6 курс / Госпитальная педиатрия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Госпитальной Педиатрии 2025-2026 кафедра детских болезней №1 (зав. каф. Дудникова Э. В

рецессивный, аутосомно-доминантный, спорадический (транзиторный детский и персистирующий взрослый) почечный ацидоз.

Третий (тубулярный ювенильный). Представляет собой сочетание классического и второго типа почечной ацидемии. Аутосомно-рецессивная патология, связанная с генетической мутацией.

Регистрируется крайне редко. Тубулопатию поддерживает унаследованный дефицит углекислой ангидразы 2.

Четвертый (тубулярный гиперкалиемический). Вызван дефицитом или резистентностью к альдостерону. Сопутствующая гиперкалиемия приводит к патологическим процессам в миокарде.

Почечная функция не нарушена или страдает незначительно. Состояние встречается преимущественно у взрослых, в большинстве наблюдений имеет вторичный характер.

143.Тубулопатии. Почечный тубулярный ацидоз: клиника, диагностика, лечение.

Клиническая картина:

Дистальный ренальный тубулярный ацидоз (I тип):

Заболевание манифестирует в возрасте от шести месяцев до двух лет. Типичные проявления – отставание в росте и выраженные рахитоподобные изменения скелета. Гипокалиемия – одна из основных причин полиурии, внезапных кризов дегидратации, сердечных аритмий, вялых параличей и сонливости.

Проксимальный ренальный тубулярный ацидоз (II тип):

Наиболее часто заболевание манифестирует в возрасте 1–18 мес. Единственное клиническое проявление аутосомно-доминантного типа – отставание в росте. При аутосомно-рецессивном типе наряду с отставанием в росте присутствуют глазные аномалии (глаукома, катаракта), а также отставание в умственном развитии. Для транзиторного младенческого типа характерны: задержка роста, снижение аппетита, тошнота, рвота, приступы дегидратации и гипотонии.

Диагностика:

Ведущая роль в диагностике принадлежит лабораторным анализам. Инструментальные исследования назначаются для определения основной патологии при вторичном почечном тубулярном ацидозе. При наличии в роду наследственных заболеваний необходима консультация генетика, при признаках обструктивной нефропатии требуется осмотр уролога. У детей с наследственными формами,

сопровождающимися врожденной глухотой, в обследовании принимает участие сурдолог. Алгоритм диагностики индивидуален, результаты анализов и инструментальных методов вариативны.

Дистальный вариант. При классическом варианте почечного тубулярного ацидоза реакция мочи щелочная, превышает 5,5-6. НСО3- плазмы до лечения менее 15 ммоль/л, типично уменьшение выведения аммония и цитрата, гипокалиемия. Экскреция бикарбонатов не выше 3%, содержание в плазме более 20 ммоль/л. В спорных случаях вводят хлорид аммония, при отсутствии патологии рН составляет менее 5,2. Проводят скрининг КЩС, исследуют биохимию мочи: кислот, аммония, Ca,

фосфатов, сахара, белка, определяют соотношение кальций/креатинин и фосфаты/креатинин.

Оценивают биохимию крови – хлориды, K, Ca, Na, P, креатинин.

Рекомендована аудиограмма с целью выявления сенсоневральной тугоухости

Проксимальный вариант. Характерна рН урины менее 5,5, нормальные параметры экскреции цитрата, аммония, выведение бикарбоната более 15-20% (в плазме его содержание превышает 20

ммоль/литр), гипокалиемия. Для тестирования применяют введение бикарбоната натрия,

подтверждающими критериями являются рН выше 7,5, экскреция гидрокарбоната выше 15%.

Оценивают КЩС, исследуют биохимический состав суточной мочи: кальций, фосфаты, сахар, белковые фракции, соотношение креатинина к кальцию и фосфату. Определяют содержание K, Na, хлоридов, Ca, P, глюкозы и креатинина крови.

Генерализованный вариант. Кроме выявления основного состояния, приведшего к почечному тубулярному ацидозу (IV), диагноз подтверждает исследование уровня К (чаще встречается гиперкалиемия), определение НСО3- (легкий метаболический ацидоз, концентрация 18-22 ммоль/л, рН мочи ниже 5,5). В зависимости от патогенетического фактора могут меняться уровни альдостерона,

кортизола, ренина. Во всех случаях производят расчет показателя плазменной анионной щели, это позволяет оценить концентрацию остаточных анионов плазмы: Na+ – (Cl- + НСО3).

