фтизиатрические файлики / МЕТОДИЧКА ВЫЖИВШИХ от ЛД-19-09, модернизированная версия

Морфологические

1.по стадиям накопления бугорков (Лаэннек)

2.по протяженности (Турбан)

3.по выраженности компонентов специфического воспаления (Ашофф, Абрикосов,

Струков)

альтеративное (казеозно-некротическое) – преобладание казеозного некроза

экссудативное – большое количество клеток неспецифического воспаления, отек в прилежащих к гранулеме тканях

продуктивное – небольшой казеозный некроз, окруженный многочисленными эпителиоидными клетками, клетками Пирогова-Лангханса и выраженным соединительнотканным слоем

Патогенетические – по стадиям течения (Ранке)

Клинические

1.по функциональным характеристикам (компенсации симптомов)

2.клинико-рентгенологическая

3.МКБ

ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО DS БОЛЬНОГО ТБ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

При взятии на учет выявленного больного активным ТБ (I группа) Ds формулируют в следующей последовательности: клиническая форма, локализация, фаза, бактериовыделение.

Например:

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S1, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+.

Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.

Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+.

При переводе пациента во II группу (больные с хроническим течением ТБ) указывают ту клиническую форму, которая имеет место на текущий момент.

Например:

Во время взятия на учет – инфильтративная форма. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный ТБ легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе Ds: фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или туберкулема).

При переводе пациента в контрольную группу учета (III) Ds формулируют по следующему принципу: клиническое излечение формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших, малых) в виде (характер и распространенность изменений, остаточных изменений).

Например:

Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.

Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава.

Клиническое излечение туберкулеза правой почки.

Структура МБТ

1)Оболочка из 3 слоев: внутренний (цитоплазматическая мембрана), средний – белковый (тубекулопротеины), наружный – восковидный

2)Органеллы

3)Ядрышки (МБТ – прокариот), плазмиды

МБТ содержат:

1.белки (туберкулопротеины входят в состав туберкулина) – высокотоксичные,

носители АГ свойств, которые индуцируют специфическую тканевую воспалительную реакцию и образование гранулемы, обуславливая реакции ГЗТ

мембранные

рецепторные

ферменты

метаболические (при делении – ESAT6 и CFP10, входят в состав АТР)

2.углеводы (полисахариды) – эндотоксины

3.липиды (50%)

факторы кислотоустойчивости (миколовые кислоты)

факторы агрессии (корд-фактор, каталаза-пероксидаза, аммиак)

факторы, стимулирующие специфическое воспаление и казеозный некроз

(фтионовая кислота)

токсины

Клеточная стенка:

внешние липиды – микозиды (специфические воски), «защитный экран» клетки

липоарабиноманнан – закреплен на цитоплазматической мембране, пронизывает клеточную стенку и выходит на поверхность клетки терминальными фрагментами (маннозными радикалами), к-рые подавляют активацию Т-лимфоцитов и лейкоцитов

миколовые кислоты – свободные сульфолипиды, корд-фактор

полисахариды – арабиногалактаны

пептидогликан

Свойства МБТ

1.патогенность – способность жить и размножаться в тканях живого организма и вызывать специфические морфологические реакции, характерные для ТБ воспаления

2.вирулентность – степень патогенности, индивидуальна для каждого штамма

(факторы: маннозные радикалы корд-фактор, ферменты)

3.кислотоустойчивость – обусловлена высоким содержанием миколовой кислоты и липидов в наружной мембране (не обесцвечиваются при окраске по Циль-Нильсену)

4.жизнестойкость – устойчивость во внешней среде

5.персистенция – способность пережить неблагоприятные условия внутри организма

6.лимфотропность благодаря липофильности

7.антигенность – туберкулопротеиды, в серологических реакциях также полисахариды и гликолипиды

8.изменчивость – морфологическая, культуральная, тинкториальная, биологическая, лекарственная, L-трансформация

L-формы

 L-формы – невирулентные, невегетирующие формы МБТ, образующиеся при неблагоприятных условиях существования, способные к реверсии при ослаблении иммунного контроля. Сохраняются в затихших посттуберкулезных очагах, в лимфатическом русле.

