Амбулаторная кардиология (100 тестовых заданий и ситуационных задач с комментариями к ним). Учебное пособие для врачей первичного звена

87. Больной Б., 50 лет.

1)Начальник отдела, работа связана со значительным нервно-психическим напряжением, с командировками.

2)Врач кабинета функциональной диагностики.

3)Стекольщик, с работой справляется.

Жалобы: на приступы болей в области сердца и одышку при ускоренной ходьбе, 5 лет назад во время диспансеризации выявили артериальную гипертонию. Тщательное обследование позволило исключить симптоматическую гипертонию. Два года назад перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс – 74 в 1 минуту, ритмичный. АД – 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, спокойный, печень не пальпируется. Анализы крови и мочи в норме. ЭКГ: синусовый ритм. Отклонение электрической оси сердца влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. ЭКГ после нагрузки: на ВЭМ – 450 кг/м/мин. Смещение сегмента ST в v4 – v6 отведениях на 2 мм ниже изолинии, единичные желудочковые экстрасистолы.

Определить диагноз и трудоспособность больного.

88. Больная, 45 лет, вызвала на дом участкового врача изза резкого ухудшения состояния. Появились приступы сердцебиения, сопровождающиеся удушьем, резкой слабостью, головокружением. Страдает ревматической болезнью сердца много лет, имеет порок сердца, постоянно принимает дигоксин по 2 табл. в день. В настоящее время находится на больничном листе по поводу ОРЗ. Получает эритромицин, глюконат кальция, аскорбиновую кислоту, гипотиазид через день по 50 мг. На экг – периоды предсердной тахикардии (ЧСС – 150) на фоне АВ – блокады ІІ ст. С периодами Самойлова – Венкебаха, желудочковые экстрасистолы.

ваше предположение по причине развившихся нарушений ритма

61

и проводимости. Ваша тактика, неотложные лечебные мероприятия, если у больной имеется отек легких. Ад – 100/70 мм.рт.ст.

89. Больной Р., 48 лет. Профессия:

1)столяр. Работа связана с незначительным физическим напряжением (инструктор бригады столяров);

2)главный инженер в управлении.

Работа со значительным нервно-психическим напряжением.

Жалобы на боли в области сердца при быстрой ходьбе купируются нитроглицерином. 1 год назад перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда. Температура – 36,2оС. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс – 74 уд. в мин., ритмичный. АД – 125/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, печень не пальпируется. ЭКГ в покое: синусовый ритм. Полугоризонтальная электрическая позиция сердца. ЭКГ после нагрузки на велоэргометре (300 кг/м/мин): смещение сегмента ST книзу от изолинии более 2 мм. В І, АVL отведениях. Анализы крови и мочи в норме. Холестерин 7,2 ммоль/л.

Напишите диагноз и определите трудоспособность больного.

90. Больной К., 26 лет, заболел ангиной с подъемом температуры до 39,0оС.

За помощью не обращался, продолжал трудиться. Через 11 дней после некоторого улучшения самочувствия вновь повысилась температура до 38,0оС. Появились интенсивные боли в прекардиальной области, немного стихающие в положении больного сидя и слегка согнувшись вперед. Спустя еще два дня госпитализирован в тяжелом состоянии. При поступлении тахикардия (120 в мин.), гипотония (90/60 мм.рт.ст.),

62

одышка (40 в мин.), смещение границ сердечной тупости вправо (+2 см.) и влево (+3,5 см.), верхушечный толчок отсутствует, тоны сердца глухие, систолический шум и шум трения перикарда над прекардиальной областью, увеличение печени (+3 см.). В анализе крови: лейкоцитов – 12х109, увеличение СОЭ до 60 мм/час.

предположительный диагноз и тактика в отношении лечения.

91.Больной Н., 55 лет, юрист. Инвалид ІІІ группы по общему заболеванию.