Инструментальная диагностика включает УЗИ почек и мочевого пузыря, КТ и МРТ для исключения обструктивных уропатий, нефролитиаза. При тубулярном ацидозе (I) на сонограммах всегда определяется патология почек, для проксимального типа она нехарактерна. На рентгенограммах у детей визуализируются рахитические изменения скелета, поражение трубчатых костей голеней,

кистей. Минеральную плотность костной ткани определяют с помощью денситометрии.

Деминерализация костей без явного рахита или остеомаляции сопутствует 1 и 4 типам, витамин Д-

ассоциированный рахит, остеомаляция характерны для 2 варианта.

Лечение:

Лечение направлено на коррекцию дисбаланса электролитов (калия, кальция, фосфатов),

предотвращение осложнений, коррелирует с типом патологии. Операции выполняют только для исправления тяжелых деформаций костей. Основным мероприятием остается назначение ощелачивающей терапии, без лечения при тубулярном почечном ацидозе у детей замедляется рост,

страдает умственное развитие. Щелочные агенты помогают достичь относительно нормальной концентрации бикарбонатов плазмы, скорректировать нарушения.

Лечение классического почечного тубулярного ацидоза необходимо для поддержки роста у детей, ликвидации костных изменений, профилактики накопления интерстициальной тканью кальция.

Назначают бикарбонат натрия, калия-натрия гидроген цитрат. При остеопатии используют активные метаболиты витамина Д3, что требует осторожности из-за риска развития гиперкальциурии. Терапия проксимального варианта включает пероральное введение цитрата калия. При резистентности в схему добавляют гидрохлортиазид. При ювенильном варианте применяют цитрат натрия или цитрат калия.

Дозы подбирают индивидуально.

Основное лечение четвертого варианта направлено на восполнение или замещение альдостерона.

Пациентам рекомендуют исключить из питания продукты, богатые калием. Дополнительно вводят NaCl

на фоне мониторинга К крови, альдостерона, ренина плазмы. Необходимо прекратить прием лекарств,

поддерживающих гиперкалиемию, осуществлять лечение основной патологии (ЗГТ минералокортикоидами). Назначают диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид). При отсутствии ответа на лечение используют флудрокортизон, бикарбонат натрия для компенсации ацидемии и усиления экскреции К.

144. Тубулопатии. Почечный тубулярный ацидоз: клиника, диагностика, лечение (повтор).

см. вопрос выше.

XV. СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ:

145.Синдром мальабсорбции. Целиакия: этиология, патогенез, клиника, прогноз.

146. Синдром мальабсорбции. Целиакия: этиология, патогенез, клиника, прогноз (повтор).

147.Синдром мальабсорбции. Целиакия: лабораторная и инструментальная диагностика,

дифференциальная диагностика, лечение.

Синдром мальабсорбции – синдром, объединяющий все виды патологии, обусловленной расстройством пищеварения и кишечного всасывания, и приводящего к нарушению метаболизма.

Целиакия (глютеновая энтеропатия) - иммуноопосредованное системное заболевание, которое возникает в ответ на употребление глютена или соответствующих проламинов генетически предрасположенными индивидуумами и характеризуется наличием широкой комбинации глютензависимых клинических проявлений, специфических антител (антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG), антител к эндомизию (EMA), антител к деамидированым пептидам глиадина (anti-DGP), наличием HLA-DQ2 или HLA-DQ8 гаплотипов и энтеропатии.

ИЛИ

Целиакия – хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно- опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием атрофической энтеропатии и связанного с нею синдрома мальабсорбции.

Основным этиологическим фактором развития целиакии является белковый компонент глютен (синоним - клейковина) некоторых злаковых культур. Токсичными для больных являются растворимые в этаноле белки эндосперма зерна пшеницы (глиадины), ржи (секалины) и ячменя (хордеины), которые объединены в медицинской литературе общим названием «глютен». Глиадины представляют собой полипептидные цепи с высоким содержанием глютамина и пролина, что обусловливает их устойчивость к воздействию всех желудочных, панкреатических и кишечных протеиназ.

Наследственную предрасположенность к целиакии определяют молекулы HLA (главный комплекс гистосовместимости человека) II класса DQ2 и DQ8. Гаплотип HLA-DQ2 выявляется у 9095% пациентов, HLA-DQ8 - у остальных 5-10%. Среди ассоциированных с целиакией генов, не относящихся к HLA-региону - ген белка CTLA4, гены модификаторов иммунного ответа.

Центральным событием патогенеза целиакии является презентация пептидов глиадина в составе молекул HLA-DQ2/DQ8 глютен-специфическим CD4+ Т лимфоцитам с последующим 7 развитием иммуновоспалительного процесса в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК). Важную роль в модификации пептидов глиадина играет тканевая трансглутаминаза-2 (TG), фермент, катализирующий реакцию деамидирования аминокислот с заменой глутамина на глутаминовую кислоту. Под действием TG в молекуле глиадина формируются отрицательно заряженные эпитопы, что повышает сродство (аффинность) пептидов к соответствующим связывающим участкам молекул DQ2 и DQ8 и способствует прочному соединению HLA молекулы с рецепторами Т лимфоцитов.

