6 курс / Госпитальная педиатрия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Госпитальной Педиатрии 2025-2026 кафедра детских болезней №1 (зав. каф. Дудникова Э. В.)
.pdfНос и ушные раковины деформированы, веки выворочены, конечности уродливые (косорукость,
контрактуры, айнгум, синдактилия).
Часто наблюдаются тотальная алопеция и дистрофия ногтей; микрофтальмия, микрогирия,
катаракта.
Большинство детей рождаются мертвыми, остальные умирают вскоре после рождения от изменений, несовместимых с жизнью, истощения, сепсиса.
На вскрытии в тканях головного мозга выявляют незрелость и уменьшение количества нервных клеток, хронический хроматолиз клеток Берта в двигательном отделе коры и значительный избыток олигодендроглии в лобном отделе.
Диагностические критерии врожденного ихтиоза:
1.Рождение в роговом «панцире», образующем глубокие трещины.
2.Эритродермия после отторжения «панциря» и в первые 2 года жизни, затем почти исчезающая.
3.Шелушение грубыми, жесткими крупными коричнево-желтыми чешуйками, вовлекающее все участки тела, в том числе флексорные поверхности конечностей, суставные складки, лицо.
4.Характерное лицо: эктропион, макростомия, монголоидный разрез глаз, деформация ушных раковин с неровными, «смятым» завитком, морщины на лбу, около губ. При рождении – фиксированные губы,
открытый рот, завернутые или прижатые уши, роговые скопления в ноздрях, глаза полностью не
закрываются.
5.Краевая алопеция на голове.
6.Пергаментоподобное ороговение гребешковой кожи ладоней, подошв, пальцев.
7.Отсутствие передачи заболевания по вертикали в родословной при неродственном браке родителей.
Лечение:
-Пациента сразу после рождения госпитализировать в отделение реанимации новорожденных.
-Условия выхаживания – кювез с поддержанием повышенных параметров влажности и температурой окружающей среды +33-35Со.
-Центральный венозный доступ – катетеризация пупочной или подключичной вены рентгеноконтрастными сосудистыми катетерами с обязательным рентгенконтролем стояния катетера в русле сосуда.
-Респираторная поддержка – подача увлажненного кислорода через лицевую маску.
-Преднизолон из расчета 1-2-2,5мг/кг/сут. , 7-10 дней.
-Системная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.
-Системная противогрибковая терапия.
-Пробиотики.
-Инфузионная терапия по 100-130мл/кг/сут
-Энтеральное зондовое питание грудным молоком, а при его отсутствии –
высокоадаптированными молочными смесями.
Местную терапию проводим по принципам перевязочных методов ожоговой хирургии.
Перевязки проводятся непосредственно в условиях кювеза.
XI. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ:
93.Нарушение обмена белков. Фенилкетонурия. Этиология. Патогенез. Клинические проявления.
94.Нарушение обмена белков. Фенилкетонурия. Клиника. Диагностика. Лечение.
95.Нарушение обмена белков. Фенилкетонурия. Этиопатогенез. Клинические проявления.
Диагностика. Лечение.
Фенилкетонурия (ФКУ) — аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное нарушением обмена незаменимой аминокислоты фенилаланина (ФА), поступающей в организм с белковой пищей, обусловленная недостаточностью активности фенилаланингидроксилазы (ФАГ) и приводящая к накоплению в организме ФА и продуктов его метаболизма.
В норме в организме человека основное количество ФА утилизируется путем превращения его в тирозин, который в свою очередь служит субстратом для синтеза биогенных аминов и меланина. Лишь небольшое количество ФА используется для синтеза белка. Превращение L-фенилаланина в L-тирозин осуществляется с помощью фермента ФАГ с участием кофактора тетрагидробиоптерина, молекулярного кислорода и железа.
Классическая фенилкетонурия (Е70.0) - (98%) вызвана мутацией в гене фенилаланингидрокислазы PAH на длинном плече 12 хромосомы. Оставшиеся 2% - гиперфенилаланинемия (Е70.1), вызванная дефицитом тетрагидробиоптерина из-за мутации соответствующих генов (старое название – атипичная ФКУ). Заболевание чаще встречается среди представителей европеоидной расы, жителей Восточной Европы, Ирландии. В России встречаемость заболевания в среднем 1:7000.