Жалобы: приступы сжимающих болей за грудиной, в основном ночью. Принимает нитроглицерин по 12-15 табл. за сутки. В анамнезе операция аорто-коронарного шунтирования, после чего боли два года не беспокоили. 2 месяца назад наступило обострение заболевания, участились приступы стенокардии. В легких дыхание везикулярное. Над верхушкой сердца выслушивается систолический шум, І тон ослаблен. Пульс – 72 уд. в мин., ритмичный. АД – 125/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, печень не пальпируется. Анализы крови и мочи в норме. ЭКГ: синусовый ритм. Отклонение электрической оси серд-

ца влево. Уплощение зубцов Т в v1-v6 отведениях. Коронарография: полная окклюзия огибающей артерии на расстоянии 1 см. от устья. Калибр основного ствола левой коронарной артерии неравномерен за счет атеросклеротических изменений. Проксимальные отделы передней нисходящей и огибающей артерии также неравномерно стенозированы. Правая коронарная артерия заполняется на всем протяжении.

Напишите диагноз, определите трудоспособность.

92.Больной А., 53 лет, актер по профессии. Заболел в поезде. В 2 часа ночи проснулся от сжимающей боли за грудиной и в эпигастрии, иррадиирующей в левую руку, лопатку

63

и спину. Была неоднократная рвота. Валидол болей не снял. В медпункте вокзала введен промедол, анальгин. Боли немного успокоились, однако усилились при транспортировке и не купировались более суток. При осмотре состояние было тяжелым. Определялся цианоз лица, пальцев рук и ног, потливость. Границы сердца увеличены влево (1,5 см, кнаружи от срединно-ключичной линии). Тоны сердца глухие, выслушивается шум трения перикарда. Пульс – 100 уд. в мин., ритмичный, слабого наполнения. АД – 80/50 мм. рт. ст. Болезненность при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, где пальпируется мягкий, умеренно болезненный край печени. На следующий день после госпитализации развился пароксизм тихисистолической формы мерцательной аритмии, частота желудочных сокращений превышала 100 уд. в мин. В крови лейкоцитоз (19,2х109/л), соэ – 28 мм/час.

Диагноз и тактика.

93.Больной К., 45 лет. Профессия – инженер-технолог. Условия труда благоприятные. Жалобы на редко возникающее чувство стеснения в области сердца, ощущение перебоев. Год назад перенес крупноочаговый инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка, после чего была установлена ІІІ группа инвалидности. В течение года лечился амбулаторно, случаев временной нетрудоспособности не было. Данные обследования: в легких дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные. Пульс – 72 уд. в мин., ритмичный. АД – 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий. Печень и селезенка не пальпируются. ЭКГ: синусовый ритм. Уплощение зубцов Т в

v4-6 отведениях. Синдром Вольф-Паркинсон-Уайта. Диагноз и тактика.

94.У больного 18 лет с хорошо развитой верхней половиной туловища при прохождении призывной комиссии в военкомате выявлена высокая артериальная гипертензия.

64

При осмотре обнаружено непропорциональное развитие верхних и нижних конечностей, усиленная пульсация сосудов шеи, ослабление пульсации и снижение артериального давления на нижних конечностях. При аускультации определяется систолический шум в межлопаточной области. На экг – признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка.

Наиболее вероятный диагноз.

95.Женщина 32 лет больна 2 месяца, в течение которых беспокоят повышение температуры тела до 39,0оС с ознобами, одышка при незначительной физической нагрузке, головные боли. Лечилась самостоятельно жаропонижающими средствами, сульфаниламидами, однократно провела пятидневный курс оксациллина. Объективно: температура тела – 38,0оС, бледность кожных покровов, единичные экзантемы петехиального характера на коже лица и ладонях, пульс – 100 в 1 минуту, АД – 140/20 мм. рт.ст., тоны сердца приглушены, вдоль левого края грудины выслушивается высокочастотный диастолический шум, следующий сразу за ІІ тоном, гепатоспленомегалия.

Наиболее вероятный диагноз.

96.Мужчина, 50 лет, жалуется на одышку при физической нагрузке, боли в грудной клетке, которые стали появляться в течение года. До этого в анамнезе имел место эпизод синкопе. 5 лет назад при случайном обследовании был выявлен систолический шум. Указаний на ревматизм нет. При осмотре: большие отёки ног, гепатомегалия, пульс – 90 в минуту, ритмичный, АД – 110/60 мм. рт.ст., хрипы в лёгких с обеих сторон в нижних отделах. В ІІІ-ІV межреберье слева выслушивается интенсивный систолический шум изгнания и определяется систолическое дрожание, аортальный компонент

ІІтона ослаблен.

