5 курс-20251107T185252Z-1-001 / Педиатрия / 1n

Лекция №1

Периоды детского возраста

Ребенок - это не взрослый в миниатюре, его организм обладает своеобразными анатомо-физиологическими, биохимическими и иммунологическими особенностями, претерпевающими характерные возрастные изменения в течение всего периода детства. Для дифференцированного подхода к ребенку все детство разделено на периоды.

Период внутриутробного развития (утробное детство). Оно начинается с момента имплантации и длится до рождения (280 дней). Этот период подразделяется на:

- фаза эмбрионального развития (12 недель);

- фаза плацентарного развития (фетальный период), который подразделяется на:

- ранний фетальный период (13-28 недель);

- поздний фетальный период (29-40 недель);

- интранатальный период.

Эмбриональный период продолжается от образования зиготы до 12 недель. В этот период в основном формируются внешние части тела и внутренние органы. В этот период плод могут поражать воздействия различных вредностей: физических факторов (механические, термические, ионизирующая радиация), химических факторов (недостаток витаминов, микроэлементов, гипоксия, действие ядов, гормональные дискорреляции), биологических факторов (ви­русы, бактерии, простейшие). Под повреждающим воздействием этих факторов нарушается формирование головного мозга, сердечнососудистой системы и других органов, это может привести к выкидышам, врожден­ным уродствам.

Ранний фетальный период характеризуется интенсивным ростом плода и дифференцировкой органов и тканей (длится от 13-28 недель). В раннем фетальном периоде плод могут поражать такие инфекции как цитомегалия, токсоплазмоз, листериоз, сывороточный гепатит, краснуха, сифилис, ВИЧ-инфекция и другие инфекции, которые повреждают прежде всего центральную нервную систему, внутренние органы, в результате чего нарушается нормальное развитие плода, что может проявляться задержкой развития внутренних органов (гипоплазией органов) и нарушением дифференцировки тканей (дисплазией), а в дальнейшем возможно рождение незрелого ребенка. Так как иммунитет только начинает формироваться, то ответ на инфекцию выражается соединительнотканными пролиферативными процессами, приводящими к циррозам и скле­розам. И вот эта совокупность изменений плода, возникающих в этом периоде, называется общим термином «ранние фетопатии».

Поздний фетальный период. Он начинается после 28 недель беременности и длится до начала родов. Поздний фетальный период обеспечивает процессы депонирования многих компонентов питания, которые не могут быть в достаточном количестве введены ребенку с материнским молоком, например соли Ca, Fe, Cu, витамины, особенно витамин B12. В этот период трансплацентарно передаются иммуноглобулины матери, что обеспечивает высокий уровень пассивного иммунитета у младенца. При поражении плода в этом периоде может возникнуть рождение маловесного, функционально незрелого ребенка, поэтому рождение ребенка даже с относительно малой степенью недоношенности очень существенно сказывается на процессах его адаптации. Ребенок, родившийся ранее 37 недель является недоношенным. Роды срочные от 37 недель до 42. Роды запоздалые от 42 недель и более.

Интранатальный период. Он продолжается от начала родов до рождения ребенка. Родовой акт сопровождается нарушением кровообращения в плаценте, что может привести к асфиксии плода, возможны также родовая травма и инфицирование плода из родовых путей условно патогенной и патогенной флорой.

С момента отделения плода от матери, то есть с момента перерезки пуповины, начинается первый этап внеутробного существования ребенка - период новорожденности, который продолжается около 4 недель.

Этот период подразделяется на:

- ранний неонатальный период (от момента перевязки пуповины до окончания 7 cyток, всего 168 часов);

- поздний неонатальный период (он охватывает 21 день, то есть 8-28 день жизни).

За этот период происходит основная адаптация организма ребенка к новой для него внешней сре­де. Меняется характер кровообращения, начинает функционировать дыхательная система, желудочно-кишечный тракт, изменяются морфологические, физико-химические особенности крови, повышается основной обмен. У новорожденного сосуды кожи первые 2 дня жизни расширены, поэтому кожа выглядит гиперемированной. Это простая эритема или физиологический катар. К середине или к концу первой недели у доношенных детей она угасает, у недоношенных детей эритема выражена ярче и сохраняется в течение 2-3 недель. Потеря жидкости через кожу, дыхание, отхождение первородного кала (мекония), мочи, но основная причина - недостаточное питание детей в первые дни жизни, - все эти причины ведут к тому, что в первые 2-3 дня жизни ребенок теряет 5-7% первоначальной массы тела, но не более 300 грамм. С 4-5 дня жизни масса тела начинает восстанавливаться и восстанавливается к 6-7 дню жизни. Если потеря массы тела превышает 10%, имеется замедленное восстановление массы тела, то это должно вызывать трево­гу у врача, так как это свидетельствует о неблагополучии новорожденного и является патологией. У недоношенных детей первоначальная потеря массы тела выше, она составляет 9-14% (это норма).

