фтизиатрические файлики / МЕТОДИЧКА ВЫЖИВШИХ от ЛД-19-09, модернизированная версия

Дезинфекция в ОТИ

1)текущая – в окружении инфекционного больного с момента его выявления, выполняется больным и его окружением ежедневно (1% хлорамин для влажной уборки, 5% хлорамин для плевательниц)

2)заключительная – после каждого убытия больного из ОТИ на длительный срок (госпитализация/МЛС/смерть) или при появлении новорожденного, не реже 1 р/год. Выполняется бригадой дезинфектологов (орошение дез.средствами, камерная дезинфекция)

3)плановая – в очагах с хроническими больными, не реже 1 р/год. Выполняется бригадой дезинфектологов

Оздоровление ОТИ

изоляция и лечение больного

выявление и обследование контактных, наблюдение по IV ГДН

ХТ и превентивное лечение контактным, оздоровление в санатории

БЦЖ вакцинация и ревакцинация контактным

санитарное просвещение, обучение гигиене кашля и текущая дезинфекция;

организация заключительной и плановой дезинфекции

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА Вакцинация БЦЖ

Противотуберкулезная вакцина БЦЖ (Bacilles Calmette-Guerin, 1919 г.) создана путем многочисленных пересевов (230 пассажей за 13 лет) на картофельные среды с глицерином и желчью. Полученный слабопатогенный и слабовирулентный (аттенуированный)

вакцинный штамм МБТ (M.bovis BCG) впервые ввели ребенку в 1921 г.

 Вакцина БЦЖ – живые МБТ вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5% р-ре глутамата натрия. Ослабленный, но не утративший свою вирулентность, при размножении в организме он вызывает выработку специфического иммунитета.

Удовлетворяет всем требованиям (безвредность, специфичность, иммуногенность).

1 ампула БЦЖ = 1 мг вакцинного штамма. При разведении в 2 мл NaCl 0,9% получают 20 доз вакцины

(1 доза = 0,1 мл = 0,05 мг препарата с 500-750 тыс. БЦЖ)

1 ампула БЦЖ-М = 0,5 мг сухого вещества, что составляет 20 доз вакцины

(1 доза = 0,1 мл = 0,025 мг препарата с 375-575 тыс. БЦЖ)

ВРФ используют 2 препарата:

БЦЖ – в субъектах с заболеваемостью 80 на 100 тыс., при ТБ больном в окружении ребенка

БЦЖ-М – для щадящей первичной иммунизации.

Техника проведения

Оптимально вакцинировать новорожденных (3-7 сут жизни). В возрасте старше 2 мес

вводить БЦЖ можно только при отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Туберкулиновым шприцом в/к на границе верхней и средней 1/3 боковой поверхности левого плеча в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл растворителя (изначально набирают 0,2 мл и выпускают в ватный тампон 0,1 мл).

На месте инъекции образуется беловатая папула, которая исчезает через 15-20 мин. Обрабатывать или закрывать место инъекции не следует.

Запись о проведенной вакцинации БЦЖ делается в истории развития новорожденного (ф. №097/у) и обменной карте, направляемой в детскую поликлинику (ф. №113/у).

Показания:

1)БЦЖ – ревакцинация

2)БЦЖ-М – основная вакцина (заболеваемость < 80 на 100 тыс. населения)

o в роддоме – здоровые доношенные дети на 3-7 сут жизни, недоношенные с массой тела 2300 г при восстановлении первоначальной массы тела за сутки до выписки

o в отделениях выхаживания (2 этап) – дети с массой тела 2300 г перед выпиской

o в детских поликлиниках – дети, не получавшие БЦЖ в роддоме и подлежащие вакцинации в связи со снятием противопоказаний

Противопоказания:

недоношенность с массой тела < 2500 г для БЦЖ и 2300 г для БЦЖ-М

внутриутробная гипотрофия III-IV степени

острые заболевания и обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, ГБН среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения НС с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения)

ИД состояние (первичное), ЗНО. При назначении иммуносупрессивной и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 мес после окончания лечения

генерализованная БЦЖ-инфекция у других детей в семье

ВИЧ-инфекция у ребенка

дети, рожденные матерями, необследованными на ВИЧ во время Б и родов

дети, рожденные ВИЧ+ матерями, не получавшими 3х этапную химиопрофилактику (вакцинация не проводится до установления ВИЧ-статуса ребенка)

Новорожденному от матери, больной активным ТБ, вакцинацию БЦЖ проводят в роддоме. Ребенка изолируют на 8 нед в специализированном детском отделении.

Если новорожденного выписывают домой, перед выпиской обследуют будущее окружение и проводят дезинфекцию помещений. Мать госпитализируют для лечения.

