Амбулаторная кардиология (100 тестовых заданий и ситуационных задач с комментариями к ним). Учебное пособие для врачей первичного звена

36.Причиной бактериемии в таких случаях чаще всего является зеленящий стрептококк.

37.У больного пороком сердца любое хирургическое вмешательство неизбежно сопровождается бактериемией и может осложниться развитием подострого бактериального эндокардита, что является показанием для начала антибактериальной терапии. Выбор же антибиотика может быть уточнён в результате посева крови. Гемокультура, скорее всего, выявит зеленящий стрептококк.

38.Выявленные рентгено- и ЭХО-кардиоскопически кальцификаты в перикарде свидетельствуют о наличии обострения хронического процесса, а не об остром перикардите.

39.В данной ситуации наиболее эффективным будет оперативное лечение, которое приведёт к исчезновению или уменьшению имеющихся симптомов. Лекарственное лечение

вэтом случае имеет вспомогательное значение. Необходимо убедиться в отсутствии активного воспалительного процесса и направить больную на консультацию к кардиохирургу. При наличии активного процесса (повторная ревматическая лихорадка) показано назначение преднизолона.

40.Описанная симптоматика характерна для декомпенсированного стеноза устья аорты с развитием застойных явлений в обоих кругах кровообращения. При выраженном аортальном стенозе ингибиторы АПФ и другие вазодилататоры не показаны, так как они вызовут уменьшение периферического сосудистого сопротивления без увеличения сердечного выброса, что приведёт к дальнейшему снижению АД.

41.Коронарная недостаточность (обычно субэндокардиальная ишемия) при аортальном стенозе имеет сложную природу, но непосредственно не влияет на развитие атеросклероза. При подготовке больных (чаще это мужчины) к оперативному лечению нередко производят коронарографию для уточнения состояния коронарного русла.

42.Наличие систолического шума во втором межреберье справа, проводящегося на сонные артерии в сочетании с эхо-

41

кардиографическими данными, указывает на стеноз устья аорты. Высокое систолическое АД свидетельствует о том, что стеноз не может быть выраженным, так как он не создаёт значительной обструкции и не влияет существенно на гемодинамику. При выраженном стенозе устья аорты пульсовое давление низкое. Умеренный стеноз устья аорты у пожилых лиц может усугублять имеющуюся коронарную недостаточность.

43.Имеющиеся признаки характерны для аортальной недостаточности. Типичная стенокардия при физической нагрузке может наблюдаться при аортальной недостаточности даже у молодых лиц вследствие относительной ишемии гипертрофированного миокарда.

44.Для постоянного лечения гипертонической болезни применение центрального α-адреностимулятора– клофелина нежелательно не только из-за присущих ему побочных действий (сонливость, заторможенность, снижение скорости психомоторной реакции), но и в связи с часто наблюдаемым снижением эффекта, требующим повышения дозы, причиной которого является способность клофелина вызывать задержку натрия и воды. Поэтому клофелин целесообразно сочетать с диуретиками.

45.По данным суточного мониторирования ЭКГ, аритмии отмечаются у 75–90 % больных­ гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). Мерцание и трепетание предсердий ча­сто приводят к развитию тяжелой сердечной недостаточности, стенокардии и обморокам даже у тех больных, у которых при синусовом ритме не было симптомов. Резкое увеличение количества предсердных импульсов в сочетании с нарушением­ их физиологической задержки в предсердно-желудочковом соединении при его дисфункции создает реальную угрозу развития обмороков и фибрилляции желудочков. Это позво­ лило М. Frank и соавторам (1984) отнести пароксизмальные суправентрикулярные нарушения ритма при ГКМП к категории потенциально летальных.

42

Причиной обмороков при ГКМП могут быть и желудочковые тахикардии. Желудочковые нарушения ритма, будучи наиболее распространенными аритмиями у больных ГКМП, в большинстве случаев протекают бес­симптомно и выявляются лишь при длительном мониторировании ЭКГ. Предполагают, что аритмогенным субстратом служат очаги дезорганизации кардиомиоцитов и фиброза. Учитывая роль электриче­ской нестабильности миокарда в возникновении внезапной смерти у данной категории больных, ряд специалистов считают целесообразным­ проводить холтеровское мониторирование ЭКГ для обнаружения и последующего лечения нестойкой желудочковой­ тахикардии у больных ГКМП высокого риска – с распространенной гипертрофией левого желудочка, субаортальной обструкцией в покое и случаями­ внезапной смерти в семье, а также при наличии жалоб на головокружение, эпизоды потери сознания и сердцебиение.

