фтизиатрические файлики / МЕТОДИЧКА ВЫЖИВШИХ от ЛД-19-09, модернизированная версия

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л

В/к введение туберкулина для массовой и индивидуальной диагностики.

Применяют туберкулиновые шприцы (1 мл, тонкие короткие иглы с крутым косым срезом). Набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл, объем вводимого препарата = 0,1 мл (2 ТЕ). На внутренней поверхности средней 1/3 предплечья кожу обрабатывают этанолом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (в/к) параллельно ее поверхности и вводят туберкулин. Образуется папула d = 7-9 мм.

По четным годам (2024) ставят в правое предплечье, по нечетным (2025) – в левое.

Учет через 72 ч – измерение размера инфильтрата прозрачной линейкой, при его отсутствии измеряют и регистрируют гиперемию:

отрицательно – след от укола (0-1 мм)

сомнительно – инфильтрат (папула) 2-4 мм или гиперемия любого размера

положительно – инфильтрат (папула) 5 мм

гиперергическая реакция – дети 17 мм, взрослые 21 мм или появление везикулы, изъязвления, лимфангоита, регионарного лимфаденита

В возрасте 7 лет при отрицательной пробе и отсутствии противопоказаний –

ревакцинация БЦЖ (искусственный активный противотуберкулезный иммунитет).

При систематической туберкулинодиагностике врач может проанализировать динамику проб и выявить момент заражения МБТ:

1.вираж туберкулиновых проб – конверсия отрицательных реакций туберкулиновых проб в положительную, не связанную с вакцинацией БЦЖ, или нарастание реакции на фоне ПВА в течение года на 6 мм к фтизиатру

2.нарастание туберкулиновой чувствительности

3.развитие гиперергии к туберкулину

Недостатки:

перекрестная положительная реакция при инфицировании НТМБ

возможность усиления ответной реакции при последующих туберкулиновых пробах

субъективный фактор при оценке местной ответной реакции

ПРОБА С ПРЕПАРАТОМ АТР (ДИАСКИНТЕСТ – ДСТ)

Применяется у вакцинированных БЦЖ детей с 1 года жизни (если Манту +) и подростков

1 р/год, чаще осенью, для DDx послевакцинальной и инфекционной аллергии только в сочетании с пробой Манту (2 ТЕ ППД-Л).

Невакцинированным БЦЖ проводится 2 р/год с 6 мес жизни и до вакцинации или 17 лет.

Показания:

o DDx поствакцинальной и постинфекционной аллергии, ТБ o выявление лиц с высоким риском развития ТБ

o оценка активности ТБ инфекции и эффективности лечения (все ГДН в ПТД каждые 3-

6 мес)

В/к введение препарата (техника выполнения пробы Манту) с аллергеном

туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2

мкг), который присутствует в геноме МБТ при их размножении, но отсутствует в геноме

M.bovis BCG (БЦЖ).

Учет через 72 ч:

отрицательно – нет инфильтрата и гиперемии или виден след от укола < 2 мм, «синяк»

< 3 мм

сомнительно – гиперемия без инфильтрата

положительно – инфильтрат (папула) любого размера

лимфангоита, регионарного лимфаденита

Побочные реакции: кратковременные признаки общей реакции (головная боль, ↑ t,

недомогание).

Причины отрицательной реакции:

неинфицированные МБТ

инфицированные МБТ с неактивной ТБ инфекцией

больные ТБ с ИД, при завершении лечения, излечившиеся

вакцинированные БЦЖ

МЕТОДЫ IGRA (Interferon-Gamma Release Assays – анализ высвобождения Т-л -ИФ)

Квантифероновый тест (QuantiFERON-TB Gold) и ТВ-Ферон тест

Тест на основе оценки ИО на специфические АГ (твердофазный ИФА) рекомендован

для выявления инфекционной аллергии в связи с инфицированием вирулентными МБТ.

Оценивается продукция -ИФ Т-лимфоцитами, стимулированными in vitro специфическими белками ESAT-6, CFP-10, TB7.7, в 20-24 ч культуре цельной крови. Результат положительный при определенной концентрации -ИФ в пробах с АГ MБТ,

анализируется в совокупности с данными, полученными из 2 других пробирок (контроль).

Высоко специфичен, т.к. учитывает ответ на белки M.tuberculosis, отсутствующие в вакцинальном штамме и у других МБТ. Не связан с дополнительной сенсибилизацией пациента (безопасен), не имеет противопоказаний, в 6 раз точнее кожных тестов, необходимо всего 1 посещение пациента.

Показания:

o выявление ЛТИ в группах высокого риска

o положительная проба Манту для исключения ПВА o противопоказания к кожным пробам (Манту и ДСТ) o DDx микобактериальных инфекций

Интерпретация результата:

отрицательно – вероятность ТБ отсутствует, но инфицированность МБТ не исключена

сомнительно – редко, возможно в силу чувствительности к ТБ-АГ

положительно – инфекция МБТК вероятна к фтизиатру

Причины ложноотрицательного результата (11% случаев):

ранние сроки инфицирования

ИДС, в т.ч. индуцированные приемом ЛС

дети до 5 лет, пожилые

несоблюдение преаналитических требований

T-SPOT.TB (тест-гребенка)

T – Т-лимфоциты, SPOT – пятно, TB – туберкулез

Позволяет за 20 мин обнаружить специфичные для МБТ АТ в сыворотке, плазме или цельной крови. Высоко чувствителен.