При тесном контакте новорожденного с больной матерью до вакцинации БЦЖ

(роды вне мед.учреждения и др.) его не вакцинируют и на 3 мес назначают ХТ. После при отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л показана вакцинация БЦЖ-М.

При вакцинации ребенка из ОТИ – разобщение его с больным ТБ на 2 мес (до формирования ИО с появлением ГЗТ).

Вакцинация детей от ВИЧ+ матерей – по Национальному календарю, если ребенок ВИЧ- (мать принимала АРТ). ВИЧ+ дети не вакцинируются.

При контакте с инфекционными больными прививки проводят по окончании карантина/max инкубационного периода.

Другие вакцины могут быть поставлены не ранее 1 мес до/после вакцинации БЦЖ.

Учет местных прививочных реакций

Наблюдение за вакцинированными БЦЖ детьми осуществляют врачи и м/с общей лечебной сети. Через 1, 3, 6 и 12 мес после вакцинации/ревакцинации оценивают и регистрируют в учетной форме №063/у и в медицинской карте (ф. № 026/у) размеры и характер местной прививочной реакции.

Нормальная местная прививочная реакция появляется через 4-6 нед – образуется инфильтрат 5-10 мм, в центре возникает пустула, затем корочка. Иногда появляется небольшое изъязвление. При вакцинации БЦЖ-М – пятно/деформированный рубчик.

Реакция завершается к 6 мес. К 1 году у 90% на месте пустулы формируется

поверхностный рубец d < 10 мм.

Объективный критерий эффективности вакцинации и наличия иммунитета – положительная реакция пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л:

на 1 году жизни – у 50% детей

на 2 году – 75%

на 3 году – 80-85%

ПВА благодаря переходу МБТ в L-форму сохраняется при введении БЦЖ – до 5-6

лет, БЦЖ-М – до 3-4 лет.

Ревакцинация БЦЖ

Приобретенный после вакцинации БЦЖ иммунитет не является пожизненным и

угасает примерно через 5-7 лет. Для его восстановления применяют ревакцинацию.

Проводят детям в возрасте 6-7 лет с дважды отрицательной реакцией пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Интервал между постановкой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и ревакцинацией

должен быть 3-14 сут.

Противопоказания:

положительная/сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л

острые заболевания

ИДС

ЗНО

ТБ в анамнезе

осложнения при предыдущей вакцинации БЦЖ

Прививочная реакция через 1 нед – инфильтрат d 5-10 мм с небольшим узелком в центре. Обратное развитие воспалительных изменений на месте введения – 2-4 мес,

после чего у 95-98% детей остается поверхностный рубец.

После ревакцинации БЦЖ другие профилактические прививки можно проводить в сроки 1 мес до и после ревакцинации.

Осложнения

Чаще возникают в первые 6 мес после введения вакцины. В РФ частота поствакцинальных осложнений < 0,06%. При осложнениях ребенка направляют в ПТД, уточняют Ds и определяют тактику: индивидуальную ХТ, хирургическое вмешательство.

Причины:

биологические свойства вакцинного штамма (живые МБТ)

нарушение техники введения

сопутствующая патология у ребенка в период формирования поствакцинного иммунитета

особенности иммунного статуса ребенка

Категории осложнений (Международный союз по борьбе с ТБ и ВОЗ):

I – локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы при п/к введении – скрофулодерма, язвы) и регионарные лимфадениты

II– персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода:

А– локальные многоочаговые поражения (оститы)

Б– генерализованные множественные (волчанка, аллергические васкулиты)

III – диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение при врожденном ИД

IV – пост-БЦЖ-синдром (проявление заболеваний аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, розеолезная сыпь)

Химиопрофилактика

 Химиопрофилактика – применение ПТП (обычно препараты изоникотиновой кислоты на 3 мес) для предупреждения ТБ у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения и заболевания.

1) Первичная

проводят детям, подросткам и взрослым, не инфицированным МБТ (туберкулин–,

АТР–), как кратковременное неотложное мероприятие в очагах ТБИ

Показания:

все здоровые лица из контакта с МБТ+ (IV ГДН), дети и подростки из контакта с больным активным ТБ МБТ- (семейные, квартирные, родственные контакты)

дети и подростки, имеющие контакт с МБТ+ в детских учреждениях, по месту учебы/работы

животноводы, работающие на неблагополучных по ТБ фермах + все лица, имеющие пораженный ТБ скот в индивидуальном хозяйстве