В основе патогенеза ГФА лежит блокирование гидроксилирования ФА и превращения его в тирозин. Прямым следствием этого нарушения являются накопление ФА в организме и снижение образования тирозина. При высоких концентрациях ФА происходит активация альтернативных путей его метаболизма с образованием токсичных метаболитов - фенилпирувата, фенилацетата, фениллактата и других производных, накапливающихся в организме и выделяющихся в повышенных количествах с мочой.
Вышеуказанные токсичные производные способны проникать через ГЭБ и оказывать прямое нейротоксическое действие. Повреждения отмечаются в коре и базальных ганглиях головного мозга. Кроме того, ФА конкурирует с другими аминокислотами (тирозин, триптофан, лейцин, изолейцин) за белок-переносчик LAT1 (через ГЭБ), а также
при транспорте через слизистую кишечника. Также избыток ФА приводит к нарушению реабсорбции этих АК из почечных канальцев. Все это приводит к торможению синтеза белков в головном мозге, пролиферации дендритных клеток, нарушению миелинизации нервных волокон, диспротеинемии, печеночной недостаточности. Одновременно нарушается синтез нейромедиаторов – дофамина, норадреналина, серотонина из-за нарушения трансмембранного переноса тирозина и триптофана.
ФА является конкурентным ингибитором тирозиназы — ключевого фермента синтеза меланина. Блокада этого пути, наряду с уменьшением доступности тирозина, предшественника меланина, приводит к гипопигментации волос и кожи. При несоблюдении диеты развивается вторичный гипотиреоз, способствующий развитию умственной отсталости.
Классификация по КР:
1)Легкая форма – требует наблюдения и дифференциальной диагностики, строгая диета обычно не нужна. Систематический контроль уровня ФА крови.
2)Умеренная форма – требуется гипофенилаланиновая диета, тест на чувствительность к сапроптерину (синтетический аналог тетрагидробиоптерина).
3)Тяжелая форма – строгая гипофенилаланиновая диета, тест на чувствительность к сапроптерину для потенциальной кофакторной терапии.
Классическая ФКУ – тяжелая гиперфенилаланинемия, уровень ФА в крове выше 1200 мкмоль/л.
Клиническая картина:
а) Классическая ФКУ без терапии:
-Манифестация в возрасте 2-6 месяцев;
-Отмечается вялость, потеря интереса к окружающему либо раздражительность, беспокойство, мышечный гипертонус, гиперрефлексия, экзематозная сыпь;
-«Мышиный запах» пота и мочи – следствие выделения фенилацетата и фенилпирувата;
-Во 2 полугодии жизни – регресс моторного и психоречевого развития (дети перестают реагировать на обращенную речь, узнавать мать, не фиксируют взгляд, не реагируют на яркие игрушки, не переворачиваются на живот, не сидят);
-Могут быть нарушения физического развития – уменьшение окружности головы (микроцефалия, более позднее прорезывание зубов;
-Кожа бледная, не загорает, чувствительна к инсоляции и травмам – могут быть тяжелая экзема, дерматит, фолликулярный кератоз, склонность к гнойничковым инфекциям;
-Светлые волосы, голубые глаза (симптом дефицита меланина);
-При отсутствии лечения развивается тяжелая умственная отсталость (IQ<50);
-У 90% детей эпи-активность на ЭЭГ, у 50% - эпилептические приступы по типу «салаамовых» припадков (инфантильные спазмы, пропульсивные припадки, синдром Веста – ребенок наклоняет голову и поднимает вверх руки), кивков, абсансов. Резистентны к противосудорожной терапии;
-Возможны атаксия, гиперкинезы, тремор
рук, спастические парезы из-за демиелинизации и нарушений обмена нейромедиаторов.
