Амбулаторная кардиология (100 тестовых заданий и ситуационных задач с комментариями к ним). Учебное пособие для врачей первичного звена

Нуждается ли больная в выдаче больничного листа?

70.Во время эпидемии гриппа участковый терапевт получает вызов по поводу повышения температуры у мужчины 58 лет. Врач очень бегло собирает анамнез: сегодня у больного (в 17 часов) температура 38,1оС, утром была 37,3оС, вчера утром – нормальная, а вечером – 37,5о С. При осмотре: небольшая гиперемия зева. В легких хрипов нет. Пульс – 104 уд. в мин., ритмичный, 1-2 экстрасистолы в мин., АД – 105/70 мм. рт. ст. Тоны сердца глухие.

Врач выписывает больничный лист с диагнозом «грипп», рецепт на аспирин. В это время больной обращает внимание врача на то, что у него в настоящее время, кроме повышения температуры, имеется ощущение давления за грудиной. Врач объясняет больному, что это, вероятно, стенокардия, и просит его после выздоровления от гриппа прийти в поликлинику на прием. В эти же сутки, в 1 час ночи, больной просыпается от жесточайшей боли за грудиной. Вызванная бригада скорой помощи транспортирует его в больницу, но по дороге больной умирает.

Проанализируйте ошибки участкового врача.

71.Мужчина 58 лет. Жалобы на жгучие боли в области верхней трети грудины при спокойной ходьбе через 50-70 метров, одышку при незначительных физических нагрузках, приступы немотивированной слабости при ходьбе

ив покое. Появление одышки сопровождается сердцебиением до 110 уд. в мин.; в покое ЧСС около 80 в мин. Иногда при ходьбе – тяжесть в правом подреберье. В анамнезе: ОИМ 6 месяцев назад. При осмотре: бледность, цианоз губ, языка, кистей рук. Над легкими: притупление перкуторного звука в межлопаточных областях, над нижними отделами – тимпанит и там же – жесткое дыхание, единичные сухие хрипы вы-

51

сокого тембра. Сердечно-сосудистая система: пульсация в 5, 4 и 3 межреберьях слева, левая граница на 3 см кнаружи от срединно-ключичной линии. I тон на верхушке резко ослаблен, значительно меньше второго, акцент ІІ тона над легочной артерией, над аортойвысокого тембра короткий систолический шум. Пульс – 88 уд. в мин. АД – 140/80 мм.рт.ст. Органы брюшной полости – без особенностей. Отеков нет.

Поставьте предварительный клинический диагноз. Определите степень хронической сердечной недостаточности, её основную причину. Проведите врачебно-трудовую экспертизу. Решите вопрос о санаторно-курортном лечении, если больной, мотивируя наличием возможности получить путевку в любой санаторий, настаивает на этом.

Назначьте лечение, определите тактику ведения больного. Определите трудовой, жизненный прогноз, принципы диспансерного наблюдения.

72. Больная И., 30 лет. Вызвала «скорую помощь» по поводу приступа удушья, возникшего после физической нагрузки (принесла 2 ведра воды). Приступ возник впервые, сопровождался резким кашлем, страхом смерти. Из анамнеза выяснено, что у больной в течение последних лет обнаружили какое – то заболевание сердца, периодически беспокоили боли в области сердца и одышка при физической нагрузке. В анамнезе жизни: частые ангины, простудные заболевания, крапивница. Объективно: сидит в постели. Кожные покровы бледные, цианоз лица, конечностей, одышка в покое до 28 в 1 мин. В легких масса сухих рассеянных хрипов, а в нижних отделах – средне- и мелкопузырчатых влажных. Перкуторно – притупление легочного звука. Пульс учащен до 100 уд в 1 мин, ритмичен, слабого наполнения. АД – 110/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Границы сердца из-за тяжести состояния определить не удалось. Тоны сердца ритмичные, ритм гало-

52

па на верхушке. I тон усилен, диастолический шум на верхушке и в точке Боткина, акцент ІІ тона на легочной артерии. Из-за обилия хрипов и резкой одышки аускультация затруднена. После введения эуфиллина в/в, дачи кислорода, одышка несколько уменьшилась. Состояние расценено как приступ бронхиальной астмы и введен адреналин 0,1 %-1,0 мл п/к. Появилось клокочущее дыхание с отделением пенистой мокроты, нитевидный пульс.

какой синдром имеет место у больной? Причина развития данного состояния. неотложные мероприятия.