вакцинированные БЦЖ новорожденные, если у мамы после родов выявлен ТБ

неинфицированные работники ПТД

2)Вторичная (превентивное лечение) – H/Lfx (6 мес), H + R/Rb (3 мес), H + Р (12 доз)

назначают инфицированным МБТ (туберкулин+, АТР–). Клинико-Rg признаки активного ТБ отсутствуют, но в органах могут быть остаточные изменения после ранее перенесенного ТБ

Показания:

дети и подростки из здорового окружения с подтвержденным виражом туберкулиновых проб (Манту + ДСТ)

положительная проба с АТР/сомнительная + изменения в легких (кроме активного ТБ)

инфицированные/перенесшие ТБ дети и подростки: при лечении ГК, больные СД, перенесшие пневмонии/бронхиты/детские инфекции

взрослые с постТБ изменениями при наличии сопутствующих заболеваний, представляющих угрозу для реактивации ТБ: болезни органов дыхания, СД,

ЯБЖ, нервно-психические заболевания, алкоголизм + при лечении ГК, иммунодепрессантами, ГИБТ

ВИЧ с CD4 < 350 клеток

Принципы проведения превентивного лечения у детей и подростков:

назначение препаратов в max опасный период после заражения – первые 6-8 мес + контроль лечения

выявление групп детей и подростков с max опасностью заболевания

Противопоказания:

эпилепсия (изониазид)

ИБС

декомпенсированные пороки сердца

первые месяцы после ИМ

органические заболевания ЦНС и ПНС

заболевания печени (рифампицин) и почек с нарушением их функции

беременность, лактация

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ИММУНИТЕТ

Цель вакцинации – формирование у неинфицированного МБТ человека искусственного активного иммунитета, повышающего устойчивость к возбудителю ТБ.

В/к введение вакцины размножение МБТ захват макрофагами и иммунокомпетентными клетками повышенная чувствительность тканей к АГ возбудителя ТБ противотуберкулезный клеточный иммунитет через 4-8 нед положительная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л без поражения регионарных л/у и микобактериемии.

Продолжительность активного периода вегетирования штамма БЦЖ в организме – 3-11 мес, далее количество МБТ постепенно ↓.

Уже через 2 нед после вакцинации МБТ штамма БЦЖ начинают трансформироваться в L-формы и в среднем 5-7 лет остаются в организме. Их присутствие необходимо для эффективного взаимодействия клеток-участников ИО и сохранения поствакцинального противотуберкулезного иммунитета.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХТ (ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ)

1)общие

раннее начало в стандартном режиме

назначение по результатам ТЛЧ и РИ ГИНК (индивидуальность)

2х этапность (интенсивная фаза лечения 2-4 мес, фаза продолжения 4-6 мес)

оптимальная продолжительность и непрерывность

комбинация препаратов, неделимость и адекватность доз

комплексность

регулярный контроль за лечением

2)для режимов IV-V

назначение по результатам ТЛЧ

IV режим СХТ может быть стандартным и индивидуальным, V – индивидуальный

индивидуальные режимы составляются по алгоритму

эффективный режим для МЛУ – 5-6 ПТП, для ШЛУ – 6 ПТП

все ПТП применяют в суточном режиме под контролем мед.работника

в ИФЛ ПТП принимают 7 дней в неделю, в ФПЛ – 6 дней в неделю

Фазы ХТ

1.интенсивной терапии – ликвидация клинических проявлений заболевания, max

воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития ЛУ, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Может быть частью подготовки к хирургической операции

2.продолжения лечения – подавление сохраняющейся популяции МБТ, дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию ТБ процесса, восстановление функциональных возможностей организма

Впроцессе ХТ обязателен непосредственный контроль мед.персонала за приемом ПТП.

Реакция инактивации (N-ацетилирования) ГИНК

Осуществляется ацетилтрансферазой, содержащейся в тканях организма. В зависимости от ее активности у разных людей их делят на быстрых (выделяют < 10% метаболита с мочой), средних (10-14%), медленных (> 14%) «инактиваторов» (ацетиляторов).

По степени ацетилирования ГИНК устанавливается эффективная индивидуальная доза препарата для конкретного больного.