Особого внимания при ГКМП требуют дисфункция синусового узла и брадиаритмия с удлинением­ проведения по пучку Гиса, которые могут служить при­чиной развития обмороков и асистолии с летальным исходом. Частота возникновения таких угрожающих нарушений прово­димости составляет 5 % в течение проспективного 5-летнего на­ блюдения и 33 % – на протяжении 10 лет. Их структурным субстратом могут служить дистрофиче­ские и склеротические изменения синусового и предсердно-желудочкового узлов и других отделов проводящей системы, обусловленные сужением питающих их мелких артерий.

46. У данного больного, несмотря на то, что артериальная гипертония обнаружена впервые, уже имеются поражения органов мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка, ангиопатия сосудов сетчатки при исследовании глазного дна), что говорит о длительном существовании АГ. В этом случае необходимо назначить гипотензивную терапию и продолжить обследование для исключения симптоматической гипертензии.

43

47.Описанная клиническая картина у молодой больной (боли в грудной клетке, не связанные с физической нагрузкой, систолический шум вдоль левого края грудины, усиливающийся в положении стоя) позволяет заподозрить гипертрофическую кардиомиопатию. Для подтверждения диагноза целесообразно проведение эхокардиографии.

48.Описанная в задаче картина позволяет предположить

убольной диагноз гипертрофической кардиомиопатии. Следовательно, наиболее подходящей терапией будет назначение β-блокаторов.

49.Велоэргометрическая проба считается положительной, если во время её проведения на ЭКГ возникает подъём или депрессия сегмента ST более, чем на 1 мм. Толерантность к физической нагрузке оценивают как «высокую», если W >100Вт; «среднюю», если W >50-100Вт; «низкую», если <50Вт. В данном клиническом примере при мощности нагрузки 150 Вт появилась горизонтальная депрессия сегмента ST на 1,5 см. Следовательно, пробу можно расценить, как положительную, а толерантность к физической нагрузке – высокую.

50.Реальные побочные действия нитратов связаны с их способностью вызывать вазодилатацию. Чаще всего они проявляются в появлении головной боли, иногда достаточно интенсивной. При первом приёме нитратов головная боль появляется у большинства больных, при регулярном приёме она часто значительно уменьшается по интенсивности, а иногда совсем проходит. У некоторых больных, однако, при регулярном приёме нитратов интенсивность головной боли не уменьшается, в таких случаях от приёма нитратов приходится отказываться.

51.В данном примере у мужчины 72 лет описана клиника хронической сердечной недостаточности преимущественно по правожелудочковому типу на фоне кардиомегалии. Учитывая длительный алкогольный анамнез, прежде всего следует предположить алкогольную дилатационную кардиомиопатию. Од-

44

ним из частых нарушений ритма при данной патологии является мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий).

52.Отсутствие болей в области сердца при поступлении и

ванамнезе позволяет поставить под сомнение диагноз ишемической болезни сердца, хотя именно данное заболевание является одним из основных, приводящих к развитию мерцательной аритмии. Осмотр пациентки выявил характерные для тиреотоксикоза клинические проявления: суетливость, эмоциональную лабильность, блеск глаз, влажные кожные покровы, плаксивость, раздражительность. Вероятно, гиперфункция щитовидной железы у больной была давно и привела к поражению сердца в виде миокардиодистрофии

имерцательной аритмии, лечение которой будет успешным только при достижении эутиреоза.

53.В клиническом примере у женщины 47 лет описана клиника как климактерического (колющие боли неопределённого характера в сердце без связи с нагрузкой, раздражительность, плаксивость, наличие фибромиомы матки), так и анемического синдромов (усталость, ломкость ногтей и волос, сухость кожи, бледность слизистых оболочек, слабый систолический шум на верхушке, снижение уровня гемоглобина). Однако преобладающим синдромом, обусловившим ухудшение состояния женщины, является анемический, причиной которого могут быть хронические меноррагии на фоне фибромиомы матки.

