6 курс / Госпитальная педиатрия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Госпитальной Педиатрии 2025-2026 кафедра детских болезней №1 (зав. каф. Дудникова Э. В

Этиология:

Первичные иммунодефициты не связаны с другими заболеваниями, ослабляющими иммунную систему, а обусловлены генетическими нарушениями с определённым типом наследования.

Диагностика:

Генетическое консультирование необходимо проводить сразу после установления диагноза первичного иммунодефицита для его подтверждения диагноза, определения типа наследования,

выявления носителей дефектных генов среди членов семьи и проведения пренатальной диагностики в дальнейшем.

При проведении пренатальной диагностики используют различные подходы. Иммунологическое исследование крови плода осуществляют методом проточной цитофлоуметрии. При этом выявляют нарушения количества и соотношения субпопуляций лимфоцитов (например, отсутствие Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов при тяжёлой комбинированной иммунной недостаточности или отсутствие В-

лимфоцитов при сцепленной с Х-хромосомой агаммаглобулинемии). При дефиците аденозин дезаминазы можно измерить ферментативную активность продукта гена в амниоцитах или ворсинах хориона. Этот метод используют на ранних сроках беременности, он не требует точной идентификации повреждённого гена в конкретной семье. При многих иммунодефицитах методом выбора считают исследования, основанные на определении ДНК при помощи ПЦР.

Все вышеописанные методы используют также для выявления носителей мутантных генов среди членов семьи больного ребёнка.

Лечение:

Пациентам с первичными иммунодефицитами необходима современная комплексная медицинская помощь для лечения инфекционных, воспалительных и аутоиммунных заболеваний,

решения социальных и психологических проблем, вызванных заболеванием. Показано динамическое общетерапевтическое наблюдение за физическим и психомоторным развитием ребёнка, ограничение его контактов с инфекционными больными. В соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии (2000) при тяжёлых гуморальных или клеточных иммунодефицитах следует избегать активной иммунизации вакцинами, содержащими живые ослабленные штаммы бактерий или вирусов БЦЖ, вакцины против кори, краснухи, паротита, полиомиелита из-за высокого риска развития соответствующих заболеваний. При развитии инфекционного заболевания обязательно назначение антибиотиков.

При иммунодефицитах, сопровождающихся недостаточностью AT, патогенетически обосновано назначение препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения. Такие пациенты получают внутривенные инфузии иммуноглобулинов пожизненно 1 раз в 3-4 нед.

В специализированных отделениях иммунологии больным с дефицитом аденозин дезаминазы проводят заместительную генную терапию с помощью трансфузий эритроцитов, содержащих адекватные количества аденозин дезаминазы, что позволяет частично восстановить функции иммунной системы и улучшить состояние больного ребёнка. При данном заболевании используют также методы еженедельного внутримышечного введения бычьей аденозин дезаминазы, конъ-югированной с полиэтиленгликолем.

Наиболее распространённым и эффективным методом лечения первичных иммунодефицитов в настоящее время считают трансплантацию стволовых клеток костного мозга или пуповинной крови,

проводимую в специализированных отделениях гематологии и иммунологии после углубленного обследования и соответствующей подготовки.

Для проведения генной терапии необходима идентификация и клонирование отсутствующего или дефектного гена. Изолированный ген вводят в периферические лейкоциты или стволовые клетки костного мозга с помощью вирусного вектора, после чего клетки возвращают в кровоток пациента.

Проводят наблюдение за состоянием и лабораторными показателями больного.

Прогноз:

Ближайший прогноз зависит от тяжести инфекционных осложнений. На долгосрочный прогноз влияет природа нарушений иммунной системы. Даже самый неблагоприятный прогноз (у пациентов с клеточными и комбинированными иммунодефицитами) можно улучшить в случае успешного проведения трансплантации костного мозга. Несмотря на то, что инфекционные заболевания можно контролировать при помощи антибиотиков, крайне трудно предотвратить хронические повреждения тканей, такие, как НЭК и развитие бронхоэктазов.

Средняя продолжительность жизни пациентов с первичными иммунодефицитами вдвое меньше,

чем у здоровых людей. Треть пациентов умирает преждевременно от тяжёлых инфекционных осложнений. Иммунозаместительная терапия препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения снижает уровень смертности при первичных иммунодефицитах с недостаточностью AT.