У большинства детей в первые дни жизни отмечается конъюгационная желтуха, которая появляется в конце 2 дня жизни на 3-4 сутки. Она связана с усиленным pacпадом эритроцитов и недостаточной активностью глюкуронилтрансферазы, а глюкуронилтрансфераза сопосбствует переводу непрямого билирубина в прямой. Эта транзиторная конъюгационная желтуха появляется тогда, когда концентрация непрямого билирубина у доношенных новорожденных достигает пределов 51-60 мкмоль/литр, а у недоношенных детей 85-103 мкмоль/литр. Сохраняется эта желтуха в течение 4-7 дней у доношенных детей, у недоношенных детей недостаточность глюкуронилтрансферазы выражена в большей степени, чем у доношенных, и восстановление ее активности наступает позднее. Поэтому у недоношенных длительность конъюгационной желтухи зависит от проводимой терапии и в среднем она сохраняется 2,5-3,5 недели. Максимальная концентрация билирубина обычно приходится на 4-6 день жизни. В зависимости от содержания в крови непрямого билирубина в дни его максимального содержания, конъюгационная желтуха у недоношенных детей подразделяется следующим образом:

- если уровень непрямого билирубина до 196 мкмоль/литр, то это расценивается как обычная конъюгационная желтуха;

- при содержании билирубина 196-256 мкмоль/литр - это расценивается как конъюгационная желтуха I степени;

- при содержании билирубина 256-342 мкмоль/литр - II степени;

- при увеличении более 342 мкмоль/литр - III степени.

Так как многих недоношенных детей может развиться ядерная желтуха при содержании билирубина 130 и выше мкмоль/литр, то конъюгационную желтуху недоношенных обязательно следует лечить.

В период новорожденности выделяют группы заболеваний:

1 группа. Недоношенность, физиологическая незрелость, нередко обнаруживаются уродства, часто несовместимые с жизнью в новых условиях, требующие срочных хирургических вмешательств.

2 группу составляет родовая травма, асфиксия;

3 группа. Инфекции врожденные и приобретенные во время родов и вскоре после рождения. Из последней группы наибольшее практическое значение имеют поражения кожи, заболевания пупка и различные формы сепсиса. Это объясняется своеобразным состоянием реактивности организма новорожденного, отсутствием секреторных иммуноглобулинов А и иммуноглобулинов класса М.

В период новорожденности у детей приходится наблюдать и некоторые формы функциональной недостаточности: физиологическую альбуминурию, мочекислый инфаркт, транзиторную лихорадку, физиологическую диспепсию и другие. Новорожденные очень чувствительны к температуре окружающей среды. В палате для новорожденных температура должна быть +22-24°С, для недоношенных +24-26°С и относительная влажность воздуха 60%, Для выхаживания недоношенных детей имеются инкубаторы (кювезы). Температура внутри инкубатора зависит от массы ребенка и колеблется от 35 до 32°С. Влажность в первые сутки 95-90%, а затем постепенно снижается до 60%. Длительность пребывания в кювезе от 2-8 дней и очень редко до 2 недель, то есть до тех пор, пока ребенок начнет удерживать свою постоянную температуру тела. Затем ребенка помещают в открытый кювез (кроватку-грелку), а когда масса тела достигает 1900 грамм помещают в обычную кроватку.