54.В данном клиническом примере у женщины 55 лет можно заподозрить ишемическую болезнь сердца. На ЭКГ нет специфических для данного заболевания изменений. Поскольку больная страдает варикозным расширением вен нижних конечностей, то проведение велоэргометрии у неё для подтверждения диагноза нецелесообразно. Определять уровень ферментов в крови также не имеет смысла, так как нет клиники острого нарушения коронарного кровообращения,

иони заведомо будут в норме. Наиболее целесообразным яв-

45

ляется проведение суточного мониторирования ЭКГ. В случае подтверждения ишемии миокарда, по данным ВЭМ, следующим этапом обследования может быть коронароангиография.

55.В данном клиническом примере у больного следует предположить синдром Дресслера. Постинфарктный синдром, впервые описанный в 1955 г. Дресслером, – это аутоиммунное поражение перикарда, плевры и легких, возникающее обычно на 2–6-й неделе от начала инфаркта миокарда. Типичная триада, характерная для постинфарктного синдрома (перикардит, плеврит, пневмонит), иногда сочетается

саутоиммунным поражением синовиальных оболочек суставов. Постинфарктный синдром связывают с обнаружением в организме больных аутоантител к миокардиальным и перикардиальным антигенам.

Шум трения перикарда у пациента свидетельствует о наличии перикардита, который при синдроме Дресслера обычно протекает нетяжело. На 2-6-й неделе заболевания появляются боли в области сердца, которые носят постоянный, неострый характер и не купируются нитроглицерином. Их продолжительность достигает 30-40 мин и больше. Одновременно повышается температура тела до субфебрильных цифр, появляется слабость. Болевой синдром и лихорадка, как правило, исчезают через несколько дней.

56.Наиболее вероятный диагноз у молодого пациента 26 лет – миокардит. В пользу данного диагноза говорят такие клинические проявления, как слабость, перебои в сердце, систолический шум над верхушкой сердца, тахикардия, удлинение интервала PQ на ЭКГ, внутрижелудочковое нарушение проводимости. Накануне перенёс простудное заболевание, что также характерно для миокардита.

57.Наличие жалоб на головную боль при отсутствии объективных изменений и патологии в анализах мочи, на ЭКГ, вероятнее всего, свидетельствует о том, что повышение АД связано с многолетним приёмом оральных контрацептивов.

46

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Какой препарат является оптимальным для начального лечения артериальной гипертензии у нижеприведенных больных?

58.У 48-летнего больного 3 года назад выявлена артериальная гипертензия.

На фоне лечения гипотензивными препаратами существенного снижения артериального давления не отмечалось. После приёма капотена появилась сыпь. При обследовании диагностирован хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность І стадии.

Объективно: ЧСС – 64 в минуту. АД – 200/110 мм. рт.ст.

Ванализе крови: гемоглобин – 100 г/л, СОЭ – 38 мм/час. Протеинурия – 0,5 г/л. На ЭКГ – гипертрофия левого желудочка.

59.58-летний больной страдает артериальной гипертензией в течение 3 лет.

Год назад перенёс инфаркт миокарда, отмечались приступы загрудинных болей, перебои в работе сердца.

Объективно: ЧСС – 90 в 1 минуту. АД – 180/90 мм. рт.ст. На ЭКГ – предсердная экстрасистолия, гипертрофия левого желудочка, рубцовые изменения миокарда. PQ – 0,18 с.

60.59-летняя больная с избыточной массой тела (рост

165 см., масса 90 кг), страдающая артериальной гипертензией (200/120-170/90 мм. рт.ст.) отмечает редкие приступы стенокардии, одышку при нагрузке.

Объективно: ЧСС – 70 в 1 минуту. АД – 185/95 мм. рт.ст. ЭКГ – гипертрофия левого желудочка. PQ – 0,24 с. Сахар крови – 5,6 ммоль/л.

47

61. 48-летний больной артериальной гипертензией предъявляет жалобы на одышку, приступы загрудинных болей при физической нагрузке.

Объективно: ЧСС – 92 в 1 минуту. АД – 170/95 мм. рт.ст. Систолический шум на верхушке сердца. ЭхоКГ: выраженное асимметричное утолщение стенок левого желудочка, уменьшение полости левого желудочка.

Решите следующие ситуационные задачи.

62.70-летний больной страдает гипертонической болезнью, которая проявляется главным образом головными болями. Беспокоит также одышка при умеренной нагрузке (подъём на второй этаж). Отчётливой стенокардии не было. Лечится беспорядочно, в последние месяцы лекарства не принимал. Одышки в покое нет. Аускультативно в лёгких жёсткое дыхание без хрипов. Пульс – 58 в мин. АД – 195/95 мм. рт.ст.