Активированные CD4 клетки продуцируют провоспалительные цитокины (IFNγ, IL10, IL15, IL21), повреждающие энтероциты, а также стимулируют В лимфоциты к продукции антител к глиадину (AGA), тканевой трансглутаминазе (anti-TG) и структурам СОТК (эндомизию, EMA), которые попадают в системную циркуляцию и могут быть выявлены при проведении серологического исследования. Провоспалительные цитокины с током крови могут распространяться далеко за пределы кишечника, в то же время и образующиеся иммунные комплексы могут быть выявлены как в СОТК, так и в других органах и тканях, включая печень, головной мозг и периферические нервы, лимфатические узлы, почки, кожу, что в совокупности определяет многообразие клинических проявлений целиакии.

Кроме того, целиакия ассоциирована с рядом аутоиммунных и генетических заболеваний, поэтому пациенты с этими нозологиями, а также их родственники, должны быть отнесены в группу риска по развитию целиакии для проведения скрининговых серологических исследований.

Диагностика:

К наиболее частым жалобам пациентов со стороны желудочно-кишечного тракта относятся: диарею, стойкие запоры, боли в животе, увеличение живота в объеме, метеоризм, тошноту, рвоту потерю массы тела, изменения поведения ребенка (апатия. усталость, слабость, негативизм).

Дополнительные жалобы могут включать: дефицит массы тела, отставание в росте, задержку полового развития, стойкое сохранение анемии, высыпания на коже, витилиго, алопецию, дефекты эмали зубов и множественный кариес, боли в костях и суставах, рецидивирующий афтозный стоматит, раздражительность, повышенную утомляемость, нарушения менструального цикла, повышение активности печеночных трансаминаз по данным биохимического анализа крови.

У всех подобных пациентов при отсутствии видимых причин возникновения этих жалоб необходимо исключить целиакию.

Лабораторные методы:

•Определение уровня общего IgA в сыворотке крови при первичном серологическом обследовании для исключения ассоциации целиакции с селективным дефицитом IgA (это состояние часто дает ложноотрицательные тесты на целиакцию).

•Определение антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) методом ИФА.

Чувствительность метода 98%. Проводится в качестве скрининга для отбора пациентов для дальнейшего эндоскопического обследования. При повышении уровня антител более 10 норм морфологическое подтверждение не требуется.

•Определение IgA антител к эндомизию методом непрямой иммунофлуоресценции. Это антитела к тканевой трансглутаминазе, расположенной в межклеточном веществе, окружающем гладкомышечные клетки слизистой тонкой кишки. Метод имеет высокую чувствительность и специфичность, однако требует специального оборудования.

•Определение антител к деамидированным пептидам глиадина (anti-DPG) как дополнительный метод при повышенном титре anti-tTG.

•Экспресс-диагностика - быстрые тесты (POC tests) – в течение 10 минут определяют уровень antitTG (субстрат – собственная трансглутаминаза эритроцитов крови). Используются на этапе первичного скрининга целиакии.

•Генетическое исследование – выявление характерных аллелей HLADQ2/DQ8.

Инструментальная диагностика – при положительных серологических исследованиях (или при сильном подозрении на целиакию даже при нормальной концентрации специфических антител в сыворотке).

Основной инструментальный метод диагностики – выполнение ФГДС с забором биоптатов слизистой тонкой кишки и проведением морфологического исследования образцов (на фоне употребления обычного количества глютенсодержащих продуктов).

Заподозрить целиакию при проведении ФГДС можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой.

Рекомендуется забор 4 биоптатов нисходящего отдела ДПК/начального отдела тощей кишки и 1 - из луковицы ДПК. Для патоморфологической диагностики используется классификация стадий энтеропатии по Marsh, оценивается увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов, степень атрофии ворсинок и гиперплазия крипт. Выделяют 3 типа повреждений СОТК: 1 тип (Marsh 1) - «инфильтративный», 2 тип (Marsh 2) - «гиперпластический» и 3 тип (Marsh 3) - «деструктивный» или «атрофический».

Выявление при микроскопическом исследовании 2-3 типов повреждения является достаточным основанием для диагностики целиакии у серопозитивных пациентов, даже при отсутствии у них клиники.

