6 курс / Госпитальная педиатрия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Госпитальной Педиатрии 2025-2026 кафедра детских болезней №1 (зав. каф. Дудникова Э. В.)

132. Первичная цилиарная дискинезия. Синдром Картагенера: диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, прогноз.

В настоящее время нет единого метода – «золотого» стандарта диагностики ПЦД.

При установлении диагноза учитываются:

•характерная клиническая картина (см. ниже);

•результаты скрининга - исследование уровня оксида азота (NO) в выдыхаемом назальном воздухе (у большинства пациентов с ПЦД он снижен);

•анализ частоты и паттерна биения ресничек в биоптате из полости носа или бронха с помощью световой микроскопии;

•электронная микроскопия (обнаружение аномалий строения ресничек в биоптате слизистой оболочки носа или бронха).

Для подтверждения диагноза рекомендовано сочетание исследования паттерна и частоты биения ресничек с электронной микроскопией у пациентов с поражением верхних и нижних дыхательных путей в состоянии ремиссии не менее 4-6 недель.

Жалобы и анамнез:

Ведущим проявлением болезни у детей с ПЦД являются частые воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, которые регистрируются у достаточно большой когорты детей,

особенно в раннем возрасте. Однако, осведомленность врачей о ПЦД крайне невысока, в связи с чем диагностика данной патологии в большинстве случаев несвоевременна.

Согласно данным зарубежных исследований, значение медианы возраста установления диагноза ПЦД в странах Западной и Восточной Европы составляет 5,3 лет, при этом при наличии situs inversus

диагноз устанавливается раньше (медиана 3,5 года), чем без обратного расположения внутренних органов (5,8 лет). По нашим данным, в России медиана возраста установления диагноза ПЦД у детей с обратным расположением органов приблизительно соответствует европейской и соответствует 4 годам,

тогда как диагностика ПЦД у пациентов без situs inversus производится позже (медиана возраста - 7,6

лет)

При сборе анамнеза следует обратить внимание на типичные клинические проявления ПЦД: для этих больных характерны торпидные к терапии риниты практически с рождения, инфекции нижних дыхательных путей, сопровождающиеся хроническим кашлем, нередко уже в неонатальном периоде или рецидивирующие бронхиты в раннем возрасте. Кроме того, у многих больных отмечаются рецидивирующие экссудативные отиты со снижением слуха. Сочетание хронического

(рецидивирующего) синусита с хроническим (рецидивирующим) бронхитом является основанием для углубленного обследования ребенка. В семейном анамнезе иногда удается обнаружить случаи мужского бесплодия, хронических бронхитов или синуситов, аномальное расположение внутренних органов,

нередки случаи ПЦД у сибсов.

Физикальное обследование:

Рис. 3. Компьютерная томография легких: полное обратное расположение внутренних органов,

пневмосклероз 4 и 5 сегментов левого лёгкого, признаки хронического бронхита (тот же ребенок).

Рис. 4. Пневмосклероз и цилиндрические бронхоэктазы при ПЦД (обычное расположение внутренних органов).

Рис. 5. Пневмосклероз и бронхоэктазы при ПЦД (синдром Картагенера).

• Рекомендовано проведение исследования функции внешнего дыхания: проведение спирометрии возможно у детей с 4-5 лет, в том случае, если пациент может выполнить маневр форсированного выдоха. При спирометрическом исследовании следует проводить пробу с бронхолитическим препаратом, т.к. у ряда детей с ПЦД одним из компонентов патогенеза бронхиальной обструкции может быть бронхоспазм. У детей с 6 лет возможно проведение бодиплетизмографии. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД): наиболее характерны обструктивные, реже – комбинированные нарушения вентиляции, у части больных параметры ФВД остаются нормальными.

Обструкция у ряда пациентов носит обратимый или частично обратимый характер: проба с бронхолитиком положительна у 50%.

•Рекомендуется исследование газов крови и/или сатурации: для подтверждения/исключения гипоксемии.

•Рекомендуется диагностическая и/или лечебная трахеобронхоскопия: проводится для получения бронхоальвеолярного лаважа с целью идентификации микробного возбудителя, а также для проведения биопсии слизистой оболочки бронха для последующей световой фазово-контрастной и электронной микроскопии. С целью изучения паттерна биения ресничек мерцательного эпителия также может быть исследован биоптат слизистой оболочки носа.

•Рекомендуется проведение эхокардиографии (Эхо-КГ) с допплеровским анализом (измерение градиента давления на легочной артерии): должна контролироваться у пациентов с ПЦД, так как при этой патологии, особенно при распространенном поражении легких, возможно развитие легочной гипертензии и формирование легочного сердца.