73.Больной 62 лет, перенесший 3 года назад острый инфаркт миокарда, предъявляет жалобы на резкую слабость, головокружение, сердцебиение, перебои в работе сердца, усиление отеков на ногах, одышку (в последние 4 дня).

Втечение 3 лет постоянно принимает дигоксин – 1 таблетку в день, триампур – через день. В последние дни из-за отсутствия в аптеке триампура его заменили фуросемидом.

причина ухудшения состояния больного. назначьте обследование, проведите коррекцию лечения.

74.Бригада скорой помощи вызвана в цех к мужчине 45 лет, токарю по профессии. Полчаса назад во время работы он ощутил сильную боль за грудиной, разрывающего характера, иррадиирующую в лопатку, побледнел, сел на пол. Врач скорой помощи констатирует: больной лежит на полу у станка, в сознании, но заторможен. В настоящее время болей за грудиной не отмечает. Бледен, с землистым оттенком, лоб покрыт крупными каплями пота. Пульс слабого наполнения, ритмичный, 110 уд в мин., АД – 70/50 мм.рт.ст. Тоны сердца глухие, шумы не выслушиваются . Число дыханий – 20 в мин.

Влегких хрипов нет. Живот мягкий, во всех отделах безбо-

53

лезненный. Печень не пальпируется. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Предварительный диагноз.

Какое исследование необходимо произвести в первую очередь. Какие лабораторные исследования позволяют уточнить диагноз,

в какие сроки их необходимо проводить. неотложные медикаментозные мероприятия.

75. Больной Л., 43 года, обратился к врачу с жалобами на приступообразные боли за грудиной, опоясывающие боли в животе, одышку. Болен около 1 месяца, когда появились вышеуказанные жалобы. Боли в животе прошли. Последние 2 дня вновь стал отмечать боли в области живота. При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Левая граница относительной тупости сердца смещена на 2 см. Кнаружи от срединно-ключичной линии в V межреберье. Сосудистый пучок расширен влево на 1 см. Тоны сердца аритмичные, І тон ослаблен, единичные экстрасистолы, акцент ІІ тона над аортой, систолический шум над верхушкой и аортой. АД на верхних конечностях – 160/90 мм.рт.ст., на нижних - 140/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный в эпи- и мезогастральной области, где пальпируется опухолевидное образование, выслушивается систолический шум над ним.

Анализ крови: эритроциты – 3х1012/л, НВ – 60г/л, цп – 0.6, ретикулоциты – 1.6%, тромбоциты – 360х109/л. Анизоцитоз, пойкилоцитоз; лейкоциты – 10х109/ л, п-5, с-52, л-38, м-5, СОЭ – 25мм/ час.

Предварительный диагноз и тактика.

54

76.Больной П., 62 лет, диспетчер, впервые в жизни почувствовал жгучие загрудинные боли, возникшие в покое, продолжающиеся около часа, которые самостоятельно прошли. Участковый врач освободил больного от работы, рекомендовал постельный режим и прием папаверина. На следующий день приступ повторился и продолжался более часа. Больному пришлось обратиться за неотложной помощью. Врач направил его в один из крупных стационаров города, где в приемном покое сделали ЭКГ, не нашли никаких измений и отказали в госпитализации. Еще через день снова возник еще более тяжелый и длительный приступ. Больного госпитализировали. На экг обнаружили признаки распространенного передне-перегородочного инфаркта миокарда.

Врачебные ошибки на догоспитальном этапе.

77.Больной И 46 лет. Основная профессия - инженерэлектрик. В настоящее время работает директором кинотеатра. Жалобы на одышку при быстрой ходьбе. С 25лет диагностирован ревматический порок сердца. В анамнезе - комиссуротомия, после которой был инвалидом ІІІ группы. Объективно: температура 36,4оС. В легких дыхание везикулярное. Над верхушкой сердца амплитуда І тона снижена, систолический шум. Над легочной артерией акцент ІІ тона. Пульс – 72 удара в мин. Ритмичный. АД – 120 /75 мм.рт.ст. Живот мягкий, печень пальпируется на 1 см ниже уровня реберной дуги. ЭКГ: ритм синусовый. Вертикальная позиция сердца. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка. СРБ – отрицательный.

Диагноз, трудоспособность.

