Амбулаторная кардиология (100 тестовых заданий и ситуационных задач с комментариями к ним). Учебное пособие для врачей первичного звена

назы (ЛДГ) и ее изофермента 1 (ЛДГ1) , специфичного маркера некроза миокарда - тропонин I и Т. Наличие в анамнезе двух инфарктов миокарда может быть причиной отсутствия изменений на ЭКГ. Неотложные медикаментозные мероприятия должны включать введение наркотических анальгетиков (промедол или морфин), аспирин – 325 мг разжевать.

86. У данного больного сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза вследствие ревматического поражения двустворчатого клапана, которое характеризуется как наличием сращений створок клапана, так и их сморщиванием и деформацией.

Во время диастолы створки митрального клапана из-за выраженных сращений не могут полностью раскрываться (митральный стеноз), что ведет к затруднению диастолического наполнения ЛЖ и повышению диастолического градиента давления между ЛП и ЛЖ - гипертрофия и дилатация ЛП. Вторым гемодинамическим следствием митрального стеноза являются застой крови в малом круге кровообращения и повышение давления в легочной артерии. Чрезмерное повышение давления в левом предсердии (более 25-30 мм.рт.ст) повышает риск разрыва легочных капилляров и/или альвеолярного отека легких. Более или менее длительное существование легочной гипертензии закономерно сопровождается развитием органических пролиферативных и склеротических процессов в стенке артериол малого круга кровообращения, которые постепенно облитерируются. Эти необратимые изменения сосудов малого круга кровообращения поддерживают стойкое повышение давления в легочной артерии, которое не устраняется даже после хирургической коррекции. На пути кровотока появляется второй барьер. При сохраненной систолической функции правого желудочка наличие препятствия в области митрального клапана затрудняет отток крови от легких, и происходит еще большее переполнение кровью венозного русла. На этом этапе раз-

81

вития болезни возникают признаки недостаточности левых отделов сердца (одышка, сердечная астма). Гипертрофия и дилатация правого желудочка – третье гемодинамическое следствие митрального стеноза, которое развивается в результате длительного существования легочной артериальной гипертензии. При этом в правом желудочке резко возрастает как систолическое, так и конечно-диастолическое давление. В дальнейшем при снижении сократительной способности развивается правожелудочковая недостаточность с застоем крови в венозном русле большого круга кровообращения. Таким образом, поздние стадии митрального стеноза характеризуются выраженным застоем крови в обоих кругах кровообращения и легочной гипертонией.

Жалобы больного на приступы удушья связаны с застоем крови в малом круге кровообращения и легочной гипертонией. Приступы удушья у больного митральным стенозом свидетельствуют о выраженном застое крови в легких и возникновении сердечной астмы. Появление розовой пенистой мокроты говорит о развитии альвеолярного отека легких (т.е. произошло значительное увеличение внутрикапиллярного давления в малом круге кровообращения, сопровождающемся пропотеванием плазмы и эритроцитов в просвет альвеол. Частое глубокое дыхание во время приступа способствует вспениванию белкового экссудата и обструкции дыхательных путей). Жалобы на отеки, тяжесть в правом подреберье характерны для поздних стадий хронической сердечной недостаточности, когда уже развиваются правожелудочковая недостаточность и застой крови в венозном русле большого круга кровообращения.

87. Предварительный диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертония 1 степени. Очень высокий риск. ХСН I ст. ФК I.

Больному со стабильной стенокардией лечение должно проводиться в условиях поликлиники. Поскольку у паци-

82

ента имеются незначительные функциональные нарушения, которые не влекут за собой ограничения жизнедеятельности, то группа инвалидности не устанавливается. В первом случае можно дать рекомендации перейти на более спокойную работу без командировок.