•Рекомендуется мониторирование состояния слуховой функции c помощью аудиологических

тестов.

Иная диагностика:

• Генетический анализ у пациентов с ПЦД возможен, но не рекомендован как рутинный метод для установления диагноза

Дифференциальный диагноз:

Дифференциально-диагностический поиск включает: муковисцидоз (см. КР по оказанию медицинской помощи детям с кистозным фиброзом (муковисцидозом)), первичные иммунодефицитные состояния, врожденные аномалии строения бронхиального дерева, бронхоэктазы другого происхождения (см. КР по оказанию медицинской помощи детям с бронхоэктазами), бронхиальная астма, ряд врожденных аномалий сердечно-сосудистой системы: транспозиция магистральных сосудов и т.п.

Цилиарная дисфункция может также быть причиной других состояний, таких как: поликистоз печени и/или почек, атрезия желчных путей, ретинопатия, которые могут протекать без респираторных проявлений и нередко расцениваются как самостоятельные генетические синдромы (Сениора-Лукена,

Альстрёма, Бардет-Бидля)

Лечение:

Подход к терапии пациента с ПЦД должен быть мультидисциплинарным в связи с полиорганностью поражений.

Основными целями терапии является максимально возможное предупреждение прогрессирования и/или развития бронхоэктазов и восстановление / сохранение нормальной легочной функции, а также носового дыхания и слуха.

Консервативное лечение:

•Рекомендовано использование различных методик, способствующих очистке дыхательных путей. Кинезитерапия является основным лечебно-реабилитационным мероприятием для детей с ПЦД.

•Рекомендуется промывание носовых ходов гипертоническим раствором натрия хлорида,

применение назального душа: ирригационная терапия оказывает положительное влияние при назальных симптомах (заложенность носа, постоянное выделение слизи).

• При обострении хронического бронхолегочного процесса рекомендуется назначение антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью выделенной микрофлоры.

Антибактериальная терапия применяется также при обострениях синусита, в случае отсутствия эффекта от ирригационного лечения: Наиболее характерными микробными патогенами при ПЦД являются

Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae, реже Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa у детей высевается редко, однако с возрастом значение этого патогена у больных с ПЦД постепенно возрастает [1,3]. Препараты в соответствии с чувствительностью выделенной микрофлоры назначают в максимально допустимых (для данного возраста) дозах и используют парентерально или внутрь (в зависимости от состояния пациента), также используется ступенчатый метод введения. Длительность курса лечения от 1 до 3 недель. При высеве Pseudomonas aeruginosa терапия проводится аналогично протоколам лечения больных муковисцидозом.

Противомикробная терапия проводится в соответствии с результатами микробиологического исследования. Препаратом выбора, в большинстве случаев, является амоксициллин + клавулановая кислота, могут быть использованы цефалоспорины 2, 3 поколения.

• Рекомендуется рассмотреть назначение ингаляционной бронхоспазмолитической терапии

(ипратропия бромид+фенотерол, сальбутамолж, салметерол, формотеролж) при наличии бронхообструктивного синдрома.

• Рекомендуется проведение курсового лечения пероральными муколитическими препаратами

(наиболее часто используются амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин).

• Не рекомендовано ингаляторное применение дорназы альфа и ацетилцистеина: эффективность ингаляторного применения дорназы альфа до настоящего времени не доказана, а ацетилцистеина – низка. Есть данные об эффективности ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида.

Хирургическое лечение:

• Оперативное лечение нижних дыхательных путей рекомендуется крайне редко: резекции легких в настоящее время практически не производятся. Описаны случаи пациентов с ПЦД, которым проводилась трансплантация легких, однако они касаются взрослых больных.

• Полипэктомию рекомендуется проводить только в случаях тяжелой назальной обструкции:

хирургическое вмешательство при назальном полипозе оказывает лишь временный эффект, так как полипы у пациентов с ПЦД быстро рецидивируют. Терапия топическими интраназальными стероидами может быть рекомендована пациентам с сопутствующим аллергическим ринитом.

•Не рекомендуется рутинное установление тимпаностомической трубки в связи с противоречивыми данными об эффективности данного метода лечения.

•При частом обострении хронического синусита рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении операции с целью улучшения аэрации и дренажа параназальных синусов.

Иное лечение:

• В связи с возможным развитием гипотрофии у некоторых пациентов с ПЦД, рекомендуется индивидуальная коррекция рациона на основе оценки нутритивного статуса: диета должна обеспечивать адекватное количество энергетических и питательных компонентов.

