фтизиатрические файлики / МЕТОДИЧКА ВЫЖИВШИХ от ЛД-19-09, модернизированная версия

НАПРАВЛЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ РАБОТЫ

1)ПРОФИЛАКТИКА

специфическая

вакцинация, ревакцинация БЦЖ

ХТ

неспецифическая

санитарная (оздоровление ОТИ, дезинфекция, сан-просвет работа)

социальная

2)ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА ТБ

Выявление = скрининг для обнаружения типичных признаков болезни Диагностика = комплекс мероприятий для пожтверждения ТБ

клинико-диагностический минимум (ОЛС)

облигатный специализированный уровень (ПТД)

факультативный уточняющий уровень (ПТД, НИИ)

3)ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТБ (стационар, поликлиника, санаторий)

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ ПО СВОЕВРЕМЕННОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ

1.Рано выявленные

2.Своевременно выявленные – ограниченные формы без деструктивных процессов, определяемых лучевыми методами изменений в пораженных органах, малое бактериовыделение

неосложненный ТБ ВГЛУ, ПТК

очаговый ТБ

ограниченный инфильтративный ТБ

мелкие туберкулемы

экссудативный плеврит

3.Несвоевременно (поздно) выявленные – любые формы с определяемыми лучевыми методами деструктивными изменениями в пораженном органе

осложненный ТБ ВГЛУ, ПТК

распространенные инфильтраты в фазе распада

диссеминированный ТБ

туберкулемы

осумкованный ТБ плеврит

кавернозный ТБ

4.Запущенные формы ТБ – все формы с грубыми морфологическими необратимыми изменениями в пораженных органах (как правило, с деструктивными, определяемыми лучевыми методами изменениями и бактериовыделением)

ФКТ

хронический диссеминированный ТБ

казеозная пневмония

цирротический ТБ

ТБ эмпиема плевры

Критерии своевременности

распространенность специфического процесса

наличие деструкции легочной ткани

наличие бактериовыделения

благоприятный прогноз к излечению, без хирургических методов

ФЛЮОРОГРАФИЯ

 Флюорография (ФЛГ) – Rg исследование, заключающееся в фотографировании видимого изображения организма на флюоресцентном экране, которое образуется в результате прохождения Rg лучей через тело и неравномерного поглощения органами и тканями.

должна быть доступной и быстрой

пленочная/цифровая, малодозная

может быть выездной (по месту работы/жительства, в МЛС/миграционную службу/интернаты)

просмотр кадров 2 раза, выборочные контрольные просмотры

флюорокартотека на каждого пациента хранится 5 лет, при патологии – 25 лет

при патологии – вызов на дообследование в течение 3 дней

Критерии эффективности

охват > 80% населения

преимущественное выявление больных ТБ при проф.осмотрах > 75%

доля лиц с запущенными формами ТБ < 0,5% от обследованных, < 5% от впервые выявленных

пропуск патологии < 0,5% от обследованных

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ДИСПАНСЕР  Противотуберкулезный диспансер (ПТД) – специализированное закрытое ЛПУ, целью

работы которого является улучшение эпид.ситуации по ТБ в районе обслуживания.

1)Диспансерные ПТ учреждения

самостоятельные диспансеры

ТБ отделения

ТБ кабинеты

2)Недиспансерные ПТ учреждения

санатории

детские сады и ясли

лесные школы

3)ТБ больницы

Структура стационара

ПОЛИКЛИНИКА

регистратура – выдача документов, запись на прием, хранение карт пациентов с консультаций

кабинеты врачебного приема (взрослого и детского отдельно!) – хранение карт пациентов на учете

диагностическое отделение (Rg, бактериологическая, клиническая лаборатории)

заборный пункт – место сдачи мокроты с обеспечением хорошей вентиляции/ ламинарного бокса и кварцевания, возможно наличие ингаляторов для индуцирования выделения мокроты NaCl 3%

процедурный кабинет – выполнение инъекций, контроль и место выдачи ХТ

оргметодотдел, отдел мониторинга ТБ – анализ статистических данных

СТАЦИОНАР

отделения для детей, взрослых отдельно!

малые и распространенные процессы с бактериовыделением отдельно!

лекарственно чувствительные и устойчивые формы отдельно!

ТБ и ВИЧ отделение

отделение сестринского ухода

диагностическое (Rg, бактериологическая и клиническая лаборатории, эндоскопический кабинет, кабинет функциональной диагностики)

процедурный кабинет

физиотерапевтический кабинет

Задачи ПТД

выявление больных ТБ среди здоровых, состоящих на IV и VI ГДН

профилактика ТБ среди контактных, оздоровление

лечение и реабилитация больных ТБ

ЭВН и инициация МСЭ

ДН

образовательная функция (обучение м/с методам ИД и БЦЖ, школы для больных, НПО для фтизиатров, клинические разборы для ОЛС)

анализ эпид.ситуации, мониторинг, ведение ФРБТ

учет и отчетность, ведение нормативной документации

взаимодействие с ОЛС и Роспотребнадзором по противотуберкулёзным мероприятиям

Комплексный план ПТ работы на территории обслуживания – трехстороннее соглашения между ОЛС, ПТД и Роспотребнадзором по выполнению ПТ мероприятий в районе обслуживания.