88.У больной необходимо исключить передозировку сердечными гликозидами (дигоксин) и гипокалиемию (на фоне приема глюконата кальция, гипотиазида и дигоксина), которые могут вызывать указанные нарушения ритма и проводимости. Необходимо вызвать машину скорой медицинской помощи для экстренной госпитализации в положении лежа на носилках с приподнятым головным концом и начать проведение оксигенотерапии. Алгоритм лечения отека легких на догоспитальном этапе включает общие мероприятия: обеспечить постельный режим с приподнятой головой (полусидячее положение), жгуты или манжетки от сфигмоманометра на три конечности (давление в манжетке должно быть больше диастолического, но меньше систолического) на 15-20 мм.рт.ст.; аспирация пены и проведение оксигенотерапии с пеногасителями; контроль АД, ЭКГ, электролитов крови. Медикаментозная терапия: нитроглицерин п/я – 1-2 табл. через 10-15 мин; изосорбит динитрат; наркотические аналгетики (промедол или морфин), нейролептики (дроперидол), фуросемид – 40-80 мг при АД более 90 мм.рт.ст.; глюкокортикоиды (преднизолон – 60мг) в/в струйно, сердечные гликозиды (строфантин 0,05% – 0,25-0,5 мл ) в/в струйно в 10 мл 0,9% раствора NaCl, эуфиллин 2,4% развести в 10 мл 0,9% раствора NaCl – 10 мл в/в струйно, введение средств с инотропным действием при АД <90 мм.рт.ст. (мезатон ).

89.Предположительный диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН I ст. ФК I.

Поскольку мелкоочаговый инфаркт был в анамнезе, осложнения отсутствуют, то группа инвалидности в обоих случаях не устанавливается.

83

90. Предположительный диагноз: бактериальный экссудативный перикардит после перенесенной ангины. Для подтверждения диагноза необходимо провести следующее обследование: ОАК, ОАМ, посев крови на гемокультуру, бактериальный посев из зева, ЭКГ, эхокардиография, рентгенография грудной клетки. Лечение в стационаре с соблюдением обязательного постельного режима вплоть до разрешения острой фазы и исчезновения клинических проявлений активности заболевания с использованием антибиотиков широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины в/в, в/м), лечение сердечной недостаточности: сердечные гликозиды, препараты калия, мочегонные. В первую очередь необходимо сделать перикардиоцентез изза угрозы тампонады сердца.

91.Предположительный диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения IV ФК. Полная окклюзия огибающей артерии. Гемодинамически значимый стеноз основного ствола коронарной артерии, проксимального отдела передней нижней артерии. ХСН IIA ст. ФК III. У больного есть признаки инвалидности. Изменения, выявленные по данным коронарографии, являются показаниями для хирургического лечения. Больному на год устанавливается II группа инвалидности для решения вопроса об оперативном лечении. Если после операции состояние улучшается, то больной переводится на III группу. Если операция проводилась на открытом сердце и возникли осложнения, то еще на год дается II группа инвалидности.

92.Предположительный диагноз: ИБС. Острый трансмуральный крупноочаговый инфаркт миокарда, осложненный тампонадой сердца, фибрилляцией предсердий, кардиогенным шоком. Вызвать машину скорой медицинской помощи

иэкстренно госпитализировать в стационар. Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе: обеспечить покой, положение лежа, обеспечить доступ кислорода, оксигеноте-

84

рапия, контроль АД, ЧСС, ЭКГ. Медикаментозная терапия: обезболивающая терапия наркотическими аналгетиками (морфин, промедол); стабилизация гемодинамики (мезатон, норадреналин, допамин), реополиглюкин, преднизолон 90-120 мг в/в капельно.

93.Предварительный диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК II. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН I стадии, ФК I. Синдром Вольф-Паркинсон-Уайта. Трудоспособен.

94.У больного имеет место коарктация аорты, которая является врождённой аномалией развития аорты в виде её сужения на ограниченном участке. Может сочетаться с другими врождёнными пороками сердца. На уровне сужения аорты увеличивается сопротивление кровотоку, возникает систолическая перегрузка левого желудочка и 2 гемодинамических режима: гипертонический – в дуге аорты и её ветвях; гипотоническийниже места сужения (брюшная полость, нижние конечности). За счёт этого преобладает физическое развитие плечевого пояса при тонких ногах. АД на верхних конечностях превышает возрастную норму, на нижних конечностях – снижено, пульсация на бедренных артериях ослаблена или отсутствует. Усилена пульсация межрёберных артерий за счёт формирования обходного пути кровотока вокруг места сужения. Для подтверждения диагноза используют рентгенографию, эхокардиографию, ЭКГ, но наиболее информативна аортография, которая позволяет выявить уровень и степень коарктации, наличие сопутствующих пороков. Хирургическое лечение показано, если градиент АД на верхних и нижних конечностях – более 50 мм. рт.ст.