Основное, что отличает ребенка от взрослого, это состояние его нервной системы, состояние коры головного мозга. Процесс превращения новорожденного во взрослого человека - это процесс непрерывного морфологического, функционального развития его мозга, развития, усложнения и усовершенствования условно-рефлекторной деятельности. Головной мозг новорожденного относительно велик и имеет массу 350-400 грамм, то есть на 1 кг массы тела приходится 110 грамм веса мозгового вещества, а у взрослого - 20-25 грамм. Головной мозг у новорожденного массивный, но незрелый орган. Вес мозга в основном обусловлен большим количеством в нем воды. Кора состоит из 7 слоев, как у взрослого, но дифференцировка нервных клеток внутри каждого слоя происходит постепенно и продолжается после рождения. Миелинизация нервных волокон у новорожденного незакончена. Внутриутробно миелинизируются аксоны нервных клеток белого вещества подкорковой области, и в последнюю очередь интракортикальные волокна. А поверхностные слои покрываются миелином после рождения и продолжается это до 1,5-2х лет. До 6 мес. у ребенка еще недоразвиты малые борозды, мозговая ткань бедна хроматофильными элементами и ганглиозными клетками. Мозг беден церебролизином, нейроглобулином и нейростромином. Дифференцировка нервных клеток достигается к З годам, а к 8 годам кора головного мозга по строениию похожа на кору взрослого человека. Кровоснабжение мозга у детей лучше, чем у взрослых, так как у них хорошо развита капиллярная сеть. Но отток крови от головного мозга у детей 1 года жизни гораздо хуже, чем у взрослых, так как диплоэтические вены образуются только после закрытия родничков. Это создает условия, способствующие большему накоплению токсических веществ при различных заболеваниях. Этим объясняется более частое возникновение у детей раннего возраста токсических форм инфекционных болезней. Этому также способствует большая проницаемость гематоэнцефалического барьера.

Спинной мозг новорожденного морфологически зрел и мало отличается от взрослого. Спинной мозг относительно длиннее, чем у взрослых, нижний конец спинного мозга у новорожденного доходит до нижнего края второго поясничного позвонка, а в более позднем возрасте лишь до первого поясничного позвонка. Это необходимо учитывать при выполнении спинномозговой пункции.

Поведение ребенка определяет не только центральная нервная система, но и состояние рецепторного аппарата. Наиболее рано функционирует вестибулярный аппарат, поэтому ребенок реагирует на изменения в положении тела. Хорошо развита тактильная чувствительность, особенно на ладонях и подошвах. В силу тактильной чувствительности осуществляется акт сосания. Хорошо выражены температурная и болевая чувствительность. Функционируют обонятельные, вкусовые рецепторы, зрительные и слуховые.

Нервно-психическое развитие:

1. Ребенок в возрасте 10 дней удерживает в поле зрения движущийся предмет, вздрагивает и мигает при сильном звуке.

2. 18-20 дней - удерживает в поле зрения неподвижный предмет, успокаивается при сильном звуке.

3. 1 мес. - улыбается в ответ на разговор взрослого, издает отдельные звуки, прислушивается к голосу взрослого, следит за движущимся предметом.

4. 1,5 мес. - ребенок удерживает голову.

5. 2 мес. - лежа на животе поднимает и удерживает головку, повторно произносит отдельные звуки.

6. 3 мес. - комплекс оживления в ответ на разговор с ним взрослого.

7. 4 мес. - узнает мать, тянется к другому ребенку.

8. 5 мес. - отличает близких людей от чужих, различает строгую и ласковую интонацию.

9. 6 мес. - сидит, произносит отдельные слоги.

10. 7 мес. - ползает, лепечет.

11. 8 мес. - стоит, на вопрос «Где?» находит предметы.

12. 9 мес. - подражает взрослому, повторяя за ним слоги.

13. 10 мес. - выполняет по просьбе взрослого различные действия с игрушками.

14. 11 мес. - радуется приходу детей, произносит первые слова.

15. 12 мес. - ходит самостоятельно, произносит 6-10 слов.

К концу года высшая нервная деятельность достигает высокого уровня развития, то есть формируется вторая сигнальная система. После овладения речью ребенок начинает быстро развиваться, так как речь - основной фактор развития мозга.

Для пятого периода (грудного возраста) характерно бурное физическое и нервно-психическое развитие. Ребенок первого года жизни нуждается в более высококалорийном питании, чем взрослые, что при наличии функциональной недостаточности пищеварительного тракта делает его предрасположенным к острым и хроническим расстройствам питания и пищеварения. В этом возрасте часто встречаются такие заболевания как рахит, спазмофилия, аномалии конституции, дистрофия, анемия. В течение первого года жизни можно наблюдать, как врожденный иммунитет постепенно ослабевает, а приобретенный еще отсутствует, поэтому контакт с различными инфекциями приводит к возникновению инфекционных заболеваний, поэтому часто у этих детей наблюдаются вирусные респираторные заболевания, острые желудочно-кишечные инфекции. Новорожденный рождается с открытыми родничками, большой 3х3 см, который при нормальном развитии к году закрывается. Малый родничок закрывается к 3м мес. Первые зубы у ребенка появляются в возрасте 5-6 мес. К году ребенок имеет 8 зубов, а к 2 годам прорезываются все 20 молочных зубов.