Утверждается администрацией. Является юридическим документом и основанием для финансирования ПТ работы. Составляется ежегодно на районе, город, край и т.д. Ежегодно анализируется эффективность этих мероприятий.

ДН в ПТД Принцип деления на группы ДН – клинико-эпидемиологический

Основные понятия:

1.Активность процесса – специфический воспалительный процесс, при к-ром наблюдаются клинические, Rg, бактериологические, лабораторные, иммунологические признаки активности ТБ

2.Бактериовыделение – 2 раз обнаружены МБТ в биоматериале, выделяемом в окружающую среду

3.Затихание и клиническое излечение – исчезновение признаков активности и стойкое их отсутствие

4.Прекращение бактериовыделения и абациллирование – оценка по ежемесячной ЛЮМ и посеву 1 р/2 мес

5.Прогрессирование – ухудшение течения ТБ без эпизодов затихания

6.Обострение – ухудшение течения ТБ после затихания

7.Рецидив – ухудшение течения ТБ после клинического излечения и наблюдения по III ГДН (ранний) или снятия с ДУ (поздний)

8.Необходимость в проведении ХТ, предшествующие курсы ХТ

9.Контакт с источником МБТ, анормальные результаты иммунодиагностики

ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ГДН)

ТАКТИКА ТЕРАПЕВТА ПО ВЫЯВЛЕНИЮ БОЛЬНЫХ ТБ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЮ С ПТД

1.Выявление при ФЛГ, в т.ч. в группах риска: выполнение КДМ, оформление направления на консультацию к фтизиатру (электронное)

2.Выявление при обращении в поликлинику с симптомами, позволяющими заподозрить ТБ: выполнение КДМ, оформление направления на консультацию к фтизиатру (электронное)

3.Выявление при обращении с симптомами, позволяющими заподозрить ТБ в стационаре: выполнение КДМ, приглашение на консультацию фтизиатра в стационар.

4.При подозрении на ТБ сообщить в эпид.отдел, получить эпид.номер

5.Если требуется повторная консультация, запись после выполнения рекомендаций фтизиатра

6.При обращении с симптомами, позволяющими заподозрить ТБ или его осложнения в

СМП, госпитализация производится в ПТД, если больной уже стоит на учете в ПТД,

в противоположном случае – в стационар ОЛС

7.Если при выполнении КДМ ТБ верифицирован обнаружением КУМ – пациент

переводится в ПТД по согласованию с начмедом

8.Фтизиатр передает сведения об ОТИ терапевту

9.На 1 фтизиатрический участок – 10 терапевтических участков

РОЛЬ РОСПОТРЕБНАДЗОРА В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ Цель: взятие инфекции под контроль!

проведение эпид.мониторинга ТБ

анализ эпид.ситуации по ТБ (на основании экстренных извещений)

организация санитарного просвещения по вопросам ТБ

организация вакцинации и ревакцинации БЦЖ

анализ причин поствакцинальных осложнений

обследование, оздоровление ОТИ

организация заключительной дезинфекции

контроль за противоэпидемическими мероприятиями в ПТД, выполнением нормативной базы по ПТ мероприятиям

РОЛЬ ОЛС В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ

профилактика ТБ (неспецифическая)

вакцинация и ревакцинация БЦЖ

санитарно-просветительная работа

своевременное выявление больных ТБ и лиц с повышенным риском заболевания

организация и проведение массовых обследований на ТБ

выявление ТБ при обращении за мед.помощью, клинико-диагностический минимум обследования

работа в группах риска

ГРУППЫ ЛИЦ, ТРЕБУЮЩИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

1.при скрининговом Rg обследовании обнаружены патологические изменения

(очаговые, инфильтративные, диффузные изменения в легочной ткани, жидкость в плевральной полости, ↑ ВГЛУ, полостные образования)

2.дети, у к-рых при иммунодиагностике выявлено:

впервые «+» проба Манту (вираж)

усиливающаяся чувствительность к туберкулину ( 6 мм)

выраженная/гиперергическая чувствительность к туберкулину ( 15 мм)

сомнительная/«+» проба с АТР

3.лица с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания и частыми обострениями ( 2 р/год), отсутствием выраженной положительной динамики на лечение

3 нед

4.среди обратившихся за мед.помощью с симптомами воспалительного заболевания органов дыхания

продолжительный продуктивный кашель 2-3 нед

кровохарканье, легочное кровотечение

боли в ГК, связанные с дыханием 2-3 нед

интоксикационный синдром (лихорадка, общая слабость, потливость, ↓ массы тела)