Мужчины умирают раньше (28,9 лет), чем женщины (55 лет).

105. Первичные иммунодефицитные состояния: наследственная гипогаммаглобулинемия (болезнь Брутона). Причины, клиника, лечение.

Около 90 % всех случаев наследственной агаммаглобулинемии представлены болезнью Брутона

(Х-сцепленной агаммаглобулинемией), остальные 10% представлены не сцепленными с полом агаммаглобулинемиями.

В основе Х-сцепленной агаммаглобулинемии лежит нарушение синтеза тирозинкиназы Вtk (названной по автору Брутоновской), принимающей участие в созревании В-лимфоцитов в костном мозге.

Следствием этого является практически полное отсутствие В-лимфоцитов в периферической крови и периферических лимфоидных органах и тяжёлые нарушения антителопродукции всех изотипов иммуноглобулинов.

Ген Btk находится на Х-хромосоме (Xq21.3), поэтому данной болезнью страдают только лица мужского пола, в то время как женщины являются бессимптомными носителями.

Х-сцепленная агаммаглобулинемия (Болезнь Брутона):

К характерным особенностям этой формы ПИД, кроме предрасположенности к инфекциям,

относятся:

•Симптомы заболевания, как правило, возникают в период от 6 месяцев до 1 года жизни ребёнка, когда происходит истощение полученных трансплацентарно от матери антител, а синтез собственных не осуществляется в адекватном количестве. Однако, в более редких случаях заболевание может манифестировать и после 1 года жизни;

•В некоторых случаях может наблюдаться отставание в физическом развитии;

•Недоразвитие периферических лимфоидных органов (гипоплазия миндалин,

лимфоузлов);

•Хроническое течение синуситов с частыми обострениями;

•Бронхоэктазы, как следствие неоднократно перенесенных пневмоний;

•Нейросенсорная тугоухость, как следствие перенесенных гнойных средних отитов;

•Деформация суставов, как следствие перенесенных инфекционных и неинфекционных

артритов;

•Нейтропения в дебюте заболевания;

•В меньшей степени, чем для других форм ПИД, для Болезни Брутона характерны сопутствующие неинфекционные осложнения, такие как аутоиммунные проявления, воспалительное заболевание кишечника (ВЗК). Тем не менее, по сравнению со здоровой популяцией, риск указанных осложнений значительно выше. Например, может наблюдаться развитие таких осложнений как ювенильный ревматоидный артрит, колоректальный рак, Кроно-подобное воспалительное заболевание кишечника, сахарный диабет (СД) I типа.

Диагностика:

Для каждой из форм ПИД с преимущественным нарушением синтеза антител сформулированы

отдельные критерии постановки диагноза. (Таблица 1, Приложение Б1, Приложение Б2).

Лечение:

Основными направлениями в лечении больных ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител являются:

►Заместительная терапия препаратами иммуноглобулина человека нормального** для внутривенного (ВВИГ**) и подкожного введения (ПКИГ**);

►Профилактика и/или терапия инфекционных проявлений;

►Терапия проявлений иммунной дисрегуляци.

•Рекомендуется проводить регулярное введение иммуноглобулина человека нормального** с целью заместительной терапии сразу после постановки диагноза пациентам с агаммаглобулинемией;

•У пациентов с более тяжелыми формами ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител (ОВИН, агаммаглобулинемия, выраженное снижение сывороточных IgG и IgA при нормальном/повышенном уровне IgM и нормальном количестве В-клеток, (гипер-М)) антибактериальная терапия назначается в дополнение к заместительной терапии при наличии хронических очагов инфекции (в случае неконтролируемого инфекционного процесса следует решать вопрос об увеличении дозы и/или частоты введения препарата иммуноглобулина человека нормального).

Профилактика:

Методом перинатального и раннего постнатального скрининга наследственных агаммаглобулинемий, транзиторной гипогаммаглобулинемии детского возраста, некоторых форм гипер-IgM синдромов и ОВИН с ранним дебютом является определение TREC (T-cell receptor excision circles) и КREC (kappa-deleting recombination excision circle) в мазках-отпечатках. Данный метод позволяет осуществлять скрининг пациентов для углубленного иммунологического обследования.

Молекула TREC – это побочный продукт Т-клеточной дифференциации, происходящей в тимусе, ключевым событием которой является формирование Т-клеточного рецептора.