Если пациент уже находится на безглютеновой диете, после проведения биопсии можно провести после провокационного теста с нагрузкой глютена (ежедневно подсыпать в пищу 10г глютенового порошка или давать 250г манной каши/макарон; при появлении симптомов или через 6 месяцев делается повторная биопсия с морфологическим исследованием. Не рекомендуется давать для глютеновой нагрузки выпечку, т.к. потом будет сложно запретить ее употребление ребенку).

Дифференциальная диагностика проводится с другими глютензависимыми состояниями:

Также, дифференциальная диагностика проводится по синдрому мальабсорбции (МВ, недостаточность поджелудочной липазы, синдром Швахмана-Даймонда и т.д.), СРК-подобным симптомам (СРК, ВЗК, пищевые аллергии, непереносимость лактозы, фруктозы, лямблиоз и т.д.), задержке роста и развития ребенка (эндокринопатии), заболеваниям суставов и опорно-двигательного аппарата, задержке полового развития и т.д.

Лечение:

Единственный метод лечения – строгая пожизненная безглютеновая диета. Полностью исключаются хлеб, хлебобулочные и кондитерские изделия, макаронные изделия, манная, ячневая, овсяная, перловая и другие каши, а также все продукты, содержащие «скрытый» глютен, используемый как пищевая добавка (консервы с мясом, рыбой, овощами, творожки с добавками пшеничной муки или манной/овсяной крупы, сосиски, вареная колбаса, полуфабрикаты, вареники, сырники, творожные сырки, подливы к мясным и рыбным блюдам, картофельные и кукурузные чипсы, имитации морепродуктов, некоторые соусы, майонезы, мороженое, быстрорастворимые кофе и какао.

Нетоксичны при целиакии – рис, гречиха, кукуруза, пшено, мука и крахмал из картофеля/батата/тапиоки, бобовых, орехов.

Авенины овса не являются токсичными, однако из-за частой контаминации овса примесями других злаков его следует исключить из диеты (кроме специального безглютенового овса, выращенного

иобработанного в условиях, исключающих контаминацию глютеном).

Удетей раннего возраста, когда для целиакии характерны выраженные диспепcические расстройства и тяжелые нарушения нутритивного статуса, вплоть до тяжелой белково-энергетической недостаточности (так называемый «целиакийный криз»), диетотерапия может осложняться вторичной лактазной недостаточностью (75%), сенсибилацией к белку коровьего молока (72%), другим протеинам (риса, банана, белку куриного яйца). Таким детям показано использование специальных смесей основе высоко гидролизованных белков или аминокислот.

Ряд непищевых продуктов, которые могут содержать глютен – клей, некоторая косметика (в т.ч. губная помада) и зубная паста. В основном безопасны для больных, т.к. опасны только в случае попадания в кишечник в большом количестве.

Вспомогательное медикаментозное лечение – коррекция дефицита микронутриентов, мукоцитопротекторы-адсорбенты при выраженной диарее (Смекта, Энтеросгель) и т.д.

XVI. ОБЩИЕ И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ:

148.Гипертермический синдром у детей. Этиология, патогенез, клинические варианты.

149. Гипертермический синдром у детей. Этиология, патогенез, клинические варианты (повтор).

150.Гипертермический синдром у детей. Диагностика различных клинических форм,

дифференциальная диагностика, лечебные мероприятия.

Следует различать лихорадку и гипертермию:

Лихорадка – типовой, выработанный в ходе эволюции патологический процесс (защитноприспособительная реакция), заключающийся в перестройке аппарата терморегуляции на новый, более высокий функциональный уровень, что сопровождается повышением температуры тела, развивается под действием пирогенов. У лихорадки есть 3 стадии – повышения температуры тела (озноба), сохранения повышенной температуры (жар) и понижения температуры тела (пот).

Гипертермия, или перегревание – процесс, развивающийся вследствие длительного и интенсивного действия на организм повышенной температуры окружающей среды, характеризуется повышением температуры тела. Есть стадии компенсации и декомпенсации.

Некоторые авторы определяют гипертермический синдром как быстрое и неадекватное повышение температуры тела (патологический вариант лихорадки), сопровождающееся нарушениями микроциркуляции (централизацией кровообращения), метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем (признаки синдрома системного воспалительного ответа), в частности поражением ЦНС (в том числе различные степени изменения сознания). В МКБ этого термина нет. Иногда им обозначают «бледную», или злокачественную, лихорадку.

Этиология:

1.Инфекционные причины:

•Бактериальные инфекции: сепсис, менингит, пневмония, пиелонефрит, гнойный отит, ангина.

•Вирусные инфекции: грипп, парагрипп, аденовирусная, энтеровирусная инфекции, инфекционный мононуклеоз, корь, ротавирус.