.ст.)

Обморок, нарушение сознания

Бледные, холодные кожные покровы

Основные причины

Коллапс (сосудистый, кардиальный, неврологический, метаболический)

Шок

Определение

Острая недостаточной кровообращения с артериальной гипотензией, значительным снижением перфузии органов и тканей, нарушением сознания и функции почек

Клинические проявления

САД <80 мм рт.ст.

Пульсовое АД <30 мм рт.ст.

Нарушение сознания (вялость и заторможенность

Холодные кожные покровы

Олигоанурия

Основные виды шока

Кардиогенный шок (резкое снижение сократительной функции сердца) при инфаркте миокарда, острой недостаточности клапанов сердца

37

Гиповолемический шок (снижение ОЦК) при кровопотере, ожогах, тяжелых диарее, рвоте

Тампонада сердца

Тромбоэмболия легочной артерии

Анафилактический шок

Септический шок

Синдром хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

Клинические проявления

Перемежающаяся хромота - боль в икроножных мышцах при ходьбе, исчезающая в покое

Бледность, мраморная окраска кожи конечностей

Отсутствие роста волос на конечностях

Холодные конечности

Снижение/исчезновение пульсации артерий стоп

Инструментальные данные

Снижение лодыжечно-плечевого индекса <0,9

Артериография: признаки хронической окклюзии артерий нижних конечностей

Основные причины

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей

38

Синдром хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Клинические проявления

Отёки нижних конечностей (возможно асимметричные), постоянные или появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру

Трофические изменения нижних конечностей

Варикозное расширение вен нижних конечностей

Инструментальные данные

Допплерография вен нижних конечностей: нарушение функционирования клапанов вен, признаки тромбоза

Основные причины

Варикозная болезнь вен нижних конечностей

Хронический тромбофлебит вен нижних конечностей

39

II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Первичная артериальная гипертония

Ключевые моменты

У 95% пациентов причина неизвестна (гипертоническая болезнь, первичная АГ)

Многофакторный патогенез: сложное взаимодействие факторов внешней среды и генетических

Большинство пациентов не имеет симптомов.

Изменения, выявляемые при обследовании, связаны с поражением органов-мишеней - сердца, почек, артерий, головного мозга

Диагноз АГ устанавливается на основании средних значений клинических измерений АД при повторных визитах (не менее двух с интервалом 2 недели, на каждом визите не менее двух измерений). САД и ДАД равноценны для диагностики АГ

Для диагностики АГ могут быть использованы данные амбулаторных методов измерения АД - суточного мониторирования (СМАД) и самостоятельного измерения АД пациентом в домашних условиях (СКАД) (табл.1)

Для полного диагностического заключения определяют степень АГ (у пациентов, не получающих антигипертензивную терапию), стадию гипертонической болезни (у всех пациентов), категорию риска развития сердечно-сосудистых осложнений (у всех пациентов)

Степень АГ (табл.2) определяется по данным клинического измерения АД у пациентов, не получающих антигипертензивную терапию. Если САД и ДАД относятся к разным категориям, присваивается более высокая степень

Категория риска развития сердечно-сосудистых осложнений определяется на основании уровня АД, выявленных факторов

40