Характеризуются сниженным уровнем метаболизма, ослабленной вирулентностью.

Оставаясь жизнеспособными, они могут длительное время оставаться в организме и индуцировать противотуберкулезный иммунитет.

L-формы отличаются выраженными функциональными и морфологическими изменениями (сферопласты).

Трансформация МБТ в L-формы усиливается при длительном влиянии АБТ и других факторов (экзогенных и эндогенных), которые нарушают их рост и размножение, образование клеточной мембраны.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ МБТ  Лекарственная устойчивость (ЛУ) – подтвержденная любым бактериологическим/

молекулярно-генетическим методом способность микроорганизмов сохранять жизнедеятельность при воздействии на него ЛС.

Теории приобретения ЛУ

1)адаптации – результат приспособления живых существ к вредному влиянию среды в процессе воздействия

2)мутации

спонтанные

селекция – отбор первично-устойчивых генетически заложенных мутантов МБТ в культуре, которые накапливаются в результате гибели чувствительных МБТ

Причины развития ЛУ

1)мутации в гене, ответственном за синтез белка-мишени действия ПТП или в генерегуляторе активности синтеза

2)молекулярные механизмы:

ферментная инактивация ПТП (плазмидная теория) – нуклеотидные замены

(мутации) в генах, кодирующих ферменты, которые контактируют с ПТП

модификация/гиперпродукция белка-мишени

активное выведение ПТП из микробной клетки (эффлюкс) из-за включения стрессорных механизмов защиты

изменение проницаемости клетки, блокирование входа ПТП

«метаболический шунт» (обходной путь обмена)

Виды

1)КЛИНИЧЕСКАЯ

2)ЛАБОРАТОРНАЯ

первичная – у пациента, не получавшего ПТП или получавшего < 1 мес

вторичная – у пациента на фоне 1 мес неадекватной ПТП

3)ПО ЧИСЛУ ПРЕПАРАТОВ – моно-/полирезистентность (мульти- и экстра-)

монорезистентность – только к 1 ПТП (кроме рифампицина)

устойчивость к изониазиду с подтвержденной чувствительностью к рифампицину независимо от ЛУ к другим ПТП

устойчивость к рифампицину (рифампицин-резистентность, РР) независимо от ЛУ к другим ПТП

множественная (МЛУ) – к изониазиду и рифампицину независимо от ЛУ к другим ПТП

пре-широкая (пре-ШЛУ) – к рифампицину с подтвержденной/неизвестной устойчивостью к изониазиду, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону

широкая (ШЛУ) – к рифампицину с подтвержденной/неизвестной устойчивостью к изониазиду, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону и, по крайней мере, к линезолиду или бедаквилину

перекрестная – устойчивость к 1 ПТП устойчивость к ПТП внутри этой группы

МЛУ возникает лишь при воздействии ПТП (точечные хромосомные мутации).

Причины: поздняя диагностика первичной ЛУ, неадекватное/незавершенное лечение, использование некачественных ПТП.

Во время лечения чувствительные МБТ погибают, а устойчивые начинают преобладать в популяции.

Факторы риска развития ШЛУ: МЛУ, пре-ШЛУ, 2 курса ХТ ТБ в анамнезе и применение ПТП резерва в предыдущих курсах ХТ.

Методы диагностики

1)фенотипические – культивирование МБТ в присутствии ПТП

метод пропорций на жидких питательных средах в автоматизированной системе учета роста микроорганизмов

метод коэффициента устойчивости

метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде ЛевенштейнаЙенсена/с использованием реактива Грисса (нитраредуктазный метод) – культура чувствительна, если число колоний, выросших в пробирке с критической концентрацией препарата, < 20, а посевная доза 1 107 микробных тел

2)генотипические – выявление мутаций, ассоциированных с развитием ЛУ к ПТП

ПЦР в режиме реального времени и биочиповая технология (к R, H, Fq)

