Гиперстезия

Раздел 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Рис. 43. Раздувание пустером1

3.Нанесите требуемое для лечения количество десенситизайера, подождите 30 с. (рис. 44).

Рис. 44. Нанесение десенситайзера микробрашем2

4.Осторожно раздуйте излишки струей воздуха — жидкость должна исчезнуть, поверхность больше блестеть.

5.Тщательно промойте водой (производитель Gluma промывать

не рекомендует), рис. 45.

Глютаральдегид является сильнодействующим веществом, способным вызывать токсические реакции. При работе с ним необходимо защищать ткани десны, кожу, глаза (перчатки, маска, защитные очки, коффердам).

1Фото Н.А. Макеровой.

2Фото Н.А. Макеровой.

70

9. Лечение гиперестезии зубов

Рис. 45. Тщательное промывание водой1

Представители группы № 2:

1)Gluma Desensitaizer, Heraeus Kulzer (Германия) — Раствор НЕМА, 5 %-й раствор глютаральдегида, вода;

2)Quadrant FiniSense, CAVEX (Голландия) — 36 %-й раствор

НЕМА, 5 %-й раствор глютаральдегида, вода.

Группа № 3. Наполненные десенситайзеры, содержащие НЕМА. В настоящее время наибольшее распространение в практической работе стоматологов получила эта группа. Десенситайзеры содержат нанонаполнители (размер частиц приблизительно 7 нм) на основе компомера (Seal&Protect — di- и trimethacrylate, PENTA) или ормокера (Admira Protect), также в состав входят фториды и триклозан, что способствует уменьшению образования зубной бляшки.

Показания к применению:

1)повышенная чувствительность обнаженных шеек зубов;

2)защита шеек зубов от стирания зубной щеткой.

Методика применения:

1)очистить поверхность зуба, если нужно протравить;

2)нанести два слоя десенситайзера, засветить.

Группа № 4. Десенситайзеры, содержащие ПАВ и слабую кислоту (Tubulicid Red и Tubulicid Blue, Global Dental Products (Швеция)). Десенситайзеры этой группы действуют как смачивающий агент перед адгезивом, поскольку содержится поверхностно-активное вещество. В составе присутствует антисептик и фториды для профилактики кариеса.

1 Фото Н.А. Макеровой.

71

Раздел 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Показания к применению:

1)Tubulicid Blue используется для очистки больших поверхностей, например перед цементировкой коронок и мостов.

2)Tubulicid Red используется для очистки полостей. Дополнительно содержит флюорид, поэтому может применяться для лечения ГЧ пришеечного дентина.

Методика применения

После протравки манипуляции совершаются по стандартной схеме:

1)необходимое количество наносится микрокисточкой;

2)ждите 20–30 с., не засвечивайте, не смывайте;

3)нанесите адгезив. Для удаления смазанного слоя в тех случаях, когда планируется реставрация из стеклоиономеров (например, гипоплазия эмали, т. е. в те места, где не будет использоваться протравка для адгезивной техники), при этом дентинные трубочки остаются закрытыми аморфным веще-

ством. Кроме очищения полости, существенно угнетается рост бактерий.

Группа № 5. Десенситайзеры, образующие сложные соли на поверхности дентина. Образуя твердую пленку из макрокристаллов на поверхности дентина, десенситайзеры этой группы блокируют движение жидкости в канальцах. Они не содержат НЕМА, глютаральдегида, ка- ких-либо токсичных веществ, поэтому не вызывают раздражения тканей десны, не требуют применения специальных защитных средств, активации светом и протравливания дентина. В их состав входит калийная соль щавелевой кислоты. Десенситайзеры образуют кристаллы оксалата на поверхности дентина.

Показания к применению:

1)несъемные протезы с опорой на живые зубы (после препарирования и перед цементировкой временных или постоянных коронок);

2)повышенная пришеечная чувствительность;

3)удаление над- и поддесневого зубного камня, выравнивание корня;

4)отбеливание зубов.

72

9. Лечение гиперестезии зубов

Методика применения:

1)необходимое количество наносится на очищенную поверхность дентина микрокисточкой)

2)не засвечивайте, не смывайте.

