5 курс-20251107T185252Z-1-001 / Педиатрия / 332-AFO_Semiotika_prazhenia_organov_u_detei_774__uch_posobie__1
.pdf
всвязи с тем, что кардиальный отдел недоразвит, пища может легко выбрасываться из желудка. Поэтому у детей на первом году жизни нередко появляется срыгивание.
Секреторные железы желудка первые 4 месяца жизни недоразвиты.
Желудочный сок содержит все те же ферменты, что и у взрослого, но активность ферментов более низкая, за исключением сычужного фермента (лакфермента), активность которого довольно высокая, что соответствует особенностям вскармливания ребенка молоком.
Процесс пищеварения в желудке при
естественном вскармливании – 2,5-3 часа, а при искусственном вскармливании – около 4 часов.
Кишечник.
Длина кишечника у ребенка в 7-8 раз превышает длину его тела, в то время как у взрослого только
в5 раз.
Железы кишечника тоже морфологически и функционально несовершенны.
У детей в тонкой кишке хорошо развиты ворсинки, поэтому процессы всасывания идут чрезвычайно интенсивно.
Контроль эрадикации – через 6 нед после проведенного лечения при условии, что в этот период пациент не принимает других лекарственных средств (антибиотики, антисекреторные, антациды, адсорбенты и др.), как минимум 2 методами, чаще инвазивными.
Все шире применяют методы генотипирования H. pylori, в том числе для определения резистентности к кларитромицину.
Диагностика аутоиммунного гастрита у детей: определение аутоантител к Н+К+-АТФазе париетальных клеток желудка и фактору Кастла, содержания витамина В12 в сыворотке крови.
Диагноз ХГ и ХГД подтверждают после ФГДС и гистологического исследования, обнаружения H. Pylori, определения желудочной кислотности, вегетативного статуса, консультации невролога и психоневролога.
Биохимический анализ крови (концентрация о.белка, альбуминов, холестерина, глюкозы, амилазы, билирубина, железа, активности трансаминаз).
Потовая проба. «Золотой стандарт» прижизненной диагностики муковисцидоза. Интервал 40–60 ммоль/л считают пограничным, в этом случае потовую пробу следует повторить. Диагностическими по Гибсону и Куку считают значения >60 ммоль/л.
Тесты на недостаточность функции поджелудочной железы: тест на определение эластазы-1 в кале; в копрограмме – повышение экскреции нейтрального жира, в липидограмме кала повышена общая экскреция липидов, триглицеридов, в меньшей степени — диглицеридов и фосфолипидов.
41
Слепая кишка не имеет формы мешка, поэтому |
Анализ кала на скрытую кровь. |
|
|
|
|||||||
она опорожняется лучше, чем у взрослого. |
Бактериологическое исследование кала. |
|
|
|
|||||||
У ребенка отсутствует заслонка между тонкой и |
КОПРОГРАММА. |
При |
микроскопическом |
исследовании |
|||||||
толстой кишкой. |
|
|
определяют основные элементы кала: мышечные волокна, |
||||||||
Аппендикс имеет воронкообразную форму, |
растительную клетчатку, нейтральный жир, жирные кислоты и их |
||||||||||
поэтому застоя пищи в аппендиксе не |
соли, лейкоциты, эритроциты, клетки кишечного эпителия, клетки |
||||||||||
наблюдается. |
|
|
злокачественных новообразований, а также слизь, простейших, яйца |
||||||||
Лимфоидный аппарат аппендикса недоразвит, |
гельминтов. |
|
|
|
|
|
|
||||
поэтому аппендицит на первом году жизни |
Нормальный кал – аморфная масса из частиц пищевых остатков. У |
||||||||||
встречается крайне редко. |
|
здоровых |
людей |
полупереваренные |
|
мышечные |
и |
||||
Прямая |
кишка |
недостаточно |
хорошо |
соединительнотканные волокна, являющиеся остатками белковой |
|||||||
фиксирована, клетчатка ее рыхлая, содержит |
пищи, содержатся в очень незначительном количестве. Большое их |
||||||||||
мало жировой ткани, поэтому у детей первых 2 |
количество (креаторея) – свидетельство недостаточности функции |
||||||||||
лет жизни при известных патологических |
поджелудочной железы или снижения секреторной функции желудка. |
||||||||||
состояниях имеется тенденция к выпадению |
Обнаружение переваренной клетчатки и крахмала (амилорея) |
||||||||||
прямой кишки. |
|
|
характерно для заболеваний тонкой кишки. Обнаружение в кале |
||||||||
Процесс пищеварения у ребенка идет довольно |
нейтрального жира (стеаторея) – свидетельство недостаточной |
||||||||||
быстро, за 14-16 часов, поэтому частота стула у |
липолитической функции поджелудочной железы, нейтральный жир |
||||||||||
детей первого полугодия жизни – 2-3 раза в |
и |
жирные |
кислоты |
характерны |
для |
нарушенного |
|||||
сутки, но может доходить до 5, а во втором |
желчеотделения. наличие лейкоцитов в кале – признак |
||||||||||
полугодии – 1-2 раза в сутки. |
|
воспалительного процесса в кишечнике. |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
42
ОРГАНЫ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
Почки — важнейший орган в структуре системы гомеостаза. В них осуществляется биологический диализ крови (клубочковая фильтрация), канальцевая реабсорбция и секреция, позволяющие удалять из организма конечные продукты обмена, ионы, чужеродные соединения, а также концентрировать и разбавлять мочу. Тем самым обеспечивается строгое постоянство ионного состава, рН, осмотического давления и объема жидкостей тела. Почки выполняют функции эндокринных органов — секретируют эритропоэтин, вазоактивные вещества и др. Функциональные резервы почек, как и других органов и систем детского организма, изменяются в процессе роста и развития.