Исходы и прогноз:

Определяющими факторами являются своевременное установление диагноза и адекватная терапия.

Прогноз зависит от объема и характера поражения легких и, как правило, при правильном систематическом лечении и регулярном проведении реабилитационных мероприятий относительно благоприятный.

Для взрослых пациентов мужского пола характерна сниженная фертильность вследствие недостаточности (отсутствия) подвижности сперматозоидов. Женщины могут обладать нормальной фертильностью, однако в некоторых случаях способность к деторождению снижена, при этом вероятность развития внематочной беременности более высока, по сравнению со средними значениями в популяции.

133. Первичная цилиарная дискинезия. Синдром Картагенера: диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, прогноз (повтор).

см. вопрос выше.

134.Гемосидерозы лёгких. Синдром Гудпасчера: этиопатогенез, клиническая картина.

Гемосидероз легких (Синдром Целена-Геллерстедта) – это поражение легких, вызванное

массовым поступлением эритроцитов в легочную ткань с депонированием в ней железосодержащего пигмента гемосидерина. Течение заболевания сопровождается кризами, во время которых возникает кашель, кровохарканье, одышка, лихорадка, тахикардия, дыхательная недостаточность, легочные кровотечения и анемия. Диагноз гемосидероза подтверждается данными рентгенографии легких,

микроскопии мокроты, общего и биохимического анализа крови, спирографии, биопсии легкого. При гемосидерозе легких применяются кортикостероиды и симптоматические препараты, при необходимости выполняется спленэктомия.

Синдром Гудпасчера (СГ) – редкое аутоиммунное органоспецифическое заболевание,

характеризующееся клиническими проявлениями в виде сочетания быстро прогрессирующего гломерулонефрита (БПГН) с легочными кровотечениями и наличием антител к базальной мембране клубочков почек (аБМК).

Впервые синдром был описан в 1919 г. гарвардским патологом Э.Гудпасчером, который наблюдал у 18-летнего юноши, перенесшего грипп, появление анемии на фоне рецидивирующего кровохарканья и двусторонних легочных инфильтратов. После смерти, наступившей через 6 нед от начала заболевания, при патологоанатомическом исследовании обнаружили альвеолярную геморрагию,

диффузный некроз альвеол и пролиферативный нефрит.

Этиопатогенез:

Как и при многих других аутоиммунных заболеваниях, считается, что в основе этиологии СГ лежит сочетание генетических факторов с факторами внешней среды. Точные причины остаются неизвестными, однако последние данные литературы свидетельствуют в пользу увеличения риска заболевания некоторыми определенными факторами. Наблюдается значимая связь с антигенами системы HLA – более 80% пациентов имеют аллели DR15 или DR4.

Предрасполагающими факторами являются курение, воздействие углеводородов и пыли с высоким содержанием металлов, острые респираторные инфекции (ОРИ), в частности, грипп, а также терапия, подавляющая лимфоцитарный росток кроветворения (в качестве примера приводится алемтузумаб).

Под воздействием того или иного этиологического фактора, в результате изменения толерантности иммунной системы, в организме начинается выработка аутоантител к базальным мембранам легочных альвеол и почечных клубочков. Предполагается, что в роли аутоантигена выступает структурный компонент а-3 цепи коллагена IV типа, присутствующий в базальных мембранах легочных и почечных капилляров. Сформировавшиеся антитела (GВМ-антитела) в

присутствии С3-комплемента связываются с антигенами; образовавшиеся иммунные комплексы откладываются вдоль базальных мембран, индуцируя иммуно-воспалительное поражение почечных клубочков (гломерулонефрит) и альвеол (альвеолит). В развитии аутоиммунного воспаления большая роль принадлежит активации клеточных элементов (Т-лимфоцитов, эндотелиоцитов, моноцитов,

альвеолярных макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов), цитокинов (инсулиноподобного,

тромбоцитарного факторов роста, факторов некроза опухоли, интерлейкина-1), свободных радикалов,

протеолитических ферментов и других факторов, повреждающих почечную и легочную ткань.

Патоморфологическими субстратами синдрома Гудпасчера служат геморрагический некротизирующий альвеолит и нефрозонефрит. При гистологическом исследовании почечной ткани обнаруживается пролиферативно-мембранозный, пролиферативный или некротизирующий гломерулонефрит, склероз клубочков и фиброз почечной паренхимы. Морфологическое исследование легочной ткани выявляет капиллярит межальвеолярных перегородок, легочные инфильтраты,

гемосидероз, пневмосклероз.