Представители группы № 5:

1)Tenure Quick (Den Mat., USA) — оксалат алюминия;

2)Sensodyne Sealant (Block Drug Co., USA) — оксалат железа;

3)Butler Protect (J. O. Butler, USA) — оксалат калия;

4)SuperSeal (Phoenix Dental, USA; Amalgadent, Australia) — оксалат калия.

Т. С. Дворникова (2014) классифицирует десенситайзеры по механизму действия:

1)коагулирующие белки в дентинных канальцах за счет глютаральдегида (Gluma Desensitaizer);

2)образующие микрокристаллы сложных солей на поверхности дентина и запечатывающие дентинные канальцы (эмаль и дентин герметизирующий ликвиды);

3)образующиезащитнуюпленкунаповерхностизуба(Seal&Protect).

4)комбинированные, использующие несколько механизмов действия (Sheld Forse Plus).

2.3. Лазер в лечении ГЧ зубов

В последние годы в стоматологической практике стали широко использоваться физиотерапевтическое лечение, а именно лазеры для снятия ГЧ зубов. Лазер является акронимом слов «Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation» (усиление света путем вынужденного излучения). Известны две группы лазеров, которые применяют для лечения повышенной чувствительности дентина:

1)низкоэнергетические (низкоинтенсивные, низкочастотные) — HeNe (гелий–неоновый лазер), XeCl (импульсно-периодиче- ский лазер);

2)средне- и высокоэнергетические — GaAlAs (диодный лазер), Nd:YAG (твердотельный лазер), CO2 (фракционный лазер), Er:YAG (легированный эрбием иттриево алюминиевый гранатовый лазер).

73

Раздел 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Лечение лазером основано на действии лазерного луча в поверхностных слоях дентина и способности дентина поглощать лазерную энергию. Поглощенная дентином энергия переводит его в аморфное вещество, которое закупоривает просвет дентинных канальцев (происходит коагуляция белка) [50, 136, 143, 153].

Низкоинтенсивноелазерноеизлучениеимеетдвамеханизмадействия:

•фотобиомодуляционное, благодаря чему усиливается метаболическая активность одонтобластов, что приводит к образованию третичного дентина и обтурации дентинных канальцев:

•действие на терминальные нити пульпы (нити Томса) — подвергает их анальгезии, тем самым вызывает блокаду нервного импульса.

Показания к применению импульсного низкочастотного диодного лазера:

•заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта (в основном воспалительного характера);

•пульпиты и периодонтиты;

•одонтогенные воспалительные процессы;

•повышенная чувствительность зубов;

•переломы челюстей;

•невропатия тройничного нерва;

•предопухолевые заболевания слизистой полости рта;

•стимуляциязаживленияпослеоперационныхран,травмиожогов. Противопоказания:

•заболеваниясердечно-сосудистойсистемы(тяжелопротекающие);

•нарушения сердечного ритма;

•атеросклеротический кардиосклероз с выраженным нарушением коронарного кровообращения;

•церебральныйсклерозснарушениеммозговогокровообращения;

•аневризма аорты;

•недостаточность кровообращения второй степени;

•заболевания нервной системы с резко выраженной возбудимостью;

•заболевания крови;

•гипертиреоз;

74

10. Лечение и профилактика постоперационной гиперестезии

•выраженная и тяжелая стадия эмфиземы легких, а также функциональная недостаточность почек и злокачественные опухоли;

•тяжелая степень сахарного диабета в некомпенсированном со-

стоянии.

Механизмы воздействия импульсного низкочастотного диодного лазера направлены на закрытие дентинных канальцев Лазерный луч, благодаря тепловому воздействию, денатурирует органические ком- поненты-протеины, частицы мукополисахаридов. В результате из органического материала происходит образование пробок на поверхности дентинных канальцев.

Для достижения ожидаемого эффекта нужно соблюдать следующие правила: коррекцию гиперестезии зубов диодным лазером целесообразно проводить бесконтактной круговой методикой. Оптимальное время использования — от 10 до 30 с. на каждый зуб. Длина волны должна составлять 970 нм, мощность — 1–1,5 Вт, частота — 75–100 Гц. Нужно устанавливать постоянный режим применения. Рекомендуется световод толщиной 320 мкм.