б) Классическая ФКУ (тяжелая ФАГ-
дефицитная гиперфенилаланинемия) у пациентов,
находящихся на лечении:
- Могут быть когнитивные нарушения, снижение скорости обработки информации, низкий уровень концентрации внимания, нарушение процессов запоминания, речи;
-У 96% детей – нарушения эмоциональной сферы даже при нормальном интеллектуальном развитии (эмоциональная неустойчивость, высокий уровень тревожности, агрессивность, гипреактивность, трудность полноценной социальной адаптации);
-При получении гипофенилаланиновой диеты с несбалансированными продуктами лечебного питания – риск ожирения или недостаточности питания в несколько раз выше, чем со специализированным питанием на основе аминокислот без ФА;
-При позднем начале диеты – риск низкорослости, недостаточности питания или ожирения;
-Риск дефицита микроэлементов на фоне элиминационной диеты, высокая частота остеопении среди таких пациентов
Даже при своевременно начатой диетотерапии качество жизни таких детей ниже по сравнению со здоровыми сверстниками, особенно у школьников. Однако при раннем начале терапии и строгом соблюдении диеты возможно остановить прогрессирование симптомов и компенсировать нарушения. При снижении приверженности диете в зрелом возрасте отмечается некоторое снижение IQ и эмоциональные нарушения – концепция «пожизненной» диеты.
в) Синдром материнской ФКУ – комплекс симптомов, возникающих у детей женщин, страдающих ФКУ и не получавших лечение в прегравидарный период и во время беременности из-за действия на плод повышенного содержания ФА и его метаболитов в крови матери.
-ЗВУР (риск возрастает при повышении ФА в первые 10 недель беременности);
-Микроцефалия (5-18% при оптимизации уровня ФА в первые 10 недель беременности, до 67%
-при повышении ФА в течение 30 недель беременности);
-Врожденные пороки сердца, другие пороки развития;
-Интеллектуальный дефицит (более 90%) – при постоянном превышении уровня ФА в крови матери более 360 мкмоль/л.
г) ВН4-дефицитные ГФА – характерно отсутствие положительной клинической динамики при ограничении поступления ФА с пищей на фоне адекватного снижения уровня ФА крови. Клиника сходна с классической ФКУ.
Диагностика:
Главный критерий гиперфенилаланинемии – содержание ФА в высушенном пятне крови выше 120 мкмоль/л или 2,0 мг/дл (определяется в первую очередь при неонатальном скрининге). Новорожденным с повышенным уровнем ФА по результатам первичного теста проводится повторное исследование.
Кровь у новорожденных берется из пятки, у детей старше – из пальца (либо венозная из пробирки с ЭДТА). Капли наносят на впитывающую мембрану тест-бланка, пропитывая бланк кровью насквозь 6-8 каплями, и затем выдерживают до полного высыхания.
-Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене РАН (и других) всем пациентам с клиническим диагнозом ФКУ или ГФА - для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики.
-При определении генотипа, потенциально чувствительного к ВН4 – рекомендован нагрузочный тест с сапроптерином (синтетическим аналогом тетрагидробиоптерина) – у ребенка берут кровь из пальца для определения ФА – затем в течение 2 дней утром принимает 20 мг/кг препарата – на 3й день натощак проводится повторное взятие крови. При снижении уровня ФА на 30% и более от исходного – пациент считается чувствительным для кофакторной терапии. При снижении ФА более 85% причина ГФА
– вероятно в недостаточности ВН4.
Для оценки параметров кроветворения, состояния печени, почек берется ОАК, ОАМ, б/х анализ крови.
-При наличии неврологической
симптоматики - МРТ головного мозга для оценки изменений белого вещества мозга;
-КТ – при неврологической симптоматике для обнаружения кальцинатов;
-ЭЭГ – для выявления эпилептической активности;
-УЗИ почек – для выявления нефрокальциноза, дисметаболических нефропатий.
Лечение:
Цель лечения – нормальное нейрокогнитивное и физическое развитие, а также психосоциальная адаптация ребенка.
