5 курс-20251107T185252Z-1-001 / Педиатрия / 332-AFO_Semiotika_prazhenia_organov_u_detei_774__uch_posobie__1

63

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

Острая дыхательная недостаточность (ОДН). Клинические проявления ОДН разнообразны и зависят от причины и влияния нарушений газового состава крови на органы-мишени (легкие, сердце, нервная система). Не существует специфических симптомов ОДН. Газовый состав крови: измерение РаО2, SaО2, РаСО2 и рН. Дополнительно может быть включено измерение карбоксигемоглобина (СОHb) и метгемоглобина (metHb).

Бронхиты — воспаление слизистой оболочки бронхов различной, чаще всего вирусной этиологии, включает бронхиолит (поражения мелких бронхиол) и трахеит или трахеобронхит (поражение трахеи).

Острый бронхит (простой): без признаков бронхиальной обструкции, развивается на 1–3-е сутки ОРВИ; при умеренном токсикозе появляется кашель (сухой, через 1–2 сут становится влажным), сухие и влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы, изменчивые, но не исчезающие при кашле.

Асимметричность хрипов может указывать на пневмонию. Мокрота слизистая, на 2-й неделе может стать зеленоватой из-за примеси продуктов дегидратации фибрина, что не требует назначения антибиотиков. Состояние нормализуется через 2–4 сут, но кашель может сохраняться до 2 нед (при трахеобронхите — до 4–6 нед).

64

Если кашель продолжается более 2 нед при отсутствии хрипов, следует думать (особенно у школьников) о стертой форме коклюша, в раннем возрасте — об инородном теле.

Обструктивные формы бронхита: чаще с субфебрильной температурой, обычны кашель, экспираторная одышка, тахипноэ 50–70 в мин. Обструктивный бронхит – свистящие и необильные мелкопузырчатые хрипы.

Бронхиолит (обычно первый эпизод) — мелкопузырчатые влажные хрипы, дыхательная недостаточность, развивающиеся на 2–4-е сутки ОРВИ; обструкция достигает максимума за 1–2 дня, исчезая на 7–14-й дни.

Признаки тяжести бронхиолита: •ослабление дыхательного шума на вдохе; •сохранение цианоза при дыхании 40% О2; •снижение болевой реакции; • ↓ РаО2 <60 мм рт.ст. и/или ↑ РаСО2 >55 мм рт.ст.

Прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности (ДН), обычно на фоне фебриллитета, может указывать на развитие облитерирующего бронхиолита, вызываемого аденовирусами и приводящего к развитию синдрома сверхпрозрачного легкого (Маклеода).

Подозрение на пневмонию при бронхиолите возникает при температуре тела >38 °С более 3 дней, токсикозе, укорочении перкуторного звука, высоком лейкоцитозе.

У части детей бронхиты повторяются несколько раз в год на фоне ОРВИ;

основанием для диагноза «рецидивирующий бронхит» или «рецидивирующий обструктивный бронхит» является наличие таких факторов, как аллергия, бронхиальная гиперреактивность, дисплазия соединительной ткани, загрязнение внутрижилищного воздуха (курение) или промышленного загрязнения атмосферы.

Рецидивирующий бронхит (простой и обструктивный) наблюдается обычно у часто болеющих детей, у которых часть эпизодов ОРВИ протекает в форме бронхита, обычно с частотой 2–3 раза в год в течение 1–3 лет. Около 80% этих детей имеют положительные кожные пробы и/или повышенный уровень IgЕ, но сенсибилизация к аэроаллергенам выявляется лишь у 15% детей с РБ и у 30% с РОБ (в сравнении с астмой — у 80%). Более половины больных имеют ту или иную степень бронхиальной гиперреактивности.

Рецидивирующий обструктивный бронхит диагностируется обычно у детей до 4 лет, эпизоды, в отличие от астматических, не имеют приступообразного характера и не связаны с неинфекционными аллергенами, но при их учащении (более 3 в год) оправдан диагноз «бронхиальная астма».

65

Аспирационный бронхит — форма рецидивирующего бронхита у грудных детей при дисфагии. Характерно длительное сохранение хрипов и/или обструкции; которые усиливаются во время ОРВИ, когда и становятся заметны родителям. Обращают внимание «необъяснимый» кашель во время кормления, особенно в горизонтальном положении, одышка, иногда приступы апноэ. Диагноз решает обнаружение поперхивания во время кормления ребенка, обычно сопровождающегося появлением или повышением обилия хрипов. Во время обострения повышается температура тела, усиливается одышка, в аспирате из бронхов обнаруживают смешанную кишечную флору.

Хронический бронхит — хроническое воспаление бронхов, протекающее с повторными обострениями. У детей практически всегда вторичный на фоне приобретенных (пневмосклероз), врожденных дефектов легких и бронхов (пороки развития, цилиарная дискинезия, муковисцидоз и др.) или иммунодефицита (первичный, ВИЧ-инфекция). Достоверных описаний первичного хронического бронхита в литературе практически нет.