Высокоинтенсивное лазерное излучение убирает гиперчувствительность дентина за счет механизма деструктуризации, подвергая дентинные канальцы сужению и обтурации. После их действия в морфологической картине дентина обнаруживаются рекристаллизация и «таяние» дентина, образование кратеров, трещин и глобул. В тех же исследованиях установлено, что при интенсивности 1,5 W лазер безопасен для тканей зубов, а при интенсивности выше 1,5 Вт могут наблюдаться необратимые повреждения дентина и пульпы [59].

При воздействии лазера необходимо учитывать характеристики лазерного излучения — интенсивность, длина волны, экспозиция и время работы.

10. Лечение и профилактика постоперационной гиперестезии

При лечении на зуб воздействует много негативных факторов — вибрация, температура, химические вещества и др. В результате проведенных мероприятий, направленных на восстановление анатоми-

75

Раздел 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ческой формы коронки с предварительным иссечением измененных тканей, может возникнуть послеоперационная чувствительность, которая бывает истинной и ложной [36, 151]. Ложная гиперестезия проявляется повышенной чувствительностью на холодные раздражители и при чистке зубов, сохраняется в течение 2–3 дней и не требует коррекции. Истинная постоперационная гиперестезия характеризуется болевыми ощущениями при накусывании на пломбу в одной точке при восстановлении полостей I и II классов по Блеку. Многие авторы рассматривают данный вид осложнения после пломбирования как дезинтеграция адгезивной зоны соединения на границе «пломба-зуб» с изменением гидростатического равновесия [8]. Предпосылками, в первую очередь, могут стать ошибки на этапе диагностики: недостаточно полный сбор анамнеза (наличие болевых ощущений ранее в области вылеченного зуба), неправильная постановка диагноза (необходимо было провести эндодонтическое лечение).

На любом из этапов лечения возможно сделать неверный шаг, который приведет к осложнению. Перегрев зуба в процессе препарирования с недостаточным количеством охлаждающей воды и воздуха приводит к необратимым изменениям в пульпе, а также образованию микротрещин. Также следует учитывать абразивность бора и материал, из которого он изготовлен. Препарирование во многом определяется знаниями топографических особенностей расположения полости зуба в различных группах зубов, размером абразива и видовой принадлежностью бора, скоростью вращения режущего инструмента, давлением на препарируемый зуб, качеством охлаждения. Необходимо выполнять все условия для улучшения краевой адаптации при восстановлении зуба композиционными материалами.

Скос эмалевого края препарируют мелкозернистым фиссурным бором с применением повышающего наконечника, с хорошим водяным охлаждением для того, чтобы эмалевые призмы были срезаны вертикально или наискось, т. е. с учетом гистологического строения эмалевых призм, расположенных по краю дефекта. Препарирование без финирования эмалевого края ведет к параллельному разрезу призменного угла и создает условия для образования краевой щели. Этапы финирования краев эмали, финишной обработки пломбы долж-

76

10. Лечение и профилактика постоперационной гиперестезии

ны проводиться при обязательном воздушно-водяном охлаждении с применением мелкозернистых (<50 мкм) алмазных или финишных твердосплавных боров. В противном случае неизбежно повышается температура твердых тканей, эмаль по краям полости повреждается, белковый матрикс денатурируется, что приводит в разгерметизации по краю пломбы и ложной гиперестезии.

Не стоит забывать и о бактериальной загрязненности. Лечение без изоляции (коффердам) является предпосылкой к бактериальной контаминация из-за контакта со слюной, кровью и десневой жидкостью, в дальнейшем препятствием для образования плотно прилегающего гибридного слоя.

В современной стоматологии наибольшее количество ошибок встречается именно на этапах подготовки полости к пломбированию и непосредственно самом пломбировании. Только четкое соблюдение последовательности рабочих этапов поможет избежать постоперационной гиперестезии. Основной предпосылкой для качественной реставрации и отсутствия чувствительности после пломбирования является полноценная микромеханическая адгезия пломбировочного материала с поверхностью эмали и дентина [81].

Смысл обработки препарированного зуба раствором ортофосфорной кислоты заключается в создании условий для микромеханической ретенции: для эмали — неровности в эмалевых призмах, дентина — удаление смазанного слоя и раскрытие дентинных канальцев. Необходимо не только соблюдать временной интервал кондиционирования твердых тканей зуба, но соблюдать время смывание. Период травления определяют с учетом резистентности твердых тканей зубов к кариесу, данную резистентность определяет КПУ.