Период молочных зубов - от 1 года до 7 лет. Два подпериода:

- преддошкольный (1-З года) - старший ясельный возраст;

- дошкольный (4-7 лет).

Характеризуется постепенным совершенствованием всех возможностей детского организма. В преддошкольном возрасте созревают центральная и периферическая нервная система, ребенок отличается пластичностью, на нем отражаются положительные и отрицательные воздействия факторов внешней среды. В дошкольном возрасте (4-7 лет) - возрастает потребность в общении с другими детьми. В преддошкольном периоде частыми заболеваниями чвляются острые расстройства пищеварения, диатезы, пневмонии, острые инфекции: корь, скарлатина, ветряная оспа, эпидемический паротит, так как иммунологический аппарат несовершенен, нет приобретенного иммунитета. В дошкольном возрасте - аллергические заболевания: бронхиальная астма, ревматизм, коллагенозы, гломерулонефрит.

Период школьного возраста.

Младшего школьного возраста (отрочество) (7-15 лет). Основная структурная дифференцировка тканей завер­шилась. Завершилось развитие мышечной ткани и формирование характера. Выявляются психофизические особенности в зависимости от пола. Усиливается действие эндокринных желез - половых, щитовидной железы, гипофиза, ослабляется роль тимуса. Большой удельный вес у детей младшего школьного возраста занимают детские инфекции, и возрастает роль аллергии.

В школьном возрасте - ревматизм, заболевания почек, нервной системы, коллагенозы.

Многие заболевания по характеру течения и особенностью клинической картины приближаются к таковым у взрослых.

Период полового созревания (пубертатный, старшего школьного возраста). Начало и конец этого периода зависит от пола, конституциональных особенностей, материально-бытовых, климатических, условий и прочего. Половое созревание у девочек, между 13 и 16 годами, у мальчиков - в 14-17 лет. Меняется внешний вид, пропорции тела становятся как у взрослых, характерны сдвиги со стороны эндокринной системы. Патология: часто психоневрозы, функциональные расстройства сердечной деятельности, кожа приобретает своеобразный оттенок.

Период детства у ребенка зависит от индивидуальных, конституциональных и других особенностей. Особенности необходимо знать, для профилактики заболеваний, чтобы правильно строить режим ребенка. Для врача, знание массы, роста, температуры необходимо, так как задержка в нарастании массы, роста говорит о неблагопо­лучии в организме, что связано с заболеваниями, нарушением питания и прочим.

Средний вес доношенного мальчика - 3400-3500 грамм, девочки - 3250-3300 грамм.

Могут быть колебания. Допустимо 2800-4000 грамм. Новорожденные с массой тела менее 2500 грамм - недоношенные или с внутриутробной гипотрофией, более 4000 грамм - крупные плоды.

Недоношенный ребенок - родившийся до 37 недель, ранее 28 недель - выкидыш.

Новорожденный с массой менее 1000 грамм - плод. Название «плод» сохраняется до 7 дня жизни, после чего, независимо от массы - ребенок. Дети, родившиеся в 37 недель и более независимо от массы тела - доношенные.

4 степени недоношенности:

I. 2001-2500

II. 1501-2000

III. 1001-1500

IV. 500-1000

Рост доношенного новорожденного 50-52 см, колеблется от 48 до 56 см, Длина у девочек на 1-2 см меньше, чем у мальчиков, Недоношенные менее 45 см. В первом полугодии жизни средняя прибавка (ежедневная) 20-25 г/сут, во втором полугодии жизни интенсивность снижается, в среднем 15 г/сут.

Средние прибавки массы тела:

1 мес. - 600 грамм,

2-3 мес. - 800 грамм,

4 мес. - 750 грамм,

5 мес. - 700 грамм, и с каждым последующим месяцем снижается на 50 грамм от предыдущего.