Диагностика. Диагноз бронхита — клинический. Иногда увеличивается

СОЭ.

Показания к рентгенографии: •подозрение на пневмонию (высокая лихорадка более 3 дней, асимметрия хрипов, лейкоцитоз >15×109/л, у детей до 3 мес >20×109/л, повышение уровней C-реактивного белка >30 мг/л и прокальцитонина >2 нг/мл); •инородное тело (анамнез, ослабление дыхания с одной стороны); •сдавливающий процесс в средостении (упорный металлический кашель).

На рентгенограмме для бронхита типично усиление бронхососудистого рисунка и вздутие легких при отсутствии инфильтративных или очаговых теней. У грудных детей с аспирационным бронхитом часто выявляются изменения в верхних долях (аспирационная пневмония в разных стадиях обратного развития). При облитерирующем бронхиолите выявляются мягкотеневые сливающиеся очаги, чаще односторонние, без четких контуров

— «ватное легкое» с картиной воздушной бронхограммы.

Этиологическая расшифровка микоплазменного и хламидийного бронхита имеет существенные ограничения, поскольку нарастание титра антител позволяет поставить лишь ретроспективный диагноз, а специфические IgМ-антитела появляются поздно (на 2–3-й неделях), давая в начале болезни ложноотрицательный результат, и могут определяться месяцами (ложноположительный результат). Обнаружение возбудителя методом ПЦР дает достоверную информацию, однако высокая частота носительства этих

66

возбудителей позволяет говорить о наличии инфекции только при соответствующей клинической картине острого бронхита.

При бронхиолите важен контроль сатурации O2, в тяжелых случаях —

PaO2 и PaСO2. Диагноз бронхита, вызванного C. trachomatis, подтверждает наличие IgМ-антитела в титре ≥1:8 и/или IgG-антител в титре ≥1:64 при условии, что титр выше, чем у матери. При РОБ показано исследование уровня IgE, выявление скрытого бронхоспазма, при аспирационном бронхите — исключение рефлюкса (рентгенография пищевода с контрастом, pH-метрия пищевода, гастроскопия).

В группы риска по бронхиальной астме входят дети с РОБ, у которых имеются: •кожные аллергические проявления на 1-м году жизни; •уровни IgE >100 МЕ/мл или положительные кожные пробы; •родители (в меньшей степени

— другие родственники) с аллергическими заболеваниями; •три и более острых обструктивных эпизодов; •приступообразные обструктивные эпизоды, возникающие без температуры.

Пневмонии

Диагноз пневмонии следует предполагать, если у ребенка появляется кашель и/или одышка (с числом дыхательных движений более 60 в минуту для детей до 3 мес, более 50 в минуту для детей до года, более 40 в минуту для детей до 5 лет), особенно в сочетании с втяжением уступчивых мест грудной клетки и с лихорадкой выше 38 °С в течение 3 сут и более или без лихорадки.

Соответствующие перкуторные и аускультативные изменения в легких, а именно: укорочение перкуторного звука, ослабление или, наоборот, появление бронхиального дыхания, крепитация или мелкопузырчатые хрипы — определяют лишь в 50–70% случаев. При физикальном обследовании важны:

•укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком/участками легкого; •локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация при аускультации; •у детей старшего возраста и подростков — усиление бронхофонии и голосового дрожания.

Клинические проявления госпитальной пневмонии такие же, как при внебольничной пневмонии. Таким образом, диагноз госпитальной пневмонии следует предполагать, если у ребенка, находящегося в стационаре, появляется кашель и/или одышка (с числом дыхательных движений более 60 в минуту для детей до 3 мес, более 50 в минуту для детей до 1 года, более 40 в минуту для детей до 5 лет), особенно в сочетании с втяжением уступчивых мест грудной клетки и с лихорадкой более 38 °С в течение 3 сут и более или без лихорадки.

67

При ВАП необходимо учитывать, что ребенок находится на ИВЛ, поэтому ни одышка, ни кашель, ни физикальные изменения не характерны.

Пневмония сопровождается выраженным нарушением общего состояния больного: ребенок становится беспокойным или, наоборот, «загруженным», снижен аппетит, у детей первых месяцев жизни появляются срыгивания, иногда рвота, метеоризм, расстройство стула, присоединяются и нарастают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения ЦНС и экскреторной функции почек, иногда наблюдают некупируемую гипертермию или, наоборот,

— прогрессирующую гипотермию.

Синпневмонический плеврит: для гнойного экссудата характерно резкое притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, иногда дыхание вообще невозможно прослушать. Характерен низкий pH (7,0–7,3) содержимого плевральной полости (при исследовании пунктата), лейкоцитоз. Экссудат может быть также фибринозно-гнойным или геморрагическим. Полный регресс плеврита происходит через 3–4 нед.

