фтизиатрические файлики / МЕТОДИЧКА ВЫЖИВШИХ от ЛД-19-09, модернизированная версия

Фтизиатрические пакости

Лаэннек – подробно описал милиарную, очаговую, инфильтративную форму ТБ, изучил морфологию каверн. Ввел перкуссию и аускультацию.

Н.И. Пирогов – описал гигантские клетки в ТБ бугорке клетки (Пирогова-Лагханса).

Эти клетки являются полноценным гистологическим подтверждением ТБ воспалительного процесса.

Ж.А. Вильмен – доказал инфекционную природу, но не выделил возбудителя. Отметил высокую заболеваемость туберкулезом матросов, обитателей монастырей, тюрем, бараков.

Генрих Герман Роберт Кох

24.03.1882 г «Этиология туберкулеза» – открыл и описал возбудителя ТБ, доказал инфекционную природу и сформулировал постулаты бактериологической верификации

1890 г. – получение туберкулина (фильтрат автоклавированой 6-8-нед бульонной культуры МБТ) как препарат для лечения, но использовать его стали позже для диагностики ТБ

1905 г. – Нобелевская премия

Франц Циль – карболфуксиновый краситель для окрашивания возбудителя ТБ (1882 г.).

Фридрих Нельсен – совместно в 1883 г. разработали метод окраски для идентификации КУМ, широко применяемый в диагностике ТБ.

Вильгельм Рентген – открытие рентгеновских лучей (1895 г.), которые использовали для диагностики ТБ.

М. Авгеи – предложил флюорографию как массовый метод обследования и раннего выявления ТБ легких.

Пирке – использовал туберкулин накожно для выявления лиц, инфицированные МБТ

(1907 г.). Ввел понятие об аллергии и явился основоположником туберкулинодиагностики.

Шарль Манту и Феликс Мендель – внутрикожная туберкулиновая проба (1908 г.).

А. Кальметт и К. Герен – создали аттенуированный штамм МБТ для вакцинации людей (1919 г.). Первая прививка была проведена новорожденному в 1921 г. В Россию

штамм привезли в 1925 г.

После октябрьской революции 1917 г.:

создание НИИ ТБ

открытие ТБ амбулаторий и санаториев

государственное финансирование противотуберкулёзных мероприятий и образование фтизиатрической службы

создание клинико-рентгенологической классификации ТБ

распространение иммунодиагностики и Rg метода обследования

профилактическая направленность медицинской помощи

Первые годы ВОВ – выраженный рост смертности населения от ТБ. Благодаря не менее интенсивной противотуберкулёзной работе удалось предотвратить неизбежную эпидемию, а с 1944 г. добиться снижения показателя смертности.

Впослевоенные годы до распада СССР:

введены массовые флюороосмотры, вакцинация и ревакцинация БЦЖ (с 1962 г.)

развивалась фтизиохирургия для радикального излечения

научно обосновывались, разрабатывались и внедрялись эффективные режимы ХТ и организационные меры по борьбе с ТБ. В приоритете ранее и своевременное выявление больных

значительно снизилась детская заболеваемость

в 1989 году в СССР зарегистрирован min средний уровень заболеваемости

туберкулёзом 32 на 100 тыс. населения

Постсоветский период

неэффективные реформы здравоохранения

с начала 90х рост заболеваемости ТБ в России, странах бывшего СССР и во всем мире (как в развитых, так и развивающихся странах)

начало пандемии ТБ с МЛУ возбудителя в конце 90х годов

1993 г. – ВОЗ объявила год борьбы с ТБ

Сегодня, как и в начале XX в., основной причиной смерти от инфекционных и паразитарных заболеваний является ТБ (85%).

Эпидемическая ситуация в разных федеральных округах РФ неоднородная. Наиболее

неблагоприятная обстановка сложилась в Уральском, Сибирском и Дальневосточном

федеральных округах.

Социальные проблемы лечения ТБ Организация благотворительных акций «День белой ромашки» (24 марта) –

социальная поддержка больных ТБ. Впервые в Швеции (1880 г.), в России – 1911 г.

20 апреля 1911 г. – по предложению Русского общества охранения народного здравия был организован благотворительный сбор средств для борьбы с ТБ.

НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА

ФЗ от 18 июня 2001 г. №77-Ф3 «O предупреждении распространения ТБ в РФ»

Приказ МЗ РФ №951 от 29 декабря 2014 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»

Приказ МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 (ред. от 05.06.2017): «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ»

Приказ МЗ РФ №124н от 13 марта 2019 «Об утверждении порядка проведения профилактического мед.осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»

Постановление главного государственного сан.врача РФ от 28.01.2021 №4 СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Антропозооноз

o источник – человек с бактериовыделением (носитель не заразен, у него L-формы!) o резервуар – человек, домашние и дикие животные (КРС), птицы

o механизм заражения – аэрогенный, контактно-бытовой, трансплацентарный

o пути передачи – воздушно-капельный, алиментарный, контактный, внутриутробный

o восприимчивость – высокая (группы риска – контактные лица, лица с ИД, заключенные, мигранты, асоциальные, веганы, беременные, маленькие дети)

o иммунитет – начинает формироваться через 4-8 нед от первичного инфицирования, нестерильный (после болезни быстро исчезает)

В XIX-XX вв. (эпидемия!) ТБ был преобладающей причиной смерти от инфекционных болезней и общей смертности (25-35% всех случаев смерти).

По данным ВОЗ 1/3 населения земного шара инфицирована МБТ. Ежегодно заболевают 10 млн. человек, умирают 1,2 млн. + 208 тыс. от ко-инфекции ТБ+ВИЧ.

Восприимчивый организм Человек эволюционно приобрел высокую толерантность к заболеванию ТБ: заболевают

5-10% от всех инфицированных.

Факторы, повышающие восприимчивость к ТБ:

возраст: ранний детский, подростковый, пожилой и старческий

физиологические состояния: беременность, роды, аборты

заболевания: ВИЧ, СД, ЯБЖ, ХНЗЛ, иммуносупрессивная терапия

социальные факторы: голодание и безбелковое безвитаминное питание, хронический дистресс, вредные привычки, асоциальный образ жизни

Число инфицированных ТБ ↑ с возрастом:

до 3 лет – единицы

к 7 годам > 50%

к 15 годам > 70%

к 30 годам приближается к 100%

Особенности

1.первая встреча с МБТ чаще не дает развитие заболевания (патологические изменения ограничены ВГЛУ), оно может проявиться через много лет под действием неблагоприятных факторов

2.условия, необходимые для заражения и заболевания ТБ:

массивность и длительность инфицирования

высокая вирулентность МБТ

ослабление иммунитета макроорганизма (неспецифических и специфических факторов защиты в период воздействия инфекционного агента)

3.клинические признаки многообразны и неопределенны, а у 10-15% отсутствуют,

что затрудняет своевременную диагностику

Основные эпидемиологические показатели при ТБ

1)Инфицированность – число лиц, впервые положительно отреагировавших на туберкулин, от числа обследованных с помощью пробы Манту, кроме лиц с ПВА ( %)

2)Заболеваемость – число впервые выявленных случаев активного ТБ за год, включая умерших (на 100 тыс. населения)

3)Распространенность (болезненность) – число больных активным ТБ, состоящих на учете на конец года: впервые выявленных и ранее болевших, кроме умерших (на 100

тыс. населения)

4)Смертность – число больных, умерших от ТБ и его последствий в течение года (на

100 тыс. населения)

Степени эпид.опасности больного ТБ (бактериовыделение)

скудное – < 20 колоний во всех пробирках

умеренное – 21-100 колоний

массивное (обильное) – > 100 колоний или сплошной рост

Характеристика эпид.процесса по уровню заболеваемости ТБ  низкий уровень – < 10 случаев на 100 тыс. населения

Австрия, Германия, Греция, Норвегия, Франция, Швеция, Швейцария, Чехия

 средний – 10-30 случаев на 100 тыс. населения

РФ (27 случаев на 2024 г.), Болгария, Венгрия, Польша, Турция, Испания, Португалия, США,

 высокий – > 30 случаев на 100 тыс. населения

15 бывших республик, Индия, Африка

Санитарно-эпидемиологический режим в клинике фтизиатрии и пульмонологии

СанПиН 3.3686-21 п. 874-884

отдельные системы вентиляции в палатах больных, кабинетах сотрудников и бак.лабораториях, преобладание вытяжки над притоком, устройства обеззараживания воздуха или фильтры тонкой очистки

обеспечение мед.организаций ламинарными шкафами, утилизаторами мед.отходов, кабинами для сбора мокроты

разделение потоков больных (впервые выявленные, с хроническими формами, с

ЛУ, больные ТБ+ВИЧ), раздельное питание этих групп больных

заключительная дезинфекция не менее 1 р/год проводится спецорганизациями по профилю «дезинфектология» с последующим косметическим ремонтом

текущая дезинфекция проводится персоналом мед.учреждений

отходы класса Б и В, обеззараживаются и удаляются в соответствии с сан-эпид.

требованиями

пациенты во время нахождения на лечении в медицинских противотуберкулезных организациях обязаны соблюдать режим и правила поведения и личной гигиены.

