Заболевания органов кровообращения синдромы и клинические задачи. Учебно-методическое пособие по пропедевтике внутренних болезней

риска, бессимптомного поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний (табл.3 и 4)

Таблица 1. Диагностические критерии АГ по данным клинического и амбулаторного измерения

Таблица 2. Классификация клинического АД у лиц старше 18 лет

41

Таблица 3. Критерии для стратификации больных АГ по риску развития сердечно-сосудистых осложнений

Факторы риска

Мужской пол

Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)

Курение

Дислипидемия: ХС >4.9 ммоль/л и/или ХС-ЛНП >3.0 ммоль/л и/или ХС-ЛВП <1.0 ммоль/л у мужчин, <1.2 ммоль/л у женщин и/или триглицериды >1.7 ммоль/л

Глюкоза плазмы натощак 5.6–6.9 ммоль/л

Нарушение толерантности к глюкозе

Ожирение [ИМТ ≥30 кг/м2]

Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы)

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)

Бессимптомное поражение органов-мишеней

Пульсовое давление (у пожилых) ≥60 мм рт.ст.

ГЛЖ. ЭКГ: индекс Соколова-Лайона >35 мм, RaVL >11 мм; Корнелльское произведение "вольтаж*продолжительность" >2440 мv х мсек или ЭХОКГ: ИМЛЖ: >115 г/м2 у мужчин, >95 г/м2 у женщин

Утолщение стенки сонных артерий (комплекс интима-медиа >0.9 мм) или признаки атеросклеротической бляшки

Скорость распространения пульсовой волны в аорте >10 м/сек

Лодыжечно-плечевой индекс <0.9

ХБП с СКФ 30–60 мл/мин/1.73 м2

Альбуминурия (30–300 мг в сутки) или альбумин/креатинин (30–300 мг/г; 3.4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)

Сахарный диабет

Глюкоза плазмы натощак ≥7.0 ммоль/л при двух измерениях подряд и/или HbA1c >7% и/или глюкоза плазмы после нагрузки >11.0 ммоль/л

Ассоциированные клинические состояния (уже имеющиеся сердечно-сосудистые или почечные заболевания)

Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака

ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация

42

(ЧКВ или АКШ)

Сердечная недостаточность, включая с сохранной ФВ

Клинически манифестированное поражение периферических артерий

ХБП с СКФ <30 мл/мин/1.73м2 ; протеинурия (>300 мг в сутки)

Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

АКШ – аорто-коронарное шунтирование, ХБП – хроническая болезнь почек, СКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

Таблица 4. Стратификация больных АГ по риску развития сердечно-сосудистых осложнений

ПОМ - поражение органов-мишеней, АКСассоциированные клинические состояния

43

Стадию гипертонической болезни принято устанавливать в Российской Федерации, отсутствует в международных рекомендациях по АГ. Отражает прогрессирование заболевания и устанавливается на основании оценки состояния органовмишеней, не учитывает уровень АД и факторы риска (табл.5).

Таблица 5. Стадии гипертонической болезни

Лечение

Главным для улучшения прогноза больных АГ является достижение и поддержание целевого АД (<140/90 мм рт.ст. для большинства пациентов)

Всем больным должны быть рекомендованы немедикаментозные меры лечения: отказ от курения, ограничение потребления соли и алкоголя, снижение избыточной массы тела, достаточная физическая активность

Основные классы антигипертензивных препаратов: тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы. Многим пациентам требуется комбинированная терапия

44

Гипертонический криз

Ключевые моменты

Гипертонический криз (ГК) - внезапное повышение АД до индивидуального высокого уровня с развитием симптомов и угрозой поражения органов-мишеней

Осложненный (жизнеугрожающий) ГК - выраженное повышение САД >180 мм рт.ст. или ДАД >120 мм рт.ст., ассоциированное с возникновением или прогрессированием поражения органов-мишеней (инфаркт мозга, острая ЛЖ недостаточность или отек легких, расслоение аорты, гипертоническая энцефалопатия, внутримозговое кровоизлияние, эклампсия)

Неосложненный (нежизнеугрожающий) ГК - выраженное повышение АД без острого поражения органов-мишеней, часто ассоциированное с прекращением/уменьшением интенсивности лечения

Лечение

Тактика лечения определяется типом поражения органовмишеней.