KREC – аналог кольцевой молекулы TREC, образующийся в процессе созревания В-клеток в костном мозге.

Диспансеризация:

После постановки диагноза:

•Пациент с установленным диагнозом ПИД с недостаточностью синтеза антител должен находится под диспансерным наблюдением врача по месту жительства и являться для контроля терапии. Кратность наблюдения определяется исходя из степени тяжести течения заболевания.

•Пациенты, получающие заместительную терапию, должны не менее 1 раз год проходить обследование для контроля развития осложнений.

•Пациенты с ПИД с недостаточностью синтеза антител должны быть обеспечены препаратами базисной терапии (иммуноглобулином человека нормального** в необходимой дозе и препаратами для контроля симптомов иммунной дисрегуляции).

Показания для плановой госпитализации:

•Первичное установление диагноза при наличии симптомов, характерных для ПИД;

•Госпитализация в специализированные центры при необходимости коррекции терапии;

•Любые осложнения, требующие стационарного лечения (аутоиммунные, малигнизация, энтеропатия и др.).

106.Первичные иммунодефицитные состояния у детей: синдром Вискотта-Олдрича. Причины,

клиника, диагностика, лечение.

Синдром Вискотта–Олдрича – иммунодефицит с тромбоцитопенией и экземой (WAS) является Х-сцепленным синдромом, который наследуется по аутосомно-рецессивному типу, характеризуется триадой признаков: экземой, тромбоцитопенической пурпурой и высокой восприимчивостью к инфекциям.

Патогенез: Х-сцепленный синдром, обусловленный дефектами гена, кодирующего белок WASP,

который участвует в полимеризации актина и формировании цитоскелета и экспрессии СD43 —

лейкоцитарного гликопротеида, играющего роль антиадгезивной молекулы между клетками. Дефекты цитоскелета приводят к нарушению взаимодействия Т-лимфоцитов с антигенпрезентирующими клетками, этому же способствует снижение экспрессии СD43. WASP имеется на всех лейкоцитах, кроме покоящихся В-клеток, а также на тромбоцитах. Морфологически лимфоциты теряют микроворсинки,

тромбоциты уменьшаются в размерах.

Клиническая картина: Бронхолегочные инфекции (100 %), гнойные инфекции кожи и мягких тканей (90 %), ЛОР-органов (60 %), рецидивирующие энтероколиты (60 %), генерализованная герпетическая инфекция (60 %), высокий риск неопластических процессов (20%), тромбоцитопения

(100 %) и высокая кровоточивость, атопический дерматит (98 %). Спленомегалия. Аутоиммунные болезни (20 %).

Лабораторная диагностика: Тромбоцитопения с мелкими тромбоцитами измененной структуры. Повышены титры IgA и IgE, снижен IgМ, нормальный уровень IgG, прогрессирующее снижение числа и функции Т-лимфоцитов

Лечение: Единственным методом излечения является трансплантация костного мозга. При отсутствии возможности трансплантации выполняется спленэктомия, перед которой проводится вакцинация пневмококковыми вакцинами в связи с высоким риском развития пневмококкового сепсиса

успленэктомированных больных. Проводится терапия внутривенным иммуноглобулином,

антибиотиками, симптоматическая терапия. Показана вакцинация инактивированными вакцинами и анатоксинами.

107. Первичные иммунодефицитные состояния: селективный дефицит Ig A. Причины, клиника,

диагностика, лечение.

Селективный дефицит IgA (SD IgA) — одна из наиболее частых форм иммунодефицита,

которая проявляется недостаточностью IgA в секретах. Дефект может быть спорадическим или семейным (встречаемость у европейцев — 1 : 500).

Патогенез:

–дефекты 18-й хромосомы, например кольцевидная хромосома или синдром 18q;

–недостаток ТФР-β — основного индуктора переключения синтеза с IgG на IgA;

–появление антител против IgA;

–имеются указания на то, что развитие синдрома может быть следствием приема пеницилламина

ифенитолина.

Клиническая картина: Большая часть (60–80 %) пациентов с SD IgA не имеют клинических проявлений за счет компенсаторного повышения мономеров IgМ на слизистых респираторного и желудочно-кишечного тракта. У части пациентов повышена частота возникновения инфекций верхних дыхательных путей, диареи, аллергических и аутоиммунных болезней, повышен риск хронического