Пациенты с бактериовыделением при выходе из палат должны надевать СИЗ

органов дыхания, препятствующие попаданию МБТ в окружающую среду

сотрудники медицинских противотуберкулёзных организаций должны

использовать при работе с пациентами специальную рабочую и защитную одежду, СИЗ, в т.ч. респираторы класса защиты FFP 2-3, должны быть обеспечены необходимыми санитарно-бытовыми помещениями, в т.ч. душевыми

не допускается стирка спецодежды работников на дому

больным ВИЧ с подозрением на ТБ мед.помощь должна оказываться амбулаторно в кабинетах противотуберкулёзной помощи для больных ВИЧ- инфекцией мед.организаций, в условиях стационара – в боксированных или специализированных отделениях для больных ТБ+ВИЧ

руководителями мед.организаций осуществляется:

проведение мероприятий по профилактике возникновения и распространения внутрибольничных случаев ТБ

проведение противоэпидемических (профилактических) мероприятий при регистрации случая ТБ в мед.организации

организация своевременного проведения плановых и периодических мед.осмотров сотрудников на ТБ

КЛАССИФИКАЦИЯ ТБ

А. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТБ

1.ТБ интоксикация у детей и подростков

2.ТБ органов дыхания

первичный ТБ комплекс – форма первичного ТБ с развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных ВГЛУ и лимфангитом

ТБ ВГЛУ – поражение различных групп л/у в результате первичного заражения ТБ («малая», инфильтративная и опухолевидная формы)

диссеминированный ТБ легких – процессы, развивающиеся в результате распространения МБТ гематогенным, лимфогенным и смешанными путями

(острый, подострый и хронический)

очаговый ТБ легких – фокусные образования до 1 см продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в 1 или 2 легких и занимающих 1-2 сегмента

инфильтративный ТБ легких – воспалительные фокусы в легких > 1 см, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием/ отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения

казеозная пневмония – специфический процесс с преобладанием казеознонекротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение

туберкулема легких – фокус казеозного некроза > 1 см, окруженный 2х слойной фиброзной капсулой (3 патоморфологические варианта: солитарная, слоистая и конгломератная казеома)

кавернозный ТБ легких – тонкостенная каверна при отсутствии выраженных фиброзных изменений в окружающей ее легочной ткани

фиброзно-кавернозный ТБ легких – толстостенная фиброзная каверна, фиброзные и другие морфологические изменения в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и очаги бронхогенного отсева различной давности. Течение часто с осложнениями

цирротический ТБ легких – форма ТБ, при которой доминирует разрастание грубой соединительной ткани в легких и плевре при сохранении в толще цирротических изменений фиброзной каверны

туберкулезный плеврит (в т.ч. эмпиема) – наличие выпота серозного/серозно-

фибринозного/гнойного/геморрагического характера по совокупности клинических и Rg признаков. Характер плеврита устанавливают по результатам исследования материала, полученного при пункции плевральной полости/биопсии плевры

ТБ бронхов, трахеи, ВДП – инфильтративная, язвенная и свищевая формы

(лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи). Осложнения: стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты

ТБ органов дыхания, комбинированный с проф.пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез) – все формы ТБ легких при одновременном наличии пылевых профзаболеваний: силикоза, асбестоза и т.д.

3.Внелегочные формы ТБ (ВЛТ)

ТБ мозговых оболочек и ЦНС

ТБ костей и суставов

ТБ мочеполовых органов

ТБ надпочечников

ТБ периферических л/у

ТБ перикардит

ТБ кишечника, брюшины и брыжеечных л/у

ТБ глаза

ТБ уха

ТБ кожи и подкожной клетчатки

ТБ прочих органов

Б. ХАРАКТЕРИСТИКА ТБ ПРОЦЕССА

1.Локализация и распространенность

в легких – по долям, сегментам

в других органах – по локализации поражения

2.Фаза:

а) инфильтрации, распада, обсеменения б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления

3. Бактериовыделение:

а) с выделением (МБТ+) б) без выделения (МБТ-)

В. ОСЛОЖНЕНИЯ

кровохарканье и легочное кровотечение

спонтанный пневмоторакс

легочно-сердечная недостаточность

ателектаз

амилоидоз

свищи

Г. ОСТАТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОСЛЕ ИЗЛЕЧЕННОГО ТБ

фиброзные

фиброзно-очаговые

буллезно-дистрофические

кальцинаты в легких и л/у

плевропневмосклероз

цирроз

рубцовые изменения в различных органах

ТБ С МНОЖЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

1.несколько локализаций ТБ – поражение в пределах одной системы (ТБ ВГЛУ +

бронха)

2.генерализованный ТБ – вовлечение нескольких систем

3.полиорганный ТБ – одновременная локализация ТБ процесса в 2 органах без системы дыхания