78.Больной 48 лет. Страдает много лет ревматической болезнью сердца. Имеется сложный порок сердца. ХСН ІІБ ст. Инвалид ІІ группы. Постоянно принимает дигоксин (0,5 мг/ сут) и диуретики (верошпирон по 150 мг/сут., фуросемид по

55

80 мг. сут.). На этом фоне состояние оставалось стабильным на протяжении 2-х лет. В последнее время отмечает прогрессирующее ухудшение аппетита, частую рвоту, жидкий стул, значительное похудание (около 7 кг), увеличение живота, отеки на ногах, уменьшение количества мочи до 800 мл в сутки. Увеличение дозы фуросемида (самовольно) в 2 раза не привело к увеличению диуреза, отеки же значительно увеличились. Почти полное исключение из пищи соли также не привело к улучшению состояния, появилась резкая слабость, сонливость. Родственники вызвали врача на дом.

причина ухудшения состояния. Тактика в плане ведения больного и коррекция лечения.

79.Больная Т., 40 лет. Доставлена с диагнозом “гипертонический криз”. Ад – 170/100 мм.рт.ст. Жалобы на резчайшие головные боли, сопровождающиеся повторной рвотой, особенно при поворотах головы и изменениях положения тела. Заболела остро во 2-ой половине дня.

ваш диагноз и тактика.

80.Больной Д.,65 лет, пенсионер. Обратился в поликлинику с жалобами на сердцебиение, ощущение нехватки воздуха. Ранее к врачам не обращался. Объективно: бледность кожных покровов, небольшой акроцианоз. В лёгких жёсткое дыхание, в нижних отделах выслушиваются влажные хрипы, больше слева. Тоны сердца приглушены, аритмичны, ЧСС – 92 уд. в мин. АД – 140/90 мм.рт.ст. ЭКГ – мерцание предсердий, признаки гипертрофии левого желудочка с недостаточностью кровоснабжения нижнебоковой стенки

(глубокие отрицательные Т в ІІІ, Vv, VVІ). Предварительный диагноз. План обследования. Принципы лечения и тактика.

56

81. Больной С., 52 года.

1.Киоскер. До заболевания работал шофёром в течение 25 лет.

2.Профессор-биолог.

3.Слесарь-монтажник.

Жалобы: на приступообразные боли в области сердца и одышку при ходьбе. 10 лет страдает гипертонической болезнью. 2 года назад перенёс инсульт с правосторонним гемипарезом. В лёгких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, над верхушкой систолический шум, акцент 2 тона над аортой. Пульс – 78 уд. в мин., ритмичный. АД – 170/100 мм. рт.ст. Живот мягкий, печень не пальпируется. Анализы крови и мочи без патологии. ЭКГ: синусовый ритм. Горизонтальная электрическая позиция сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка. В V 4,5 – снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т. Рентгеноскопия сердца: сердце увеличено влево и кзади за счёт левого желудочка. Дуга аорты уплотнена и развернута. Осмотр невропатолога: остаточные явления правостороннего гемипареза после инсульта.

написать диагноз и определить трудоспособность каждого из трёх больных.

82. Больная Н., 38 лет. Основная профессия – медсестра. Стаж работы – 15 лет.

Жалобы на одышку при ходьбе, сердцебиение. С 11 лет диагностирован ревматический порок сердца. В анамнезе: митральная комиссуротомия. После операции 3 года была инвалидом ІІ группы, а затем установлена инвалидность

ІІІ группы. Закончила медицинское училище и работала медицинской сестрой в кабинете отоларинголога. С работой справлялась. Через 12 лет после первой была произведена повторная операция на сердце по поводу рестеноза. Через 6 месяцев после неё появилась мерцательная аритмия.

57

4 раза проводилась дефибрилляция, которая давала кратковременный эффект. В последний год усилилась одышка. Температура 36,7оС. Цианоз губ, кончиков пальцев. В лёгких везикулярное дыхание. Над верхушкой сердца І тон усилен, систолический и диастолический шумы, акцент ІІ тона над легочной артерией. Пульс – 88 уд. в мин., аритмичный. АД – 120/75 мм. рт. ст. Живот мягкий, печень не пальпируется. Анализы крови и мочи в норме. В биохимических исследованиях сыворотки крови данных за активность процесса нет. В течение 2 лет принимает ежедневно дигоксин по 1/2 таблетке 2 раза в день. 1 месяц назад появилась изжога и ноющие боли в подложечной области.

Написать диагноз.

План обследования и лечение больного. Определить трудоспособность.