Клиническая картина:

Выделяют три варианта клинического течения синдрома Гудпасчера: злокачественный,

умеренный и медленный.

Для злокачественного течения характерны рецидивирующая геморрагическая пневмония и стремительно прогрессирующий гломерулонефрит. При втором типе легочно-почечный синдром развивается медленнее и выражен умеренно. При третьем варианте синдрома Гудпасчера преобладают явления гломерулонефрита и ХПН; легочные проявления развиваются поздно.

Злокачественный вариант синдрома Гудпасчера дебютирует легочным кровотечением и острой почечной недостаточностью, требующими проведения интенсивной терапии (устранения водно-

электролитных нарушений, возмещения кровопотери, ингаляций кислорода, ИВЛ, гемодиализа или перитонеального диализа). В других случаях заболевание может начинаться с общих симптомов:

субфебрилитета, недомогания, похудания. Иногда появлению жалоб предшествует перенесенная ОРВИ.

Из специфических симптомов обычно первыми развиваются признаки поражения легких - кашель,

прогрессирующая одышка, цианоз, боль в грудной клетке, рецидивирующее кровохарканье или легоч­ное кровотечение. Поражение легких при синдроме Гудпасчера нередко осложняется сердечной астмой и отеком легких.

Вскоре к легочным проявлениям добавляется почечная симптоматика: гематурия, олигурия,

периферические отеки, артериальная гипертензия. У 10-15% пациентов синдром Гудпасчера манифестирует с клинических признаков гломерулонефрита. Во многих случаях течение заболевания сопровождается миалгиями, артралгиями, геморрагиями кожи и слизистых оболочек,

интраретинальными кровоизлияниями, перикардитами.

135.Гемосидерозы лёгких. Синдром Гудпасчера: дифференциальный диагноз, лечение, прогноз.

Появление признаков синдрома Гудпасчера у детей и взрослых требует дифференциального диагноза с микроскопическим полиангиитом, гранулематозом Вегенера, пурпурой Шенлейна-Геноха, а

также системной красной волчанкой (см. таблицу).

Цель лечения СГ – удаление из циркуляции аБМК с одновременным предотвращением их дальнейшего образования и подавление существующего тканевого воспаления.

Всем пациентам с аБМК-гломерулонефритом (за исключением диализ-зависимых на момент установления диагноза, имеющих 100% полулуний, по данным адекватной нефробиопсии, и не имеющих при этом легочных кровотечений), следует проводить иммуносупрессивную терапию с использованием циклофосфамида, высоких доз глюкокортикостероидов, плазмафереза.

При легочном кровотечении проводят трансфузию свежезамороженной плазмы. Имеется опыт применения ритуксимаба у больных СГ, сопровождавшийся значимым улучшением состояния.

В остром периоде синдрома Гудпасчера показано назначение пульс-терапии метилпреднизолоном или комбинированной пульс-терапии (метилпреднизолон+циклофосфан) с

последующим переводом на поддерживающую терапию после достижения клинико-лабораторной и рентгенологической ремиссии. С целью элиминации циркулирующих иммунных комплексов проводится плазмаферез. Симптоматическая терапия синдрома Гудпасчера включает перелива­ния эритроцитарной массы и плазмы крови, назначение препаратов железа. При развитии терминальной почечной недостаточности применяются сеансы гемодиализа. Возможно выполнение нефрэктомии с последующей трансплантацией почки, однако это не исключает рецидива некротизирующего гломерулонефрита в трансплантате.

Прогноз:

В прошлом СГ считали фатальным заболеванием. Современные схемы терапии существенно улучшили прогноз. Так, в исследовании А.Bayat и соавт. (2012) выживаемость составила 91%, у 11 (48%) пациентов болезнь перешла в ремиссию, ни у одного из них не наблюдалось рецидива заболевания. У 12 (52%) пациентов хроническая почечная недостаточность прогрессировала до терминальной стадии, 5 пациентам была проведена трансплантация почки.

Течение синдрома Гудпасчера неуклонно прогрессирующее; прогноз – мало обнадеживающий.

Гибель пациентов происходит, как правило, вследствие профузных легочных кровотечений, тяжелой почечной или дыхательной недостаточности. При злокачественном варианте летальный исход наступает в считанные недели; в остальных случаях средняя продолжительность жизни колеблется от нескольких месяцев до 1-3 лет. В литературе описаны единичные спонтанные ремиссии синдрома Гудпасчера.