Обычно у детей со среднем показателем физического развития удвоение первоначальной массы тела происходит к 4,5-5 мес., утроение в возрасте 9-12 мес., при этом у детей с более низкими показателями физического развития при рождении удвоение и утроение массы тела происходит быстрее, чем у крупных детей. После года интенсивность нарастания массы тела значительно снижается. К 6-7 годам удваивается вес годовалого, к 13-14 удваивается вес семилетнего. Влияние на массу оказывают: питание, заболевания, санитарно-бытовые условия, нагрузки.

Расчет массы тела для детей старше 1 года:

1. Масса тела детей 2-11 лет = 10,5 кг + 2n, где n - возраст ребенка в годах, 10,5 - средняя масса тела годовалого ребенка.

2. Масса тела в 5 лет = 19 кг. На каждый недостающий год до 5 лет вычитают 2 кг, на каждый последующий прибавляют 3 кг.

Недоношенные дети:

за 1 мес. жизни

1-2 степень недоношенности - 400г;

3 степень - 300г;

4 степень - 180г.

2-10 мес.

1-2 степень - 700г;

3-4 степень - 600г.

11-12 мес.

1-2 степень - 500г;

3-4 степень - 400г.

Недоношенные удваивают массу к 2-2,5 мес., утраивают к 4-7 мес. К 1 году масса увеличивается в 4-6 раз.

Прибавка в росте:

1-2 мес. - 3 см,

3-4 мес. - 2,5 см,

5-8 мес. - 2 см,

9-12 мес. - 1,5 см.

Интенсивность роста:

• в течение первого года жизни ребенок прибавляет 25 см (первые полгода 15 см, вторые полгода 10 см);

• к году рост ребенка составляет 75 см;

• в среднем рост ребенка в 6 мес. 66 см. На недостающий месяц вычитают 2,5 см, на последующий прибавляют 1,5 см;

• первоначальная длина удваивается к 4 годам, утраивается к 13 годам;

• в 4 года - 100 см;

• < 4х лет 100-8*(4-n), n - число лет;

• > 4х лет: 100+6*(n-4), n - число лет;

• рост от 2 до 15 лет определяется из роста 8-летнего ребенка (130 см). На недостающий год от 130 отнимают 7 см, на последующий прибавляют 5 см;

• у недоношенных в 1 мес. прибавка роста 3,5-5 см, затем как у доношенных;

• за 1 год длина недоношенных увеличивается на 25-30 см.

Показатели частоты пульса и АД. У новорожденного пульс 160-140/мин, в 1 мес. - 130/мин, 1 год - 120/мин, затем снижается на 3 удара в год. К 5 годам - 100-98/мин. Уровень АД у новорожденного: 60/40-80/50 мм Hg, затем увеличивается.

1. Формула Масловой

• у ребенка до 1 года: 76+2n (n - число месяцев).

• старше 1 года: 100+2n (n - возраст в годах).

2. По Воловику (для детей старше года)

• у мальчиков: САД=90+2n, ДАД=60+n.

• для девочек от показателей отнимают 5.

3. Для школьного возраста формула Волынского

• систолическое АД=102+0,6n (n - возраст в годах)

• диастолическое АД=63+0,4n (n - возраст в годах).

Сумма пульса и САД равна 200 (во все возрастные периоды).

Для оценки физического развития детей используются таблицы пара- и непараметрические (центильные таблицы), где определено соотношение массы и роста, окружность головы, грудной клетки в зависимости от возраста. Зоны в таблицах соответствуют частоте показателя у определенного процента детей. 3 оценки: о нормальном развитии детей, о дефиците или избытке массы тела 1 или 2 степени. Если масса тела, соответствующая данному росту, находится в пределах:

- от 10 до 90 центилей - нормальное физическое развитие, - от 3 до 10 центилей - дефицит массы тела 1 степени

- 90-97 центилей - избыток массы тела 1 степени,

- до 3 центилей - дефицит массы 2 степени,

- свыше 97 центилей - избыток массы 2 степени.

При наличии у ребенка низкого роста, делается заключение: низкий рост.

Гармоничность определяет по номеру коридоров (рост, масса и окружность головы). Если разность коридоров между двумя любыми показателями

1 - гармоничное развитие,

2 - дисгармоничное развитие,

3 - резко дисгармоничное.

Соматотипы определяются согласно сумме коридоров:

до 10 - микросоматотип,

10-16 - мезосоматотип,

16-21 - макросоматотип.