Анатомо- |
|
|
|
|||
физиологические |
|
Особенности методов исследования органов мочевой системы, диагностика |
||||
особенности у здоровых |
||||||
|
|
|||||
|
детей |
|
|
|
|
|
Почки |
расположены |
Осмотр: активно выявляют возможные жалобы и нарушения самочувствия. |
||||
забрюшинно. К |
рождению |
• Боли в животе, в поясничной области. Дети раннего возраста плохо локализуют боли. |
||||
не |
|
закончено |
• Дизурия |
|
||
морфологическое |
и |
• Отеки на лице, |
ногах. Нередко рассматриваются родителями как быстрая прибавка массы |
|||
функциональное |
|
|
ребенка. |
|
||
созревание. |
|
|
• Повышение АД, |
головные боли, головокружения, боли в области сердца. |
||
Относительно |
большие |
• Изменение мочи (помутнение, появление осадка, изменение цвета). |
||||
размеры |
почек |
и более |
• «Немотивированные» подъемы температуры до фебрильных цифр или длительный |
|||
короткий |
поясничный |
субфебрилитет. |
|
|||
отдел позвоночника |
у |
• Нарушение зрения, слуха. |
||||
детей первых лет жизни |
• Цвет и состояние кожных покровов и слизистых. |
|||||
обусловливают |
низкое |
• Диспепсические расстройства, жажда, зуд кожи. |
||||
расположение почек, |
эта |
• Слабость, вялость, повышенная утомляемость, адинамия, похудание. Необходимо |
||||
особенность исчезает к 7 |
также выяснение анамнеза жизни, болезни, семейного анамнеза. |
|||||
годам. |
Разница |
в |
|
|
||
|
|
|
|
|
43 |
|
положении обеих почек в норме не превышает
высоты тела одного поясничного позвонка. У
детей младшего возраста почки подвижнее, чем у взрослых из-за слабого
развития у них околопочечной клетчатки и фасций.
Формирование фиксационных механизмов заканчивается к 5-8 годам,
с этого времени смещаемость почек в норме на вдохе не превышает 2 см или 1,8 % от длины тела ребенка. Детские почки не способны эффективно нормализовать водные и электролитные нарушения вследствие несовершенства регуляции. Именно поэтому у детей легко возникают и отеки, и дегидратация.
Скорость клубочковой
Пальпацию используют для обнаружения отеков, пастозности тканей. Почки (чаще правую) пальпируют у детей до 2-х лет (особенно при пониженном питании). У детей старшего возраста почки в норме не пальпируются.
Перкуссия. Симптом поколачивания в поясничной области (модифицированный симптом Пастернацкого) используют для выявления болезненности. Перкуторно выявляют наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Аускультацию живота проводят в проекции сосудов почек с обеих сторон. Выявление систолического шума в области почек свидетельствует о возможном поражении почечных артерий (врожденный или приобретенный стеноз почечной артерии) или аорты в данном участке.
Нормальный суточный диурез — около 1/3-1/4 от количества принятой жидкости или в возрасте 1 мес. - 350 мл, в 1 год — 600 мл, , формула нормального диуреза у детей — 600+100 (n-1), где n-возраст в годах. Никтурия — увеличение ночного диуреза, в норме преобладает дневной диурез (не менее 2/3 суточного).
Полиурия – диурез значительно больше нормы или > 1500 мл/м²/сут. Олигурия — снижение диуреза < 1/3—1/4 суточной нормы; часовой диурез для новорожденных — < 0,5 мл/кг/час,
для детей грудного возраста — < 1,0 мл/кг/час, опасно при сочетании с гипостенурией.