5.лица, у к-рых при проведении диагностики по поводу любого заболевания выявлены признаки возможного ТБ

6.лица с серозным выпотом в плевральной полости неясной этиологии при исключенном ЗНО

7.ВИЧ-инфицированные при наличии кашля 3 нед/лихорадки/потливости/↓ массы тела

Активное выявление 2 р/год по эпид.показаниям

военнослужащие по призыву

лица, находящиеся в контакте с источниками ТБ, в т.ч. по профессиональной деятельности, имеющие контакт с контингентом подследственных и осужденных

лица, снятые с ДН в ПТД в связи с выздоровлением, в течение 3 лет после снятия

лица, перенесшие ТБ и имеющие остаточные изменения в легких, в течение 3 лет с момента выявления заболевания

ВИЧ-инфицированные

пациенты, состоящие на ДН в психо-наркологических учреждениях

лица, состоящие в группе профилактического наркологического учета в связи с употреблением психоактивных веществ

подследственные, заключенные под стражу и осужденные, находящиеся в исправительных учреждениях

освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение 2 лет после освобождения

БОМЖ

дети 1-17 лет

не вакцинированные БЦЖ

больные СД, ХНИЗ органов дыхания, ЖКТ, МВП

на ГКС, лучевой, цитостатической, иммуносупрессивной терапии, ГИБТ

из числа мигрантов, беженцев, вынужденных переселенцев

проживающие в стационарных организациях социального обслуживания

Внеочередному обследованию подлежат

контактные по ТБ

лица, обратившиеся за мед.помощью с подозрением на заболевание ТБ

лица, поступающие на стационарное лечение, и лица, допущенные в детские мед.организации для ухода за детьми, если с даты последнего профилактического обследования на туберкулез прошло > 1 года

лица из окружения детей с изменением чувствительности к туберкулину («вираж»),

если с момента последней ФЛГ > 6 мес

лица, приезжающие из других территорий РФ для поступления на работу, постоянное или временное проживание, если с момента последней ФЛГ > 1 года

призываемые на военную службу или поступающие по контракту, если с момента последней ФЛГ > 6 мес

лица, с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией, если с момента последней ФЛГ > 6 мес

абитуриенты при поступлении на обучение, если с момента последней ФЛГ > 1 года

БОМЖ – при любом обращении в учреждения соц.защиты или здравоохранения, если отсутствуют сведения о прохождении профилактического обследования или прошло > 6 мес

иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на ВМЖ на территории РФ, вида на жительство, гражданства или разрешения на работу

ФАКТОРЫ ПОВЫШЕННОГО РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ТБ

1)Эпидемиологические – контакт с человеком/животным, больным ТБ

2)Социальные

алкоголизм, наркомания

пребывание в МЛС

безработица, беспризорность детей и подростков

детские дома, приюты, соц.центры

БОМЖ

миграция

3)Медико-биологические

перенесенный ТБ

Rg+ лица (на учете не состояли, выявлены уже посттуберкулезные изменения)

СПИД, ВИЧ и другие ИДС

СД

ХНИЗ органов дыхания, ЖКТ, МВП

ЗНО

лучевая и иммуносупрессивная терапия, ГИБТ

психические заболевания

пневмокониозы

беременность, роды

маломобильность

4)Другие – возраст, пол, питание, влияние окружающей среды, гиперчувствительность

УРОВНИ ДИАГНОСТИКИ

1)ОТБОР ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ТБ – диагностический минимум

подробный анамнез, жалобы

особенности, начало заболевания и его течение

вакцинация БЦЖ и динамика туберкулиновых проб (для детей и подростков)

наличие контакта с ТБ

физикальное обследование

клинико-лабораторные исследования: ОАК, б/х крови, ОАМ, анализ мокроты на МБТ 3-кратно (с интервалом в 1-2 дня) с окраской по Циль-Нильсену

ФЛГ

иммунодиагностика (дети)

2)ДООБСЛЕДОВАНИЕ

бактериологическое исследование мокроты; поиск МБТ в экссудате при наличии его в плевральной полости

сбор мокроты в течение суток, определить ее характер и качество (1 и 2 порции в присутствии медсестры, на 3 дают посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача)

3)ДЕТАЛИЗИРУЮЩАЯ – дополнительные исследования

неинвазивные

расширенная микробиологическая диагностика (посев на питательные среды, определение ЛУ, ПЦР)

Rg обследование, КТ, МРТ

УЗИ

инвазивные

бронхоскопия

изучение бронхоальвеолярного лаважа

пункция плевральной полости, плевробиопсия, торакоскопия

цитологическое, морфологическое исследование

факультативные – оценка состояния внутренних органов

Обязательные исследования при постановке Ds ТБ

1.2-кратное культивирование (ЛЮМ) + BACTEC = 3-кратное исследование

2.ПЦР с определением ЛУ

3.Rg ОГК