Предположительный диагноз.

65

97.Мужчина, 65 лет, обратился с жалобами на появление обморочных состояний, слабость. При объективном осмотре у больного выявлено смещение границ сердца влево и вниз, систолический шум с эпицентром во ІІ межреберье справа от грудины.

Какое дополнительное обследование следует назначить больному для верификации диагноза.

98.Женщина, 30 лет, обратилась с жалобами на резкую одышку, возникшую во время участия в соревнованиях по быстрой ходьбе. При осмотре больной выявлен диастолический шум над верхушкой сердца.

Какое обследование надо назначить больной для верификации диагноза.

99.У женщины, 32 лет, жалобы на одышку при физической нагрузке, отёки голеней, кашель с выделением слизистой мокроты в течение полугода. В детстве имел место эпизод длительной лихорадки с болями и припуханием суставов. При обследовании: пульс – 120 в минуту, ритмичный, небольшой сердечный толчок, громкий І тон, диастолический шум на верхушке, трёхчленный ритм. В лёгких с обеих сторон жёсткое дыхание, в нижних отделахмногочисленные мелкопузырчатые влажные хрипы. Пальпируется болезненный край печени на 1 см. Ниже рёберной дуги.

Диагноз.

100.При обследовании у больного выявлен систолический шум на верхушке и по всему левому краю грудины с эпицентром в І, ІІ-ІV межреберье слева от грудины, акцент ІІ тона на лёгочной артерии, изолированное увеличение и гипертрофия правых отделов сердца. В анамнезе наличие сердечного шума с раннего детства.

Диагноз.

66

КОММЕНТАРИИ

КСИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

58.У больного имеется хронический гломерулонефрит с гипертоническим синдромом и начальной почечной недостаточностью. Для замедления прогрессирования хронической почечной недостаточности необходимо существенно снизить АД, что возможно при назначении ингибиторов АПФ. Аллергическая реакция на каптоприл ещё не свидетельствует о плохой переносимости других препаратов этой группы. Назначение антагонистов кальция (верапамила) или β-блокаторов даёт кратковременный эффект и в данном случае не показано в связи с небольшой исходной ЧСС.

59.Основным лекарством для лечения стенокардии является β-адреноблокатор. Умеренная гипертония, склонность

ктахикардии, предсердные экстрасистолы являются показаниями к их назначению. Если имеется сочетание с хроническим бронхитом, то можно использовать верапамил.

60.Удлинение PQ препятствует лечению верапамилом и β-блокаторами. Основная мера – уменьшение калорийности пищи и снижение потребления соли. Добавление диуретика может оказаться достаточным у данной больной, но при неэффективности такого подхода могут рассматриваться и другие гипотензивные препараты.

61.Наличие систолического шума и данных ЭхоКГ позволяют предположить гипертрофическую кардиомиопатию с обструкцией. Стенокардия может быть одним из проявлений этой болезни. Повышение АД, скорее всего, является сопутствующей патологией. Учитывая основное заболевание целесообразно назначить β-блокаторы. Если они будут неэффективны для коррекции артериальной гипертензии, можно добавить малые дозы диуретика или ингибитора АПФ, но важно помнить, что значительное уменьшение объёма крови и периферического сопротивления при гипертрофической кардиомиопатии гемодинамически невыгодно.

67

62.Следует стремиться к постепенному (в течение 5-10 дней) снижению АД. Важным компонентом лечения должно быть ограничение поваренной соли. Если это не помогает, то целесообразно назначить мочегонные препараты. Может быть полезным назначение малых доз ингибиторов АПФ.

63.Предварительный диагноз: нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу.

Необходимо дифференцировать с ИБС, исключить стенокардию с атипичным болевым синдромом, хотя в молодом возрасте у женщин это маловероятно. Для этого можно в амбулаторных условиях исследовать холестерин, липопротеиды крови, ПТИ, МНО, АЧТВ, ЭКГ в динамике, контроль АД, провести эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, лучше велоэргометрическую пробу. Необходимо также исследовать щитовидную железу путём ультразвукового ис-

следования и определения гормонов Т3, Т4 и ТТГ. Лечение амбулаторное: седативные препараты, β-блокаторы, поливитаминные комплексы, физлечение (электросон, общий массаж).