Диетотерапия с ограничением пищевого ФА
– основной метод лечения, назначается всем пациентам с уровнем ФА крови 360 мкмоль/л и выше (если уровень ниже – регулярный контроль не реже 1 раза в месяц). Начинать лечение новорожденных рекомендуется до 10 дня жизни и не позднее 3-х недель жизни. Диета назначается пожизненно.
Контроль уровня ФА на фоне диетотерапии – 1 раз в неделю до возраста в 3 месяца, далее при ФА
впределах от 120 до 360 мкмоль/л до 6 лет – 1-2 раза
вмесяц, старше 7 лет – не реже 1 раза в 3 месяца. Диета заключается в исключении
высокобелковых продуктов – мясо, морепродукты, рыба, творог, яйца, бобовые, орехи, шоколад и т.д. Допустимое содержание пищевого ФА для детей до года составляет от 90 до 35 мг/кг массы тела в зависимости от тяжести заболевания, старше года – постепенно снижается от 35 до 10 мг/кг.
Для детей грудного возраста допустимые продукты – грудное молоко, детские молочные смеси, овощи, фрукты, продукты прикорма с низким содержанием белка. Сроки введения прикорма не отличаются от таковых у здоровых детей. Для компенсации белков используют специальные аминокислотные смеси без ФА (Афенилак, Нутриген, MD мил ФКУ и др.).
Детям старше года – специализированные аминокислотные смеси с большим количеством белка, обогащенные витаминно-минеральными комплексами (Нутриген Премиум, и др.).
Существуют специализированные низкобелковые продукты лечебного питания для пациентов с ФКУ, официально зарегистрированные в РФ для коррекции энергетической ценности рациона (низкобелковая мука для выпечки, низкобелковые макароны, хлебобулочные изделия, печенье, крупы, заменитель яиц, сухие напитки с молочным вкусом и т.д.).
Запрет на мясо, рыбу сохраняется всю жизнь! Творог, твердые сыры, бобовые, яйца, орехи – можно вводить в ограниченном количестве детям старшего возраста с учетом толерантности к фенилаланину. Необходимо исключить потребление фастфуда, газированных напитков с подсластителями (аспартам – Е951).
При положительном нагрузочном тесте с сапроптерином – можно использовать его в начальной дозировке 2-5 мг/кг 1 раз в день, при необходимости повышая дозу до 20 мг/кг.
96.Нарушение обмена углеводов. Галактоземии. Эпидемиология. Патогенез. Клиническая картина различных типов.
97.Нарушение обмена углеводов. Галактоземии. Диагностика. Дифференциальная диагностика.
Диетотерапия. Медикаментозное лечение.
Галактоземия (ГАЛ) – группа наследственных нарушений обмена углеводов, при которых в организме накапливается избыток галактозы и ее метаболитов (галактозо-1-фосфата и галактитола), что обусловливает клиническую картину заболевания и формирование отсроченных осложнений. Тип наследования галактоземии - аутосомно-рецессивный.
Выделяют 3 типа ГАЛ:
1.Классический - галактоземия I типа, обусловленная дефицитом фермента галактозо-1-фосфат- уридилтрансферазы (ГАЛТ). Сюда входят и варианты галактоземия-Дуарте (о них чуть ниже).
2.Недостаточность галактокиназы (ГАЛК) (галактоземия II типа).
3.Дефицит уридиндифосфат-галактозо-4-эпимиразы (ГАЛЭ) (галактоземия III типа).
Эпидемиология: в РФ частота у н/р составляет около 1:20 000 (в статистику входят клинические варианты ГАЛ I и варианты галактоземии Дуарте, данных о частоте ГАЛ II и III в РФ нет, поскольку подтверждающая диагностика проводится очень редко, но это очень редкие варианты заболевания (ГАЛ II – от 1:2 200 000 до 1:50 000 живых н/р, чаще – у цыган; дефицит ГАЛЭ – чаще бессимптомный, 1:70 000 среди европейцев).
Патогенез:
Галактоза – моносахарид, являющийся компонентом грудного молока и имеющий важное значение не только как источник энергии, но и как пребиотик, материал для образования гликопротеидов, гликолипидов, используемых организмом для формирования нервной ткани, миелинизации нейронов и т.д. Галактоза может попадать в организм с пищей (экзогенная – результат гидролиза лактозы) и синтезироваться при обмене гликопротеидов и гликолипидов (эндогенная).
