Амбулаторная кардиология (100 тестовых заданий и ситуационных задач с комментариями к ним). Учебное пособие для врачей первичного звена

43.В здравпункт лесхоза обратился 34-летний геолог с жалобами на появившиеся в последние недели кратковременные, но неприятные загрудинные сжимающие боли при больших нагрузках. Улучшение происходит через 2-3 минуты после прекращения нагрузки. В прошлом здоров. Работа всегда была связана с большими и неравномерными нагрузками. Объективно: небольшое усиление верхушечного толчка, слабый протодиастолический шум по левому краю грудины. Пульс – 64 в минуту. АД – 140/60 мм рт.ст.

У БОЛЬНОГО ИМЕЕТСЯ

1)ишемическая болезнь сердца

2)митральный стеноз

3)аортальная недостаточность

4)гипертоническая болезнь

5)стеноз устья аорты

44.У больного 65 лет, страдающего эссенциальной гипертензией, на фоне успешной монотерапии клофелином несколько часов назад возникло повышение АД до 225/115 мм.рт.ст., головная боль, рвота, головокружение, слабость правой верхней конечности.

Причина ухудшения состояния

1)следствие недостаточной терапии

(не назначен диуретик) – повысилась реабсорбция натрия

2)особенности течения артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста

3)инсульт

4)венозная недостаточность головного мозга

5)острый инфаркт миокарда

45.У пациента с гипертрофической кардиомиопатией, выявленной несколько лет назад, появились обмороки. На ЭКГ нет динамики по сравнению с ЭКГ шестимесячной давности.

21

НЕОБХОДИМО НАЗНАЧИТЬ

1)эхокардиографию

2)компьютерную томографию головного мозга

3)суточное мониторирование ЭКГ

4)коронароангиографию

5)исследование ферментов крови

46.Больной 50 лет обратился для обычного медицинского осмотра. Жалоб нет. При осмотре: АД – 160/100 мм. рт.ст. ЧСС – 72 в 1 мин., ритмичный. Температура тела нормальная. При исследовании глазного дна выявлено сужение артериол и извитость сосудистого рисунка. Грудная клетка без особенностей. Отмечается усиление верхушечного толчка. Остальные физикальные признаки без особенностей. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка. В анализах крови содержание электролитов и креатинина не изменено.

ваша тактика

1)направление в стационар для обследования

2)экстренное введение гипотензивных препаратов

3)установить диагноз «гипертоническая болезнь»

иназначить гипотензивную терапию 4) повторить измерение АД в течение трёх дней и затем наблюдать пациента 5) назначить гипотензивную терапию

ипродолжить обследование для исключения симптоматической гипертензии

47.35-летняя женщина обратилась к врачу с жалобами на эпизодически возникающие боли в грудной клетке длительностью 5-10 мин. Боли появляются как в покое, так и при физической нагрузке, никуда не иррадиируют. Не курит. Артериальное давление раньше не повышалось. Двое членов семьи 50 и 56 лет умерли от заболевания сердца. При осмотре: состояние больной удовлетворительное. АД – 120/70 мм. рт.ст. ЧСС –

22

70 в 1 мин. Определяется усиление верхушечного толчка. Выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины, причём интенсивность шума увеличивается в положении стоя. На ЭКГ: неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т.

В ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА ПОМОЖЕТ

1)рентгенография грудной клетки

2)катетеризация сердца

3)сканирование с таллием

4)эхокардиография

5)биопсия миокарда

48.35-летняя женщина обратилась к врачу с жалобами на эпизодически возникающие боли в грудной клетке длительностью 5-10 мин. Боли появляются как в покое, так и при физической нагрузке, никуда не иррадиируют. Не курит. Артериальное давление раньше не повышалось. Двое членов семьи 50 и 56 лет умерли от заболевания сердца. При осмотре: состояние больной удовлетворительное. АД – 120/70 мм. рт.ст. ЧСС – 70 в 1 мин. Определяется усиление верхушечного толчка. Выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины, причём интенсивность шума увеличивается в положении стоя. На ЭКГ: неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т.

НАИБОЛЕЕ ПОДХОДЯЩЕЙ ТЕРАПИЕЙ ДЛЯ БОЛЬНОЙ ЯВЛЯЕТСЯ:

1)неотложное хирургическое вмешательство

2)β-блокаторы

3)вазодилататоры

4)сердечные гликозиды

5)фуросемид

49.У мужчины 52 лет при проведении велоэргометрической пробы (непрерывно возрастающий ступенеобразный характер нагрузки, длительность каждой ступени – 3 мин.) мощностью 150 вт (900 кгм/мин) появилась горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях а и d на 1,5 мм.