ДНК-стриповая технология (к R, H, Fq, E, аминогликозидам/полипептиду)

картриджная технология GeneXpert MTB/RIF – определение ЛУ к

рифампицину

ПАТОГЕНЕЗ

ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД

вранее не инфицированном (не сенсибилизированном) организме

болеют дети, подростки, пожилые, ВИЧ-инфицированные (утратили сенсибилизацию вследствие ИД, инволюции иммунной системы)

заболевание развивается в период виража туберкулиновых проб

основная мишень – лимфатическая система

легкие вовлекаются в процесс в составе ПТК, поражаются вентральные (проекция на переднюю стенку ГК) сегменты – 3, 4, 5, 7, 8

доброкачественное течение без склонности к деструкции и бактериовыделению

заживление через кальцинацию

Возможные исходы первой встречи МБТ с макроорганизмом

первичная реакция хозяина достаточна для полной элиминации МБТ

заражение МБТ персистенция в организме, но человек остается здоров (реакция на туберкулин «+», с АТР «–»)

заражение МБТ сохранение популяции вегетирующих форм без развития заболевания ЛТИ (реакция на туберкулин и с АТР «+»)

быстрый рост и размножение МБТ первичный ТБ

активация персистирующих МБТ вторичный ТБ через много лет

Схема клеточной кооперации при ТБ

незавершенный фагоцитоз МБТ альвеолярными макрофагами (АМ), презентация АГ МБТ альвеолярными макрофагами в л/у

ИЛ-1 для хемотаксиса

привлечение Т-л, среди которых – клетки памяти (быстрый клеточный ответ), если

ИЛ-2 их нет – работают NK-клетки/формируются специфические клоны

ИФ

привлечение АМ, ↑ синтеза моноцитов (попав в органы, станут макрофагами)

в присутствии ФНО

формирование эпителиоидно-клеточных гранулем из АМ

формирование очагов, инфильтратов

1)Антеаллергический период (латентный микробизм) – 2 мес. Клинически:

гиперплазия л/у, вираж туберкулиновых проб

2)Аллергический – после формирования сенсибилизированных Т-л

Иммунитет:

естественный

вторичный

приобретенный

специфический

клеточный

стойкий

относительный

сопровождается формированием ГЗТ

обеспечивает защиту от суперинфекции

Первичный ТБ

1.Попадание МБТ в организм – массивность и длительность инфицирования, высокая вирулентность МБТ, ↓ иммунитета макроорганизма

2.Проникновение в макрофаги

связь с молекулами на поверхности клеток (главная роль у микозидов и липоарабиноманнана – напрямую воспринимаются клеточными рецепторами, но не активируют макрофаг) фагоцитоз не сопровождается образованием антимикробных факторов (свободнорадикальный О2, NO)

внутри макрофага МБТ препятствует слиянию фагосом и лизосом, где сконцентрирован основной пул антимикробных факторов (защелачивание аммиаком, действие миколовых кислот) + прорывают фагосомальную мембрану и выходят в цитоплазму, скрываясь от антимикробных факторов

внутри фаголизосом МБТ защищены липидной оболочкой поверхностные гликолипиды (микозиды) сглаживают респираторный взрыв инактивация свободнорадикального О2 + аммиак защелачивает среду, блокируя активность лизосомальных ферментов

факторы МБТ с каталазной и пероксидазной активностью ↑ ее устойчивость к оксидантному стрессу

сидерофоры (бактериальные факторы, конкурирующие с хозяином за Fe)

содействуют колонизации макрофагов, т.к. МБТ как аэробы должны синтезировать Fe-содержащие ферменты, а макрофаг – резервуар Fe

3.Проход МБТ через входные ворота с макрофагами в подслизистый слой,

размножение

Параллельно – иммунологическая перестройка: сенсибилизированные Т-л

ограничивают размножение МБТ за счет макрофагов, воздействия Т-киллеров,

запуска ГЗТ (формирование гранулем)

слияние активированных макрофагов (гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса)