Метапневмонический плеврит развивается в стадии разрешения пневмонии, когда через 1–2 сут нормальной или субфебрильной температуры температура вновь повышается до 39,5–40,0 °С. Выражено нарушение общего состояния. Лихорадочный период продолжается в среднем 7–9 сут, причем антибактериальная терапия не влияет на его длительность. При рентгенологическом исследовании обнаруживают плеврит, у некоторых детей при ЭхоКГ выявляют перикардит. В анализе периферической крови количество лейкоцитов нормальное или сниженное, а СОЭ увеличена до 50–60 мм/ч. Рассасывание фибрина происходит медленно, в течение 6–8 нед.

Пиопневмоторакс возникает в результате прорыва абсцесса или буллы в полость плевры. При наличии клапанного механизма увеличение количества воздуха в плевральной полости приводит к смещению средостения. Пиопневмоторакс обычно развивается быстро и неожиданно. У ребенка возникает острый болевой синдром, диспноэ, выраженная дыхательная недостаточность. При напряженном клапанном пиопневмотораксе показана срочная декомпрессия.

Диагностика пневмонии

Анализ периферической крови необходимо проводить всем больным с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз более 10–12×109/л и палочкоядерный сдвиг более 10% указывают на высокую вероятность бактериальной пневмонии. При установленном диагнозе пневмонии лейкопению менее 3×109/л или лейкоцитоз более 25×109/л считают неблагоприятными прогностическими

68

признаками. Биохимический анализ крови и исследование кислотно-основного состояния крови — стандартные методы обследования детей и подростков с тяжелой пневмонией, нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печеночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов.

Этиологический диагноз устанавливают главным образом при тяжелых пневмониях. Выполняют посев крови, который дает положительный результат в 10–40 % случаев. Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты в первые 7–10 лет жизни, при проведении бронхоскопии микробиологическое исследование используют. Материалом для него служат аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки. Кроме того, для выявления возбудителя проводят пункцию плевральной полостии посев пунктата плеврального содержимого. Серологические методы исследования также используют с целью выяснения этиологии заболевания. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и период реконвалесценции, может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Достоверными методами также считают выявление антигенов методами латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, ИФА, ПЦР и др.

«Золотой стандарт» диагностики пневмонии — рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое считают высокоинформативным и специфичным методом диагностики (специфичность метода составляет 92%). При анализе рентгенограмм оценивают следующие показатели: размеры инфильтрации легких и ее распространенность; наличие или отсутствие плеврального выпота; наличие или отсутствие деструкции легочной паренхимы.

При отчетливой положительной динамике клинических проявлений внебольничной пневмонии нет необходимости в контрольной рентгенографии. Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводят только при наличии прогрессирования симптомов поражения легких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. В случаях осложненного течения пневмонии проводят обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара.

Рентгенографическое исследование в динамике при госпитальной пневмонии в острый период заболевания проводят при прогрессировании симптомов поражения легких или при появлении признаков деструкции и/или

69

вовлечения плевры в воспалительный процесс. При отчетливой положительной динамике клинических проявлений пневмонии контрольную рентгенографию проводят при выписке из стационара.

У детей с тяжелой внебольничной пневмонией и госпитальной пневмонией, особенно ВАП, особое внимание уделяется показаниям пульсоксиметрии. Показано, что уровень сатурации кислорода (SaO2), равный или менее 92 мм рт.ст., является предиктором неблагоприятного исхода болезни. В связи с этим снижение SaO2 менее 92 мм рт.ст. — показание для оксигенотерапии.

Необходим также мониторинг таких показателей, как частота дыхания, частота пульса, АД, кислотно-основное состояние, диурез, у детей первого полугодия жизни — масса тела.

КТ используют в случае необходимости при проведении дифференциальной диагностики, так как КТ обладает в 2 раза более высокой чувствительностью по сравнению с обзорной рентгенографией при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях легких.

Фибробронхоскопияи другие инвазивные методики применяют с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.

Пневмонию считают тяжелой, если: возраст ребенка менее 3 мес.

(независимо от тяжести и распространенности процесса); возраст ребенка до 3 лет при лобарной пневмонии; поражены 2 доли легких и более (независимо от возраста); есть плевральный выпот (независимо от возраста); есть подозрение на абсцедирование легких.

Кфакторам риска неблагоприятного течения пневмонии относят: тяжелые энцефалопатии; возраст до 1 года и наличие внутриутробной инфекции; гипотрофию II–III степени; врожденные пороки развития, особенно пороки сердца и крупных сосудов; хронические заболевания легких, в том числе бронхолегочную дисплазию, БА, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек (нефриты), онкогематологические заболевания; иммунодефицитные состояния.

Кфакторам риска неблагоприятного исхода относятся: одышка свыше 80

вминуту для детей первого года жизни и свыше 60 в минуту для детей старше года; втяжение яремной ямки при дыхании ребенка; стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспсы); признаки острой сердечно-

70