64.Предварительный диагноз: дисгормональная миокардиодистрофия. Эту патологию, нередкую у женщин среднего возраста, иногда ошибочно принимают за ИБС в связи с болями в области сердца и изменениями ЭКГ, указывающими на нарушение реполяризации. Нитроглицерин при этих болях не помогает. Дифференцировать следует с ИБС, стенокардией напряжения с атипичным болевым синдромом. Для этого в амбулаторных условиях необходимо провести дообследование: холестерин, липопротеиды крови, ЭКГ в динамике, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, велоэргометрическую пробу. Необходима консультация гинеколога. Лечение амбулаторное с использованием седативных препаратов, β-адреноблокаторов, препаратов калия, физлечения (электросон, общий массаж). При патологическом климаксе – гормональная заместительная терапия, поливитамины. Больной следует выдать больничный лист.

68

65.Предварительный диагноз: ИБС. Острый коронарный синдром. Постинфарктный кардиосклероз. На догоспитальном этапе необходимо снять ЭКГ. Неотложная помощь включает: обеспечить покой, нитроглицерин под язык (1-2 табл.), β-адреноблокатор, аспирин 0,5 г разжевать, запить водой. Необходима госпитализация (выписать направление, вызвать машину СМП для перевозки в стационар). В стационаре для исключения повторного инфаркта миокарда провести ЭКГ, ОАК, тропонины I, T , МВ-фракция КФК, миоглобин крови. Даже при отсутствии изменений на ЭКГ необходимо госпитализировать больного, так как острый коронарный синдром является показанием для госпитализации.

66.Предварительный диагноз: повторная острая ревматическая лихорадка (миокардит, артрит). Порок сердца: недостаточность митрального клапана. ХСН IIА, ФК II. При изолированной или преобладающей митральной недостаточности неполное смыкание створок митрального клапана обусловливает митральную регургитацию, что может приводить к отеку легких из-за повышения давления в левом предсердии и острой левожелудочковой недостаточности. Тактика: необходима госпитализация в стационар с диагностической и лечебной целью. Диагностика: ОАК, ОАМ, СРБ, общий белок и по фракциям, сиаловые кислоты, фибриноген, ЭКГ в динамике, эхокардиография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Лечебные мероприятия должны включать:

1.этиотропную (антистрептококковую) терапию: бензилпенициллин применяют в течение 10 дней у взрослых и подростков по 500 000 – 1000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м.

Вдальнейшем переходят на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной

профилактики. При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамиды.

2.Противовоспалительную терапию с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов

69

(обычно диклофенак по 25-50 мг 3 раза в сутки) до нормализации показателей воспалительной активности в среднем в течение 1-1,5 месяцев.

67.Предварительный диагноз: диффузный токсический зоб, тяжелое течение Тиреотоксическое сердце. Симптоматическая артериальная гипертония II степени. Диагностические мероприятия включают ОАК, ОАМ, кровь на холестерин, липопротеиды, глюкозу, общий белок, УЗИ щи-

товидной железы, гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ), консультация эндокринолога. Лечение основного заболевания антитиреоидными препаратами (мерказолил), β-адре- ноблокаторами, препаратами калия должно проводиться в условиях стационара.

68.Учитывая жалобы больного, можно думать о диагнозе: НЦД с частыми вагоинсулярными кризами. Пароксизмальное нарушение ритма. Диагностические мероприятия проводятся амбулаторно и включают ОАК, ОАМ, СРБ, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию. Необходимо исключить сахарный диабет, для чего провести исследование сахара крови натощак, тест толерантности к глюкозе, консультацию невропатолога (синкопальные состояния). Лечение проводится с использованием седативных препаратов – валокардин, настои валерианы, пустырника, β-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), физиотерапия (электросон, общий массаж, ИРТ). При наличии вестибуловегетативных нарушений (тошнота, рвота, головокружение) назначают аэрон по 1-2 таблетки 3-4 раза в день. При головокружениях эффективны также циннаризин, кавинтон. Учитывая тяжесть состояния и необходимость дообследования, больному следует выдать больничный лист.

69.На основании указанных симптомов приступа (внезапно появившаяся дрожь, озноб, головокружение, потливость, сердцебиение, головная боль, чувство нехватки воздуха, безотчетного страха) у больной можно заподозрить симпатоа-

70