моноциты трансформируются в эпителиоидные клетки

центр гранулемы подвергается казеозному некрозу

фибробласты по периферии синтезируют коллаген, ограничивающий гранулему

(соединительнотканная капсула)

4.Распространение МБТ по лимфатической системе до л/у (бронхопульмональные трахеобронхиальные (сверху) и бифуркационные (снизу) паратрахеальные)

5.Частичная фиксация МБТ в л/у дендритными клетками

6.Распространение в лимфатические коллекторы (грудной, правый лимфатический протоки)

7.Смешивание лимфы и крови первичная бактериемия

8.Повторное попадание в легкие в МКК, оседание в верхушках легкого (зоны гиповентиляции)

9.Поступление в БКК, оседание в губчатом веществе кости, корковом слое почек… и

формирование L-форм (обеспечение иммунитета)

ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД

болеют взрослые, реже подростки и пожилые

основная мишень – легкие

чаще поражение верхушек легких – 1-2 сегмент

верхушки легких поджаты малоподвижным 1 ребром

бронхи С1,2,6 искривлены

↓ скорость лимфооттока и кровотока

создаются условия для задержки МБТ и гиперсенсибилизации этих зон

склонность к деструкции и бактериовыделению, прогрессированию

заживление через рубцевание

Неиммунные механизмы патогенеза ТБ

активация перекисного окисления липидов и мембранотоксические реакции

экссудативное воспаление

активация протеолитической системы (нейтрофилы) деструкция тканей

активация калликреин-кининовой системы ↑ проницаемости сосудов

переизбыток продуктов распада, недостаточность дренажной и дектоксицируюшей функций интоксикация

нарушение микроциркуляции в легких (гемо- и лимфо-)

нарушение ССЛ

дисбаланс эндокринной системы

фиброобразование

ПАТОМОРФОЛОГИЯ Специфические тканевые реакции

бугорок (эпителиоидно-клеточная гранулёма с казеозом)

в паренхиматозных органах (лёгкие, почки, губчатые кости)

очаг

инфильтрат

каверна

фиброз и обызвествление

в полых органах (кишечник, мочеточник, полость рта)

инфильтрат

язва

рубцовая деформация

Неспецифические тканевые реакции

доиммунная гранулёма

параспецифические (токсико-аллергические) реакции

фибринозные наложения

ПАТОМОРФОЗ ТБ  Патоморфоз – изменение типичного характера клинических и морфологических

проявлений и течения ТБ в результате воздействия биологических, медицинских, социальных факторов.

1) Истинный

а) естественный (экзо- и эндогенные природные факторы)

б) индуцированный (лечебные и профилактические мероприятия)

2) Ложный – обусловлен изменением наших представлений, улучшением диагностики

Аспекты патоморфоза

эпидемиологический

клинический

морфологический

Патоморфоз ТБ последние 20 лет – отрицательный. Чаще наблюдаются более распространенные и остропрогрессирующие формы ТБ, с высокой частотой бактериовыделения с МЛУ МБТ, с недостаточной эффективностью лечения.

При ко-инфекции ТБ+ВИЧ на фоне низкого иммунного статуса ТБ теряет свои типичные черты: локализуется в нижних долях, выглядит как неспецифическая инфекция, быстро дает гематогенную генерализацию и прогрессирует.

АТИПИЧНЫЕ МБ И МИКОБАКТЕРИОЗЫ  Микобактериозы – заболевания, вызываемые НТМБ (микробы окружающей среды,

встречающиеся повсеместно в экологических резервуарах, у животных, в почве…).

Источник инфекции – объекты окружающей среды (почва, водоемы), мясо.

Для них НЕ ХАРАКТЕРНЫ:

контагиозность

нет передачи от человека к человеку, семейных случаев

необходимость в противоэпидемических мероприятиях

Классификация

1)по скорости роста – быстро-/медленнорастущие

2)по способности к окрашиванию – хромогенные/нехромогенные

Для человека могут быть патогенны М. battey, kansasii, xenopi, fortuitum и некоторые другие.

Абсолютно патогенны M.leprae!