Лабораторно-инструментальный контроль

Перед началом ХТ проводят:

ОАК развернутый, ОАМ, б/х крови общетерапевтический + мочевая кислота

ЭКГ с расчетом интервала QT

ТТГ – перед назначением Трр

К+ крови – перед назначением режима МЛУ, пре-ШЛУ, ШЛУ

альбумин крови – перед назначением Dlm

осмотр офтальмологом – перед назначением Е, Lzd

осмотр оториноларингологом и аудиограмма – перед назначением Km, Am, Cm

осмотр неврологом – перед назначением Lzd

Во время ХТ в зависимости от назначенных ПТП:

ОАК развернутый, ОАМ, б/х крови – 1 р/мес в ИФЛ, 1 р/3 мес в ФПЛ

К+ крови – 1 р/мес при назначении режима МЛУ, пре-ШЛУ, ШЛУ

аудиограмма, ЭКГ с расчетом интервала QT – 1 р/мес

УЗИ – по необходимости, при наличии жалоб

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ПТП) Классификация

1)по происхождению

синтетические – H, Z, E, PAS

антибиотики – аминогликозиды, Cs, Fq (Lfx, Mfx)

2)по степени активности

бактерицидные – H, R, S, Z

стерилизующие – R, Z

способные подавлять резистентность мутантов – R, Z

пригодные для интермиттирующей терапии – H, R, Rb, Z, E, Km

3)по ВОЗ (для лечения ТБ с устойчивостью МБТ к рифампицину и/или изониазиду)

группа А (высокоэффективны и настоятельно рекомендуются для включения во все режимы при отсутствии противопоказаний) – Fq (Lfx, Mfx), Bq, Lzd

группа B (настоятельно рекомендуются для включения во все режимы при отсутствии противопоказаний) – Cs, Trd, Cfz

группа C (прочие препараты, которые используются, если режим не может быть составлен из групп A и B) – E, Dlm, Z, Imp, Mp, Am, S, Pto, Eto, PAS

4)по КР РФ (2024 г.)

группа 1 – основная (лечение впервые выявленного ТБ легких, лекарственночувствительного) – H, R, Rb, Z, S, E

группа 2 (лечение ЛУ ТБ) – Fq (Lfx, Mfx), Bq, Lzd, Cs, Dlm, St, E, Km, Am, PAS

Перекрестная резистентность

Принципы выбора ПТП

1.а/б воздействие в период метаболической активности МБТ и фазы размножения

2.влияние на различные виды МБТ и величину их популяции

3.влияние на вне- и внутриклеточное расположение МБТ

4.бактерицидный и бактериостатический эффект

5.среда оптимального действия (рН)

6.потенцирующий эффект (период отсутствия размножения МБТ после прекращения действия ПТП)

Например:

Каверна – активное внеклеточное размножение, слабощелочная среда H, R, S.

Инкапсулированные казеозные очаги – медленно или эпизодически размножающиеся МБТ, умеренная популяция H, R.

Особенности назначения При использовании ПТП следует иметь в виду, что эффективность средства зависит

от дозы и способа введения. На данный момент прослеживается тенденция к переходу на пероральные препараты.

Суточную дозу всех ПТП вводят за 1 раз, и только в случае появления побочных эффектов она может быть разделена максимум на 2 приема.

Характеристика основных ПТП

Изониазид (Н) 5-15 мг/кг – активен в отношении быстро размножающихся МБТ (подавляет синтез ДНК, нарушает целостность клеточной стенки – бактерицидный)

Рифампицин (R) 10 мг/кг – ингибитор ДНК-зависимой РН-полимеразы, выраженное

бактерицидное и бактериостатическое действие на МБТ и неспецифических возбудителей внутри- и внеклеточно

Рифабутин (Rb) 10 мг/кг – аналог R, назначается при АРТ

Пиразинамид (Z) 25-30 мг/кг – блокирует фермент МБТ (бактерицидный)

Этамбутол (Е) 15-25 мг/кг – активен в отношении быстро размножающихся МБ (нарушает липидный обмен и синтез РНК – бактериостатический)

Протионамид/Этионамид (Pto/Eto) 10-20 мг/кг – активен в кислой среде, действует внутри- и внеклеточно, активен против условно-патогенных МБТ

ПАСК (PAS) 150-200 мг/кг – активен в отношении быстро размножающихся МБТ

(бактерицидный)

Циклосерин (Сs) 10-20 мг/кг – активен в кислой среде, устраняет кислотоустойчивость МБТ (бактериостатический)

Аминогликозиды – работают внеклеточно при активном ТБ, назначение в ФИТ

Фторхинолоны

Бедаквилин (Bdq) – новый ПТП, нет перекрестной резистентности, бактерицидный

Линезолид (Lzd) 600-1200 мг – связывается с рибосомами МБТ, нарушает синтез белка

(бактериостатический). Первая апробация препарата на кафедре фтизиопульмонологии ПГМУ! *очень важная инфа

Деламанид (Dlm) 200 мг – активен в отношении быстро размножающихся и дремлющих МБТ, ингибитор синтеза компонентов клеточной стенки (бактерицидный)

Комбинированные препараты

Фтизопирам (H + Z + B6)

Фтизоэтам (Н + Е)