Оптимальное время протравливания эмали:

•очень высокая и высокая резистентность — 40 с.;

•средняя — 25–30 с.;

•низкая — 15 с.;

•очень низкая — 5–10 с.

Время протравливания дентина составляет примерно ½ от времени протравливания эмали. Промывание полости водой должно проводиться в два раза дольше, чем кондиционирование.

77

Раздел 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Пересушивание зуба снижает прочность адгезии и гибридного слоя, так как современные адгезивные системы требуют влажной поверхности, приводит к спаданию сети коллагеновых волокон, освобожденных из канальцев после протравки. Рыхлость структуры этой сети необходима для проникновения мономера адгезива к поверхности дентина и дентинным канальцам, образования адекватного и устойчивого гибридного слоя.

Правильное и грамотное применение адгезивной системы поможет избежать многих осложнений (рецидива кариеса, появление белой линии, постоперационную чувствительность). Система должна закупоривать дентинные канальцы и держать их герметизированными, то есть не разрушаться под воздействием времени и нагрузок. Важно учитывать основные свойства адгезивных систем: сила сцепления (сразу после нанесения и со временем), удобство пользования (количество ступеней), сохраняющаяся активность при хранении, универсальность применения.

Хорошие адгезивные системы способны проникать в дентинные канальцы и образовывать на поверхности при полимеризации так называемый гибридный слой. Представляет собой кислотоустойчивый и непроницаемый для бактерий слой полимера на поверхности дентина с проникающими в дентинные канальцы тяжами. Это свойство важно, так как композит, накладываемый сверху, обладая полимеризационной усадкой, может оторвать гибридный слой, раскрыв дентинные канальцы, способствуя послеоперационной чувствительности (часто при накусывании), но не происходит благодаря эластичности гибридного слоя. При недостаточном нанесении адгезива будет неполноценное пропитывание поверхностного деминерализованного дентина, обнаженных коллагеновых волокон и раскрытых дентинных канальцев, вследствие чего гибридная зона формируется неполноценной, что приводит к постоперационной гиперестезии, эффекту наноподтекания. Слабая адгезия, дебондинг в области дна полости — главные причины повышенной чувствительности после восстановления зуба [40].

Следующим фактором риска развития постоперационной гиперестезии является нарушение технологии пломбирования композици-

78

10. Лечение и профилактика постоперационной гиперестезии

онным материалом. Полимеризационная усадка композитов, составляющая 1–3 %, остается главным недостатком композитов. С усадкой связывают полимеризационный стресс пломбы и постоперативную гиперестезию. Эластичность гибридной зоны, высокая сила сцепления современных адгезивных систем (20–30 МПа) способствуют компенсации последствий стресса при полимеризации. При недостаточности адгезии, «отрыве композита от дна полости в результате полимеризационной усадки в сторону источника света с жевательной поверхности создаются условия развития чувствительности после пломбирования. Под пломбой возникает разреженное пространство, движение дентинной жидкости приобретает центробежный характер, отростки одонтобластов смещаются в дентинные канальцы, растягивая чувствительные нервные окончания. Постоперационная гиперестезия может носить обратимый характер и купироваться в течение 2–4 недель, но при атрофии и разрыве нервных волокон возникает некроз участка пульпы с нарушением ее жизнеспособности. Хороший вариант для избежания микроотрыва является создание адаптационного слоя — нанесения на дно полости тонкого слоя текучего композита. Flowкомпозиты, благодаря своей тиксотропности, идеально адаптируются к поверхности полости и выступают в качестве эластичной прослойки, компенсирующей последствия полимеризационного напряжения. Таким образом, удается предотвратить образование микрощелей в результате усадки или же недостаточной адаптации композита к поверхности полости.

При нанесении слоев композита необходимо соблюдать очень важное правило — свободная поверхность наносимого слоя композита должна быть как можно больше связанной поверхности, то есть прилежащей к стенке полости или к предыдущему слою композита. Соотношение связанных и свободных поверхностей имеет обозначение С фактор (Cavity-factor): чем выше С фактор, тем больше негативное действие сил, возникающих при усадке композита. Для уменьшения влияния С фактора рекомендуется техника порционного U образного внесения (послойное внесение материала в полость и такая же послойная полимеризация композита). Толщина каждого слоя композита не должна превышать 2 мм.

79