Чаще всего при ГАЛ наблюдается мутация в гене GALT в 9 хромосоме, что приводит к дефициту галактозо-1- фосфатуридилтрансферазы (ГАЛТ) и развитию галактоземии I типа. Мутация в гене GALK1 приводит к дефициту галактокиназы (галактоземия II типа), в гене GALE – к дефициту эпимеразы и развитию галактоземии III типа.
Вариант галактоземия-Дуарте (Duarte 2, G/D) – результата сложной гетерозиготности, когда один аллель ГАЛТ – патогенный (G), а второй аллель (D2) – снижает активность ГАЛТ на 50%. В сумме они дают 25% активности фермента от нормы. Течение обычно бессимптомное.
В результате недостаточности ГАЛТ в крови повышается концентрация галактозы,
галактозо-1-фосфата (основной фактор клинических проявлений ГАЛ) и галактитола (продукт метаболизма избытка галактозы). Высокое содержание галактитола в тканях мозга способствует набуханию нейронов, в хрусталике – формированию катаракты.
Указанные продукты также снижают активность других ферментов углеводного обмена (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, фосфоглюкомутазы), из-за чего развивается гипогликемический синдром. Ингибирование бактерицидной активности лейкоцитов при ГАЛ I типа обуславливает предрасположенность к сепсису у н/р.
Клиническая картина:
а) ГАЛ I – дебют в неонатальном периоде на фоне вскармливания грудным молоком или смесью, содержащей лактозу и галактозу:
-рвота, диарея;
-мышечная гипотония, вялость, сонливость;
-отсутствие прибавки массы тела, отставание роста, вялое сосание, отказ от груди;
-гепато(сплено)мегалия, желтуха, осложнение – цирроз печени;
-гипогликемия;
-почечно-тубулярная дисфункция, аминоацидурия протеинурия;
-может быть геморрагический синдром (кровоточивость из мест инъекций);
-двояковыпуклая катаракта – развивается в течение первых нескольких недель жизни при отсутствии лечения из-за накопления галактитола и отека волокон хрусталика. При своевременной терапии большинство случаев обратимы;
-иногда – синдром внутричерепной гипертензии, выбухание большого родничка;
-задержка психомоторного развития, в будущем – возможна моторная алалия;
-у девочек в старшем возрасте – возможна вторичная аменорея, синдром истощения яичников (преждевременная недостаточность яичников);
-наиболее тяжелое проявление – сепсис, вызванный в 90% случаев E. Coli;
-долгосрочные последствия – неврологический дефицит (тремор, дистония, экстрапирамидные нарушения с атаксией.
б) ГАЛ II:
-отставание роста и массы тела, диспептические расстройства – выражены незначительно, могут отсутствовать;
-двояковыпуклая катаракта – может быть единственным симптомом.
в) ГАЛ III – есть доброкачественная (изолированная) и тяжелая (генерализованная) формы:
-Доброкачественная форма – клиника часто отсутствует, выявляется случайно при массовом скрининге новорожденных, биохимическом анализе крови. Часть детей в последующем может иметь нарушения моторного и речевого развития.
-Тяжелая форма – клиника сходна с ГАЛ I, даже на фоне диетотерапии в будущем нередко развивается задержка психомоторного развития, нейросенсорная тугоухость, катаракта.
Диагностика:
-Неонатальный скрининг – определение концентрации общей галактозы в сухом пятне крови. При положительном результате - определение активности ГАЛТ эритроцитов и мутаций в гене GALT методом ПЦР. В случае исключения ГАЛ I у детей с высоким уровнем галактозы – необходимо исключать другие формы ГАЛ – поиск мутаций в генах GALE (ГАЛ III) и GALK (ГАЛ II) (вплоть до полного анализа гена методом прямого автоматического секвенирования для выявления редких мутаций).