23

ОЦЕНИТЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОБЫ

1)проба сомнительная в плане диагностики ИБС, толерантность к физической нагрузке высокая

2)проба положительная (ишемическая реакция на физическую нагрузку), толерантность к физической нагрузке высокая

3)проба положительная (ишемическая реакция на нагрузку), толерантность к физической нагрузке снижена

4)проба отрицательная (ишемических изменений не выявлено), толерантность к физической нагрузке высока

5)проба отрицательная (не ишемическая), толерантность к физической нагрузке снижена

50.У больного, госпитализированного с впервые возникшей стенокардией напряжения, появились сильные распирающие головные боли, в связи с чем больной отказывается принимать все лекарства.

ВЕРОЯТНЕЕ ВСЕГО, ДАННЫЕ ЖАЛОБЫ МОГУТ ВЫЗЫВАТЬ 1) β-адреноблокаторы 2) нитраты 3) антагонисты кальция

4) ацетилсалициловая кислота

5) стрептокиназа

51.Мужчина 72 лет ощущает острую нехватку воздуха.

Втечение многих десятков лет злоупотреблял алкоголем. К врачам не обращался, хотя часто беспокоили боли в области сердца, надсадный кашель со скудной вязкой мокротой. Ухудшение состояния в последние 4-5 дней после перенесенного на ногах гриппа. Отмечается цианоз лица и слизистых оболочек, акроцианоз. Телосложение астеничное. Пульс

24

аритмичный, 64 уд. в мин. Границы сердца резко смещены влево, размеры увеличены в поперечнике. Мерцательная аритмия. АД - 100/60 мм рт.ст. В лёгких в нижнебоковых отделах – резко ослабленное дыхание. В остальных отделах дыхание жёсткое. Значительное количество рассеянных сухих хрипов. Печень увеличена, нижний край её ниже рёберной дуги на 4 см., плотная, безболезненная. Пастозность голеней.

можно думать о наличии у больного

1)ибс, острого инфаркта миокарда, мерцательной аритмии

2)ИБС, атеросклеротического кардиосклероза, мерцательной аритмии

3)алкогольной миокардиопатии, мерцательной аритмии

4)острого миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности, мерцательной аритмии

5)хронического обструктивного бронхита, лёгочного сердца, мерцательной аритмии

52.Больная 76 лет, в прошлом медсестра, поступила в кардиологическое отделение больницы с диагнозом «ишемическая болезнь сердца», пароксизм фибрилляции предсердий. Ранее считала себя практически здоровой. Болеет около 1,5 лет, когда впервые появились пароксизмы мерцательной аритмии, возобновляющиеся до 15-20 раз в сутки. Многократно обследовалась в различных клиниках. При осмотре: масса тела понижена, суетлива, эмоционально лабильна. Кожа влажная, блеск глаз, плаксива, раздражительна. Левая граница сердца смещена в V межреберье на 1 см. кнаружи от срединноключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичны, систолический шум на верхушке. АД -150/70 мм. рт.ст, ЧСС – 126 в 1 мин., пульс аритмичен. Дыхание везикулярное. Живот безболезненный, печень у рёберной дуги. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы отмечено её диффузное увеличение. Лабораторные данные без особенностей.

25

умеренная гипергликемия. ваш диагноз

1)инфаркт миокарда

2)ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз

3)дистрофия миокарда с частыми пароксизмальными нарушениями ритма на фоне впервые выявленного тиреотоксикоза в пожилом возрасте

4)миокардит

5)кальциноз кольца митрального клапана

53.Женщина, 47 лет, обратилась к врачу общей практики с жалобами на колющие боли неопределённого характера в сердце без связи с нагрузкой, боли в эпигастрии, раздражительность, плаксивость. В анамнезе – частые простудные заболевания. Последнее время так же чаще устаёт, отмечает ломкость ногтей и волос. Объективный осмотр выявил: анализ крови – гемоглобин 100 г/л. Гинекологический осмотр выявил фибромиому матки размером 6-7 нед.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ ОБУСЛОВЛЕНО

1)гипотиреозом

2)анемией вследствие меноррагий

3)климаксом

4)иммунодефицитом

5)миокардитом

54.У пациентки 55 лет возникают боли в области сердца сжимающего характера, не имеющие чёткой связи с физической нагрузкой, но проходящие после приёма нитроглицерина. Она страдает также варикозным расширением вен нижних конечностей. Отмечает повышение АД до 160/90 мм рт.ст. На ЭКГ в 12 отведениях нет особых изменений.

26

СЛЕДУЮЩИМ ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ОБСЛЕДОВАНИЕМ БУДЕТ

1)велоэргометрия

2)проба с обзиданом

3)суточное мониторирование ЭКГ

4)коронароангиография

5)определение уровня ферментов крови

55.НА 20-й день инфаркта миокарда у пациента возникла боль в груди, повышение температуры тела, шум трения перикарда, в клиническом анализе кровиувеличение СОЭ.

НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНО – ЭТО

1)рецидив инфаркта миокарда

2)идиопатический перикардит

3)постинфарктный синдром Дресслера

4)разрыв миокарда

5)аневризма левого желудочка

56.Пациент, 29 лет, жалуется на боли неопределённого характера в области сердца, постоянную слабость, сонливость, перебои в сердце, потливость при физической нагрузке. По вечерам бывает повышенная температура тела до 37,30С. Кроме перенесенного в прошлом месяце простудного заболевания, больше ничем не болел. В квартире проживает пожилой безработный, страдающий туберкулёзом. Анализ крови без особенностей, анализ мочи нормальный. Над сердцем выслушивается систолический шум. ЧСС – 100 в 1 мин. На ЭКГ – PQ-0,26 сек., нарушение внутрижелудочковой проводимости.

НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ

1)туберкулёз лёгких

2)нестабильная стенокардия

3)пароксизмальное нарушение ритма

4)миокардит

5)перикардит

27

57. У молодой женщины при профилактическом осмотре выявлено повышение АД до 160/90 мм. рт. ст. Жалобы на периодическую головную боль. В анализах мочи патологии не выявлено. На ЭКГ – неспецифические изменения сегмента ST.

Втечение 10 лет принимает оральные контрацептивы. ВЕРОЯТНЕЕ ВСЕГО, ПОВЫШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ВЫЗВАНО

1)гипертонической болезнью

2)приёмом оральных контрацептивов

3)нейроциркуляторной дистонией

4)беременностью, возникшей вследствие неэффективности оральной контрацепции

5)электролитными нарушениями

ОТВЕТЫ

28

КОММЕНТАРИИ

ктестовым заданиям

1.Обычно у больного с аортальным пороком сердца систолический шум выслушивается при наличии сочетания аортальной недостаточности и стеноза устья аорты, но он может выслушиваться и при чистой аортальной недостаточности за счёт относительного стеноза устья вследствие постепенного растяжения восходящей части аорты.

2.Основной признак недостаточности митрального клапана – систолический шум. При выраженной недостаточности клапана он может быть голосистолическим (на протяжении всей систолы) и сливаться с I и II тонами сердца. Шум максимально слышен на верхушке сердца, может иррадиировать влево в подмышечную область при поражении передней створки и вверх вдоль грудины при поражении задней створки. Шум усиливается при увеличении постнагрузки (изометрическое напряжение рук). Он является следствием заброса струи крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы из-за неполного смыкания створок митрального клапана. Именно смыкание створок митрального клапана является главным компонентом I тона и при отсутствии такового происходит ослабление его.

3.Изредка над верхушкой сердца при аортальной недостаточности выслушивается пресистолический шум (шум Флинта). Этот шум возникает вследствие того, что кровь, во время диастолы со значительной силой устремляющаяся из аорты в левый желудочек, оттесняет аортальную створку митрального клапана и этим вызывает сужение левого венозного отверстия. Чем больше степень аортальной недостаточности, тем слабее выслушиваются тоны сердца как первый, так и второй. Первый слабеет или даже исчезает, так как при аортальной недостаточности так же, как и при митральной, нет периода замкнутых клапанов. Второй слабеет по мере разрушения и сморщивания аортальных клапанов.

29

4.При стенозе митрального отверстия происходит усиление I тона сердца вследствие недостаточного заполнения кровью левого желудочка и быстрого его сокращения. Металлический оттенок («хлопающий» I тон) связан со склерозом и кальцинозом створок клапана.

5.Пресистолический шум при митральном стенозе имеет нарастающий характер вследствие ускорения тока крови через митральное отверстие и нарастания градиента давления между левым предсердием и левым желудочком в период сокращения левого предсердия. Сокращение левого предсердия достигает максимума в конце диастолы, т.е. перед I тоном.

6.Систолический шум изгнания в отличие от шума регургитации возникает не сразу после I тона, а через небольшой промежуток времени, необходимый для возрастания давления в левом желудочке и открытия полулунных клапанов, когда начинается выброс крови в аорту и лёгочную артерию.

7.При положении больного на левом боку сердце ближе прилежит к передней грудной стенке, что улучшает условия аускультации. На высоте фазы выдоха диастолический шум при митральном стенозе слышен лучше вследствие того, что усиливается кровоток через митральное отверстие.

8.При недостаточности трикуспидального клапана во время систолы правого желудочка часть крови поступает обратно в правое предсердие, что вызывает повышение давления в нём и увеличение кровенаполнения ярёмных вен.

9.При рефлексе Китаева происходит спазм лёгочных артериол в ответ на повышение давления в лёгочных венах в результате нарушения оттока крови из левого предсердия при митральном стенозе, что приводит к повышению давления в полости левого предсердия и ретроградной передаче повышенного давления на лёгочные вены. Спазм лёгочных артерий ограничивает приток крови в венозный отдел малого круга кровообращения и, следовательно, к левому предсердию.

10.Протодиастолический шум возникает в начале диастолы, когда разница давления в левом предсердии и левом

30