Наряду с общим анализом мочи (ОАМ) и микроскопией осадка используют диагностические тест-полоски с одномоментным определением многих параметров. Основные показатели ОАМ:
УДЕЛЬНЫЙ ВЕС МОЧИ: норма ≥ 1018-1020 у детей старшего возраста, ≥ 1015 — у грудных детей, ≥ 1010 — у новорожденных. В любом возрасте гиперстенурия — ≥ 1030, гипостенурия — во всех порциях < 1010, изостенурия — 1008—1012, по показаниям подтверждаются анализом мочи по Зимницкому, пробой с сухоедением.
ПРОТЕИНУРИЯ. В норме отсутствует. Различна по происхождению. По степени выраженности в ОАМ или суточная протеинурия: - следовая — ˂ 0,033 г/л или ˂ 60—100
44
фильтрации (СКФ)
(Garcia-Nieto V., Santos F,
2000, мл/мин/1,73 м2 ).
норма СКФ:
новорождённые 26,2+2; в
1-2 нед. 54,8±8, в 6-12 мес 77+14, в 1—3 года 96±22,
взрослые 118+18
Расчет скорости клубочковой фильтрации у детей по формуле Шварца: СКФ = длина тела(см) х К / (креатинин крови(мкмоль/л) х0,0113).
Коэффициенты Шварца: недоношенные до 2-х лет К=0,33; дети ≥ 2 лет,
девочки-подростки К=0,55; доношенные до 2- х лет К=0,45; мальчикиподростки К=0,7.
Определение клубочковой фильтрации в мл/мин по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга): КФ = (КрМ /
КрСыв) × МД, где КФ — клубочковая фильтрация
мг/сут, тест-полосками ˂ 0,3 г/л или ˂ 0,3 г/сут, методом отношения белок/креатинин мочи ˂ 0,2 (˂ 0,5 у новорожденных) в разовом анализе мочи, - слабо выраженная — 0,15—0,5 г/сут, - умеренно выраженная — 0,5—2,0 г/сут, - выраженная — более 2 г/сут
или белок/креатинин мочи более 2,0 (при диагностике нефротического синдрома у детей оценка суточной протеинурии = 50 мг/кг/сут или > 1,0 г/м²/сут (или > 40 мг/м²/час). Имеет значение, селективная (преобладают низкомолекулярные белки - альбумины) или
неселективная протеинурия.
ЛЕЙКОЦИТЫ в норме у мальчиков не более 1-3, у девочек 3-5 (до 7) в п/зрения. Тест-
полосками исключается лейкоцитурия с одновременными отрицательными значениями лейкоцитов и нитритов, в норме в моче нет следов лейкоцитарной эстеразы. Любая степень положительной реакции на нитриты является патологией и указывает на бактериурию, тест также должен интерпретироваться одномоментно с тестом на лейкоциты. В сомнительных случаях исследуют мочу по Нечипоренко (в норме количество лейкоцитов — до 2000/мл или 2х106/л у мальчиков, до 4000/мл или 4х106/л у девочек, эритроциты до 1000/мл или
1х106/л мочи у мальчиков и девочек).
ЭРИТРОЦИТЫ в норме не более 1-4 в п/зрения. Тест-полосками минимальная чувствительность теста — 10 эритроцитов/мкл. Цилиндрурия — это белок почечных канальцев, свернувшийся в кислой среде. Глюкозурия может быть при сахарном диабете, избыточном потреблении сахара, нарушении реабсорбции в проксимальном отделе нефрона. Кетонурия в норме отсутствует, может быть при физиологическом стрессе, ацетонемической рвоте, сахарном диабете, гипогликемии. Аскорбиновая кислота. Тест основан на обесцвечивании реагентной зоны аскорбиновой кислотой или другими сильными восстановителями; что искажает результаты глюкозы, эритроцитов, билирубина,
нитритов. При положительном результате теста на аскорбиновую кислоту анализ мочи нужно выполнить повторно, но не ранее, чем через 10—12 часов после последнего приема витамина С (лекарственные препараты, фрукты, овощи).
Бактериологическое исследование мочи: этиологически значимым считается возбудитель в монокультуре из средней порции мочи в титре > 105 КОЕ/мл.