95.Наиболее вероятно, что у больной имеет место инфекционный эндокардит и развившийся вследствие поражения аортальных клапанов порок (аортальная недостаточность). Инфекционный эндокардит – это воспалительное заболевание эндокарда (клапанов, реже пристеночного) в

85

результате инфицирования микроорганизмами. Клинически проявляется неспецифическим вариабельным токсикоинфекционным синдромом. Аускультативная симптоматика обусловлена нарушениями гемодинамики вследствие сформировавшейся недостаточности аортального клапана. Для идентификации возбудителя необходимы неоднократные посевы крови на гемокультуру. Наличие не менее двух положительных результатов является показанием для длительной антибактериальной терапии. С момента постановки диагноза показана немедленная госпитализация. При улучшении состояния дальнейшее лечение можно продолжить в амбулаторных условиях.

96.Имеющаяся аускультативная симптоматика соответствует пороку сердца (стеноз устья аорты). Относится к числу относительно благоприятных пороков, так как длительное время не проявляется клинически. Может быть ревматической природы или встречаться при атеросклерозе аорты. Клинически имеют место симптомы, обусловленные снижением ударного объёма и недостаточным количеством поступающей в крупные сосуды крови (стенокардия, обмороки). В данном случае у больного наступила декомпенсация порока, так как имеются признаки хронической сердечной недостаточности.

97.Наличие у больного обморочных состояний в сочетании со смещением границ сердца за счёт увеличения левого желудочка, систолическим шумом в проекции аортального клапана позволяют подозревать наличие у него стеноза устья аорты. Для уточнения диагноза показана эхокардиография.

98.Для уточнения диагноза показана эхокардиография. Наличие диастолического шума на верхушке указывает на наличие порока сердца, а резко возникшая одышка при значительной физической нагрузке может свидетельствовать об острой сердечной недостаточности. Возможно, имеет место митральный стеноз.

86

99.У больной имеет место хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный порок сердца (стеноз митрального отверстия). ХСН IIБ ст. ФК IV.

100.Наличие сердечного шума с раннего детства позволяет думать о врождённом пороке сердца. Наличие систолического шума по левому краю грудины с эпицентром в точке Боткина, изолированное увеличение и гипертрофия правых отделов сердца могут быть связаны с дефектом межжелудочковой перегородки. При этом имеется сообщение между правым и левым желудочками, происходит сброс крови слева направо. Это приводит к повышению давления в правом желудочке и сосудах малого круга кровообращения, формируя лёгочную гипертензию. Необходимо ограничение физической нагрузки. При наличии признаков сердечной недостаточности следует начать медикаментозную терапию. Прогрессирование нарушений гемодинамики должно быть поводом для консультации кардиохирурга и решения вопроса об оперативном лечении.

87

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ – атриовентрикулярное соединение АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление

АКШ – аорто-коронарное шунтирование АТФ – аденозинтрифосфорная кислота АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВЭМ – велоэргометрия

ГКМП –гипертрофическая кардиомиопатия иАПФ – ингибиторы АПФ ИБС – ишемическая болезнь сердца

КДО – конечный диастолический объём КФК – креатинфосфокиназа

МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография НЦД – нейроциркуляторная дистония ОАК – общий анализ крови ОАМ –общий анализ мочи ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОРЗ – острое респираторное заболевание ПТИ – протромбиновый индекс СА – синоатриальный узел СРБ – С-реактивный белок СУ – синусовый узел

УЗИ – ультразвуковое исследование ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ФК – функциональный класс

ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧСС – частота сердечных сокращений ЭИТ – электроимпульсная терапия ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография

88

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Дворецкий, Л.И., Михайлов, А.А., Стрижова, Н.В., Чистова, В.С. // Внутренние болезни. 333 тестовые задачи и комментарии к ним. Учебное пособие для вузов. – М:«ГЭОТАР-Медиа», 2008. – 160 с.

2.Квалификационные тесты по общей врачебной практике (семейной медицине), утверждённые МЗ РФ. Раздел 4 (внутренние болезни). – С. Петербург,1999. – С. 19-70.

3.Квалификационный тест по терапии (под ред. А.А. Кириченко). – М., 2005. – 450 с.

89