Используют 2 высокоочищенных АГ:

1.липоарабиноманнан (ЛАМ) – высокоиммуногенный ЛПС в составе клеточной стенки представителей рода Mycobacteria

2.рекомбинантный АГ 38 кД – уникальный белок, специфичный для M.tuberculosis,

M.bovis, M.africanum

Оценивают индивидуальные реагирующие Т-клетки: в образце можно выявить практически каждую отдельную Т-клетку, поэтому тест используют у пациентов с выраженным ИД. T-SPOT.TB выявляет все типы Т-клеток (в данном случае – CD4 и CD8), если одна из них истощена, положительный ответ получат с помощью другой.

В диагностическом наборе смесь из ЛАМ и рекомбинантного АГ сорбирована на специальные пластиковые гребенки, которые погружают в разбавленный диагностический материал. Специфические АТ связываются на гребенке с АГ.

Затем гребенку отмывают от неспецифических АТ и инкубируют в детектирующем реагенте на основе коллоидного золота. Частицы реагента ассоциированы с белком А,

который связывается АТ, образуя комплекс АГ+АТ+белок А. Этот комплекс на поверхности пластика проявляется цветным пятном.

Для оценки результата используют гребенку-эталон:

отрицательно – пятно на гребенке окрашено менее интенсивно пятна на эталоне

сомнительно – редкость, необходимо наблюдение и дообследование

положительно – пятно на гребенке такое же/ярче по сравнению с самым слабым положительным пятном на гребенке-эталоне

ТиграТест ТВ

ТиграТест ТВ – отечественный тест на основе платформы ELISPOT, значительно эффективнее технологии ELISA (ИФА), имеет доказанные преимущества перед остальными тестами у лиц с ИД и детей. Чувствительность и специфичность 100%.

Результат = количество пятен в лунке с отрицательным контролем – количество пятен в лунках с панелями АГ (по каждому анализируемому образцу в отдельности).

ИММУНОГИСТОХИМИЯ ИГХ реакцию с сывороткой к АГ МБТК возможно поставить даже на архивном

биопсийном материале, что является ее преимуществом.

ВЫЯВЛЕНИЕ АТ К МБТ (ИФА)

Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой – бараньи RBC,

сенсибилизированные фосфатидным АГ МБТ. Чувствительность 60-70%, специфичность

90% (не подходит для скрининга, оценивает гуморальный иммунитет).

СРАВНЕНИЕ ТЕСТОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТБ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ГЗТ на специфические для возбудителя белки (+/сомнительный ДСТ) – первый этап

идентификации ТБ инфекции.

Тактика при +/сомнительных пробах

Детям и подросткам показано полное обследование на ТБ (выполнение КТ!) с

последующим лечением и наблюдением в соответствующей ГДН.

При обнаружении виража туберкулиновых проб и отрицательном ДСТ – лечение не показано. Повтор пробы с АТР через 3 и 12 мес.

Взрослые подлежат полному клинико-Rg обследованию в ПТД. При отсутствии признаков локального ТБ – наблюдение в ГДН 0 (до 1 мес) с проведением лечебнопрофилактических мероприятий.

ДСТ при наблюдении контингентов диспансерного учета

ГДН VIA – по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л

Повтор ДСТ через 3 мес, далее – 2 р/год до снятия с учета:

при инверсии из – в + – превентивное лечение

при сохранении + – доп.обследование, решение вопроса о повторном курсе ХТ

при положительной динамике пробы – ДН до отрицательного результата

Алгоритм иммунодиагностики ТБ у детей 1-17 лет

Алгоритм обследования детей на ТБ при отказе законных представителей от в/к иммунодиагностики

ОЧАГ ТБ ИНФЕКЦИИ Очаг ТБ инфекции (ОТИ) – место пребывания МБТ+ и его окружение (люди, помещение,

обстановка). Очаг существует в пределах пространства и времени, в которых возможна передача МБТ и инфицирование здоровых людей с последующим развитием ТБ.

Границы ОТИ: пространственные – жилье, место работы/учебы/лечения, круг общения, временные – длительность общения с МБТ+, инкубации ТБИ у контактных лиц.

Критерии степени эпидемической опасности очага

локализация процесса у больного

массивность выделения МБТ, их жизнеспособность, ЛУ и вирулентность

качество выполнения больным и контактными противоэпидемического режима

дети, подростки, Б♀, лица с повышенной восприимчивостью в окружении больного

характер жилища (общежитие, коммунальная или отдельная квартира, индивидуальный дом, учреждение закрытого типа), определяющего возможность изоляции больного, теснота общения с контактными, их количество, а также уровня санитарно-коммунального благоустройства жилища

соц.статус больного, влияющего на невыполнение режима терапии и противоэпидемического режима в очаге

Группы ОТИ

I группа (max риск заражения) – социально неблагополучные очаги, сформированные

больными ТБ органов дыхания, МБТ+, где проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия.

Посещение 1 р/квартал.

Локальные очаги ТБ – квартира, где проживает больной ТБ с обильным МБТ+

Территориальные очаги ТБ – подъезд этого дома и группа близлежащих домов, объединенных общим двором.

IIгруппа (меньший риск) – социально благополучные очаги, в которых проживают

больные ТБ органов дыхания, МБТ+ в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим. Посещение 2 р/год.

III группа (min риск) – очаги, где проживают больные активным ТБ органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками + больные с ВЛТ МБТ+ и МБТ- с язвами и свищами. Посещение 1 р/год.

IV группа (потенциальный риск) – очаги, в которых у больных активным ТБ органов дыхания прекращено выделение МБТ в результате лечения (условные бактериовыделители), без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов +

очаги, где больной МБТ+ выбыл (умер). Это контрольная группа очагов.

V группа (очаг зоонозной инфекции)

Этапы работы в ОТИ

1.первичное обследование и проведение первичных мероприятий

2.динамическое наблюдение за очагом

3.подготовка к снятию с учета и исключение его из числа ОТИ