При классической галактоземии активность ГАЛТ составляет не более 10% от нормы (при вариантах Дуарте G/D или D/D активность составляет 25-50%).
-ОАК, б/х, коагулограмма – для оценки состояния внутренних органов, нутритивного статуса, диагностики инфекционных осложнений.
-ОАМ с оценкой уровня кальция, цитратов, оксалатов, рН, относительной плотности – пациентам, получающим диетотерапию смесями на основе сои.
-офтальмоскопия, УЗИ ОБП, консультация невролога, офтальмолога, гастроэнтеролога. Дифференциальная диагностика проводится с:
-болезнями, сопровождающимися холестазом или гепатомегалией (гепатиты, синдром Алажилля (артериопеченочная дисплазия), неонатальная волчанка, гемохроматоз новорожденных и др. редкие болезни);
-врожденными аномалиями развития желчевыводящей системы;
-врожденными аномалиями портальной системы (открытый аранциев проток, портокавальный
шунт);
-наследственной непереносимостью фруктозы;
-транзиторной гипергалактоземией (отмечается при позднем закрытии аранциева протока и исчезает в течении 2-3 меяцев после его закрытия).
Лечение:
•Диетотерапия – главный и обычно единственный метод лечения
-Смеси на основе изолята соевого белка (Нутрилак Премиум Соя) или гидролизата казеина (Нутрилак Премиум Безлактозный), либо аминокислотные смеси;
-Пожизненная элиминационная диета – исключить любой вид молока, все молочные и кисломолочные продукты, немолочные продукты с молоком в составе (хлеб, выпечка, сосиски,
колбасы, сладости, маргарин и т.д.). В небольших количествах можно некоторые зрелые сыры с низким содержанием галактозы;
-Ограничить продукты, содержащие галактозиды (бобовые, соя, какао, шоколад, орехи, шпинат.
•Медикаментозного лечения галактоземии по факту нет! В США есть препарат Говорестат,
проникающий через ГЭБ в ЦНС и подавляющий альдозоредуктазу, что снижает синтез галактитола
– токсичного метаболита глюкозы. Препарат не одобрен FDA, в РФ его нет.
-гепатопротекторы, антиоксиданты, ангиопротекторы, ноотропы, оротовая кислота (возможно, улучшает обмен галактозы) – все это off-label.
-Гомеопатические препараты, настойки, спиртовые лекарственные формы у таких детей не применяются (гомеопатия часто содержит лактозу, а этанол тормозит элиминацию галактозы из печени);
-Рекомендован прием препаратов кальция и витамина D (у таких детей снижена минерализация костной ткани), витамина К для профилактики геморрагического синдрома;
-Девушкам по показаниям назначается заместительная гормональная терапия гестагенами + эстрогенами.
98.Нарушение обмена углеводов. Гликогенозы: эпидемиология, этиопатогенез. Болезнь Гирке:
клинические проявления, лечение.
Гликогенозы (Гликогеновая болезнь, болезнь накопления гликогена, Е74.0) - врожденные нарушения обмена гликогена, обусловленные мутациями генов, контролирующих ферменты, участвующие в метаболизме гликогена.
Частота встречаемости гликогенозов составляет 1:20 000 – 1:40 000 новорожденных, чаще встречаются I (из них 80% - Ia тип – болезнь Гирке, частота встречаемости 1:100 000-300 000), III (24% всех пациентов с гликогенозами, частота – 1:83 000), VI, IX типы.
Причиной развития всех гликогенозов является мутация гена, кодирующая определенный фермент, участвующий в обмене глюкозы. Все гликогенозы, кроме IX типа, наследуются по аутосомнорецессивному типу. В результате мутации нарушается синтез и распад гликогена, что приводит к его накоплению в тканях.
Тип Ia гликогеновой болезни – болезнь Гирке – аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое дефицитом глюкозо-6-фосфатазы и ассоциированное с избыточным накоплением гликогена нормальной структуры в печени, почках и слизистой оболочке кишечника.
Заболевание обусловлено мутациями в гене G6PC 17 хромосомы, кодирующем глюкозо-6- фосфатазу, что приводит к ее недостаточности в печени, почках, слизистой оболочке кишечника, островках бета-клеток поджелудочной железы.