83. К участковому терапевту в 9 час. 45 мин. обращается мужчина 58 лет. Он наблюдается в течение многих лет по поводу стенокардии напряжения. Год назад перенес инфаркт миокарда. Иногда у него отмечается повышение АД – до 170/100 мм. рт. ст. Сегодня в 6 час. утра у него развился приступ стенокардии. Больной, как обычно, купировал его нитроглицерином. В 7.30 приступ стенокардии повторился. Принял повторно нитроглицерин. Боль вновь исчезла. Еще через 20-25 мин. больной отметил необычное для него ощущение сердцебиения, слабость. Пошел в поликлинику. Шел с трудом из-за одышки. Вновь появилось неприятное ощущение в грудной клетке. При осмотре врач отметил приглушенность сердечных тонов. Число сердечных сокращений – 134 в мин., пульс – 96 в 1 мин., неритмичный. АД – 140/80 мм. рт. ст. В легких хрипов нет. Немедленно снята экг – мерцание предсердий (тахисистолическая форма). Во время снятия экг самостоятельно восстановился синусовый ритм, при этом стало видно, что в отведениях І, ІІ, АVL имеется снижение сегмента ST ниже изолинии на 2-3 мм.

58

предварительный диагноз. Правильная тактика (режим, лабораторные исследования,

их сроки) дальнейшего ведения больного в подобной ситуации.

84.Больная С., 44 лет. Основная профессия – библиотекарь. 3 года назад установлена ІІ группа инвалидности в связи с ревматическим пороком сердца. Жалобы на одышку при ходьбе, сердцебиение, отеки на ногах. 6 лет назад перенесла ревматическую лихорадку, после чего диагностирован порок сердца. Последние 2 года состояние без изменений. Температура 36,4оС. Цианоз губ. В легких единичные сухие хрипы. Тоны сердца аритмичные, над верхушкой выслушиваются систолический и протодиастолический шумы, над легочной артерией акцент и расщепление ІІ тона. Пульс аритмичный. Число сердечных сокращений – 100 в мин. Дефицит пульса – 20 в 1 мин. Живот мягкий, печень выступает на 3 см. из подреберья, край ее плотный. Лабораторные данные: общий анализ крови: гемоглобин – 115 г/л, лейкоциты – 5,2х109/л. без сдвига формулы, СОЭ – 4 мм/час. Анализ мочи: уд. вес1015, белок – следы, лейкоциты – 2-3 п/зр, эритроцитов – нет. Рентгенография грудной клетки: сердце митральной конфигурации расширено в поперечнике, больше вправо. Талия сглажена, контрастированный пищевод в 1 косом положении отклоняется по дуге большого радиуса. ЭКГ: мерцательная тахиаритмия. Диффузные изменения миокарда предсердий и желудочков. Признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия.

напишите диагноз и определите трудоспособность больной.

85.В центральную районную больницу поступил мужчина 68 лет. Из анамнеза известно, что страдает ишемической болезнью примерно с 57-летнего возраста, перенес дважды

59

(в 59 и 63 года) инфаркт миокарда. Продолжаются приступы стенокардии напряжения с периодическим появлением единичных приступов стенокардии покоя. Вчера утром после завтрака у него развился приступ стенокардии, который прошел только после повторного приема нитроглицерина (продолжался больше 35-40 мин.). Во второй половине дня более короткие приступы повторялись трижды, отмечал слабость, госпитализирован. Сегодня болей в сердце не отмечает. Утром температура – 37,3оС. В 17 час. – 37,5оС. Пульс – 92 уд. в мин., ритмичный. АД – 150/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, на верхушке негрубый систолический шум и акцент ІІ тона на аорте. По другим органам – без видимой патологии. В анализе крови: лейкоцитоз – 9,0-109 /л, э-0, п-5, с-71, л-19, м-5, СОЭ-8 мм/час. ЭКГ, снятая сегодня во второй половине дня, по сравнению с предыдущей, динамики не имеет. Отмечаются рубцовые изменения от перенесенных инфарктов.

предварительный диагноз. Чем объяснить повышение температуры и количества лейкоцитов? Какие исследования необходимо провести для подтверждения вашего предварительного диагноза? Смущает ли вас отсутствие динамики экг? Затрудняет ли в данном случае диагностику отсутствие динамики на экг?

86. Больной К., 45 лет. Страдает ревматической болезнью 5 лет. Два года назад отказался от предложенной операции по поводу сочетанного митрального порока сердца с преобладанием стеноза митрального отверстия. Последний год беспокоят ночные приступы удушья, сопровождающиеся кашлем с пенистой мокротой розового цвета. Приступы удушья купируются введением строфантина, лазикса. В то же время появились небольшие отеки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье.

Охарактеризовать динамику клинических симптомов.

60