Тактика гипотензивного лечения этого больного.

63.Больная Ф., 30 лет, врач, в последние 1,5 года стала отмечать чувство нехватки воздуха, комка в горле с невозможностью сделать полный вдох, постоянные умеренные боли в области сердца, сердцебиение, чаще в ночное время (до 120-140 ударов в мин.).

Ваша тактика.

64.Больная Н., 43 лет, обратилась к врачу с жалобами на приступообразные боли сжимающего характера за грудиной, слабость, эпизодические приступы сердцебиения. В прошлом успешно занималась спортом. В 25 лет занятия спортом прекратила. Постепенно стало ухудшаться самочувствие, снизилась толерантность к физическим нагрузкам, появились боли в сердце, тахикардия до 90-100 уд. в мин., периодически

48

субфебрильная температура. С 35 лет стали возникать приступы пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, альгодисменорея и предменструальный синдром.

Ваш диагноз и тактика.

65.Больной С., 38 лет, предъявляет жалобы на длительную ноющую боль за грудиной, которая на протяжении предыдущей ночи приступообразно усиливалась, становясь нестерпимой. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Вызвал скорую помощь. После мероприятий врача боль значительно уменьшилась. Болен с 36 лет, когда во время подобного приступа, возникшего после значительного эмоционального перенапряжения, был срочно госпитализирован в кардиологическое отделение. Диагностирован мелкоочаговый инфаркт миокарда. В последующем периодически отмечал чувство нехватки воздуха, перебои в работе сердца, чувство внутренней дрожи.

Ваша тактика и диагноз.

66.Больная К., 23 года, при обращении к врачу предъявила жалобы на ощущение нехватки воздуха, одышку при незначительной физической нагрузке, выраженную слабость, снижение работоспобности, сердцебиение и ноющие боли в области сердца, боли в крупных суставах. Периодически отмечает субфебрилитет. В детстве часто болела ангинами и ОРЗ. В 14-летнем возрасте диагностирован порок сердца (митральная недостаточность). Был заподозрен ревмокардит, длительно получала терапию салицилатами, была произведена тонзиллэктомия. При обследовании выявлены: АД – 150/90 мм.рт.ст., ЧСС – 90 уд. в мин. ЧДД – 20 в 1 мин. Ослабление І тона и систолический шум на верхушке. На ЭКГ отрицательные зубцы Т в ІV-VІ грудных отведениях.

Ваш предварительный диагноз и тактика.

49

67.Больная К., 45 лет, педагог. Обратилась в приёмный покой с жалобами на чувство нехватки воздуха, сердцебиение. При первичном обследовании выявлены блеск глаз, красный дермографизм, тремор пальцев рук, температура тела 37,00 С. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Синусовая тахикардия до 140 уд. в мин. АД – 170/60 мм.рт. ст. Систолический шум на верхушке. На ЭКГ – сегмент ST в ІV-VІ грудных отведениях смещен косо вниз на 1,5 мм., зубец

Тв ІV-VІ грудных отведениях отрицательный (глубина 5 мм). Ваша тактика и предварительный диагноз.

68.Больной М., 35 лет. В течение последнего месяца (до 2-х раз в неделю) стал отмечать внезапно появляющиеся приступы сердцебиения, дурноты, головокружения, внезапной слабости, сопровождающиеся чувством голода, дрожи, потливостью. Стал плохо переносить езду в транспорте. Работает врачом. Два месяца назад в автомобильной катастрофе потерял жену и дочь. В анамнезе частые простудные заболевания. При обследовании у лор-врача патологии не выявлено. Температура тела нормальная. Границы сердца в пределах нормы. Систолический шум на верхушке, неинтенсивный, изменчивый по характеру. АД – 150/90 мм.рт.ст. Пульс – 100 уд.

вмин., ритмичный.

Ваш диагноз и тактикА.

69.Больная М.,35 лет, водитель троллейбуса. Обратилась

кврачу с жалобами на выраженную слабость, головную боль. В предыдущую ночь внезапно появились дрожь, озноб, головокружение, потливость, сердцебиение, головная боль, чувство нехватки воздуха, безотчетного страха. Описанный приступ длился 2 часа, прошел самостоятельно.

дополнительные вопросы вы бы задали больной для уточнения диагноза. дополнительные методы исследования необходимо произвести.

50