Глюкозо-6-фосфатаза катализирует конечную реакцию как глюконеогенеза, так и гидролиза гликогена, гидролизуя глюкозо-6-фосфат на глюкозу и неорганический фосфат. Неспособность организма превратить ГЛЮ-6-Ф в глюкозу приводит к гипогликемии даже при кратковременном голодании, а также накоплению гликогена в печени, почках и слизистой кишечника, что приводит к их дисфункции. Накопление ГЛЮ-6-Ф стимулирует гликолиз и синтез лактата мышцами и эритроцитами, который не может быть превращен в глюкозу печенью из-за блокады глюконеогенеза и накапливается, вызывая ацидоз. Лактат ингибирует канальцевую секрецию уратов, что ведет к гиперурикемии и гипоурикозурии. Кроме того, из-за истощения запасов фосфата в печени возрастает синтез мочевой кислоты, что способствует гиперурикемии.
Гипогликемия приводит к снижению выделения инсулина, снижению соотношения инсулин/глюкагон, выделению кортизола и активации липолиза (повышается уровень свободных жирных кислот в плазме, кетоновых тел - кетоацидоз), гликолиза (увеличение синтеза глицерола и ацетил-КоА – элементы синтеза ТАГ в печени. Развивается гиперлипидемия, в печени - стеатоз и гепатомегалия (т.к. синтез аполипопротеинов и формирование ЛПОНП и ЛПНП отстает от ускоренного синтеза липидов).
Клиническая картина:
Дебют – на 1 году жизни (чаще в 3-4 месяца).
-Симптомы ацидоза и гипогликемии - ребенок вялый, сонливый, плохо сосет грудь или соску бутылочки, часто и долго плачет (более выражены у детей, которых кормят «по часам» и находящихся на искусственном вскармливании, т.к. при кормлении грудью по требованию глюкоза поступает в организм более регулярно;
-Непроизвольные мышечные подергивания на руках, ногах, веках, возможны гипогликемические судороги;
-Перераспределение ПЖК – «кукольное» округлое лицо, большой выступающий живот с расширенной венозной сетью (увеличен также за счет гепатомегалии), относительно тонкие конечности;
-Задержка физического развития, в будущем – низкорослость, гипогонадизм;
-Ксантомы на коже локтей, коленях, ягодицах, бедрах + дегенерация сетчатки в виде парамакулярных вкраплений – признаки гипер- и дислипидемии;
-Печеночная недостаточность, нередко – аденоматоз печени, склонный к развитию гепатоцеллюлярной карциномы;
-Выраженная мышечная гипотония – в последствии амиотрофия мышц проксимальных отделов конечностей, миопатический синдром;
-Поражение почек – фокально-сегментарный гломерулосклероз, нефрокальциноз, амилоидоз, синдром Фанкони и т.д. Исход – ХБП, необходимость в гемодиализе. Почки увеличены из-за накопления в них гликогена;
-Геморрагический синдром – носовые кровотечения, кровоподтеки (сниженная активность тромоцитов);
-Возможны остеопороз, легочная гипертензия с исходом в ХСН;
-При тяжелых гипогликемических атаках возможно поражение головного мозга, нарушение сознания вплоть до комы.
При лабораторном исследовании выявляются гипогликемия, лактатацидоз, повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ, гиперурикемия, гиперлипидемия (особенно за счет ТАГ, низкий уровень ЛПВП).
Вмоче – белок, лактат, снижение уровня мочевой кислоты. Гистохимический анализ биоптата печени показывает снижение активности глюкозо-6-фосфатазы.
Лечение:
Основной метод лечения – диетотерапия:
-Детям 1 года жизни – низко- и безлактозные смеси на молочной и соевой основе;
-Исключить из рациона сахарозу, фруктозу и галактозу (т.к. у этих детей обмен этих углеводов происходит не до глюкозы, а до лактата). Легкоусваиваемые углеводы - не более 20% общего количества углеводов пищи, за счет глюкозы;