Осложненные ГК: госпитализация, оценка возможного острого поражения органов-мишеней, снижение АД на <25% в течение первых часов, далее - постепенное осторожное снижение АД. Исключение - расслаивающая аневризма аорты и отек легких, когда требуется более интенсивное снижение АД.

Неосложненные ГК - госпитализация не требуется, необходимо возобновление/усиление антигипертензивной терапии

45

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ключевые моменты

Определение: ИБС - заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, характеризуется сужением коронарных артерий, наиболее часто вследствие атеросклероза

Основные клинические формы ИБС

-Стенокардия (стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, вазоспастическая стенокардия Принцметала)

-Инфаркт миокарда

-Сердечная недостаточность

-Нарушение сердечного ритма

-Внезапная сердечная смерть

Факторы риска ИБС

-Немодифицируемые: мужской пол, возраст

-Модифицируемые: курение, малоподвижный образ, жизни, избыточная масса тела и ожирение (особенно абдоминальное), стресс, артериальная гипертония, дислипидемия, сахарный диабет

46

Стенокардия напряжения

Ключевые моменты

Наиболее частая причина – коронарный атеросклероз.

При сочетании всех трех признаков боли [1) типичный характер с локализацией за грудиной, 2) провокация физической нагрузкой, эмоциональным стрессом, 3) облегчение или прекращение боли после приема нитроглицерина через 2-3 мин] - определенная стенокардия, 2 признаков - вероятная стенокардия, 1 признак -некоронарная боль

Основные факторы риска: курение, АГ, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, семейный анамнез ранних сердечнососудистых осложнений

ЭКГ: между приступами может быть нормальной или с признаками перенесенного инфаркта миокарда. На фоне приступа – признаки ишемии, типична депрессия сегмента ST. У 20% признаки ишемии на ЭКГ отсутствуют

Диагностика на основании расспроса пациента и теста с физической нагрузкой. Подтверждение и определение тяжести поражения коронарных артерий при коронароангиографии

Лечение

Устранение и контроль модифицируемых факторов риска (курение, АГ, гиперхолестеринемия, гипергликемия)

Бета-блокаторы, антагонисты кальция, аспирин, статины

Нитроглицерин сублингвально при возникновении симптомов

Реваскуляризация у пациентов с «анатомически подходящими» стенозами (как правило, >50%), особенно при многососудистом поражении, сниженной функции левого желудочка (ФВ<40%), рефрактерности стенокардии к медикаментозной терапии

47

Функциональные классы (ФК) стенокардии по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества

48

Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметалла)

Ключевые моменты

Вызвана преходящим спазмом неизмененной коронарных артерий (обычно вовлечена правая)

Боль в грудной клетке напоминает типичную стенокардию, часто – более интенсивная, возникает в покое, в ранние утренние часы

Чаще встречается у женщин до 50 лет

ЭКГ: во время приступа подъем сегмента ST при нормальных значениях кардиоспецифических ферментов.

Подтверждение диагноза: проба с эргометрином во время коронароангиографии

Лечение

Нитраты и антагонисты кальция в момент приступа и как терапия первой линии. Прогноз хороший, учитывая отсутствие атеросклероза.

49

Острый коронарный синдром

Ключевые моменты

Острый коронарный синдром (ОКС) - термин, обозначающий различные сочетания клинических симптомов (ангинозные боли с или без изменений ЭКГ), указывающих на вероятную острую ишемию миокарда

Термин используется на начальных этапах диагностики инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии

Обязательные исследования включают ЭКГ и определение ранних маркеров некроза миокарда - тропонина I (предпочтительно) или МБ-КФК

Наличие подъема сегмента ST на ЭКГ определяет тактику ведения пациента

Исходы острого коронарного синдрома - нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с или без зубца Q

Лечение

ОКС с подъемом сегмента ST

Коронароангиография и реваскуляризация в течение <12 ч от начала симптомов, предпочтительно чрескожное вмешательство (ЧКВ)

ЧКВ показано в случае более позднего поступления пациента (>12 ч от начала симптомов) при кардиогенном шоке, тяжелой острой сердечной недостаточности, жизнеугрожающих нарушениях ритма

ОКС без подъема сегмента ST

Сроки выполнения коронароангиографии и вмешательства определяются риском: чем выше риск, тем раньше

50