45
по клиренсу |
эндогенного |
Инструментальная диагностика: измерение артериального давления; УЗИ почек, мочевого |
||
креатинина |
в мл/мин, |
|||
пузыря, в положении лежа и стоя, до и после микции — единственный инструментальный |
||||
КрМ— креатинин в моче |
метод, возможный в любой период заболевания; рентгеноконтрастные исследования. |
|||
в мкмоль/мин, КрСыв — |
||||
радионуклидные исследования. |
||||
креатинин в |
сыворотке |
Обязательные исследования включают: клинический анализ крови, биохимический |
||
мкмоль/л, |
МД |
— |
||
анализ крови (общий белок, альбумин [НС,БЭН], СРБ, креатинин, мочевина, калий, натрий, |
||||
минутный |
диурез |
в |
кальций, фосфор [азотемия и электролитные нарушения, в том числе при ПН], глюкоза |
|
мл/мин. |
|
|
||
|
|
[диабет?], мочевая кислота, хлестерин [обменные нарушения], фибриноген [нарушения |
||
|
|
|
||
|
|
|
свертывающей системы крови]); СКФ по Шварцу, клиренс эндогенного креатинина, общий |
|
|
|
|
анализ мочи (ОАМ), при лейкоцитурии - уроцитограмма (% нейтрофилов, лимфоцитов и др.), |
|
|
|
|
количественные анализы мочи (по Нечипоренко), бактериологическое исследование мочи, |
|
|
|
|
определение чувствительности к антибиотикам и другим препаратам, пробу Зимницкого, |
|
|
|
|
определение суточной протеинурии, суточная экскреция оксалатов, уратов, солей кальция, тест |
|
|
|
|
на кальцифилаксию, |
|
|
|
|
|
|
Минимальный объем первичного обследования с подозрением на нефрологическое заболевание у детей должен включать: анамнез, полное объективное исследование с измерением АД, ОАМ, диурез.
46
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК.
Отеки — частый симптом заболеваний почек, они могут быть обусловлены:
-снижением онкотического давления плазмы при гипоальбуминемии,
-повышением проницаемости капилляров при повышении активности гиалуронидазы,
-активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, определяющей увеличение реабсорбции натрия и воды,
-снижением клубочковой фильтрации.
Артериальная гипертензия (АГ) при заболеваниях почек — основная причина АГ у детей. Ренопаренхиматозная АГ возникает при диффузном поражении паренхимы почек, нефросклерозе (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, врожденные аномалии почек, опухоли, травма почки, амилоидоз и др. Этиология вазоренальной АГ: стеноз почечной артерии, наличие множественных почечных артерий, аномалии почечных вен, тромбозы, аортоартериит или ювенильный полиартериит с поражением артерий почек и т.д. Болевой синдром при заболеваниях почек обусловлен основными причинами: растяжением капсулы почек, воспалительным отеком слизистой оболочки и/или растяжением почечной лоханки, спазмом мочевыводящих путей. Боли во время мочеиспускания в поясничной области и в одной из половин живота появляются при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Боли в области мочевого пузыря могут быть при цистите, наличии конкремента, задержке мочеиспускания, в области мочеиспускательного канала могут быть обусловлены воспалением.
Дизурия: частые или редкие мочеиспускания, болезненные мочеиспускания, недержание мочи, энурез (при воспалении, при патологии нижних мочевых путей, при патологии нервной системы и нарушениях психики).
Симптомокомплекс гломерулонефритов (ГН), вариант острого — синдром, вариант хронического — форма:
нефротический синдром — выраженная протеинурия (основной симптом), гиперлипидемия, гипоальбуминемия с диспротеинемией, отеки до анасарки; подострый (злокачественный) ГН — различные проявления ГН в сочетании с почечной недостаточностью и развитием ХПН; нефритический синдром — гематурия, артериальная гипертензия, умеренная протеинурия, умеренные отеки;
ГН с изолированным мочевым синдромом — гематурия, умеренная протеинурия;
47
смешанная форма ГН — нефротическая форма с гипертензией и/или гематурией.
Симптомокомплекс пиелонефрита: лейкоцитурия с преобладанием нейтрофилов и бактериурия (основной симптом), незначительная протеинурия, лихорадка, боли в животе или пояснице, дизурия часто при сочетании с циститом.
Симптомокомплекс ОПН: олигоанурия (не всегда), гиперазотемия, гипоизостенурия, артериальная гипертензия, метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипернатриурия, протеинурия, цилиндурия, отеки, неврологические нарушения, отек легких, сердечная недостаточность.
Симптомокомплекс ХПН: задержка роста и развития, анорексия, гиперазотемия, артериальная гипертензия, анемия, почечная остеодистрофия, метаболический ацидоз, отеки, олигоанурия (не всегда). У новорожденных из группы риска по почечной недостаточности необходимо мониторировать диурез, азотемию, электролиты, КОС, требуется проведение УЗИ ОМС с оценкой почечного кровотока.
48
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Анатомо-физиологические особенности сердца у здоровых |
Особенности |
методов |
исследования |
|
органов |
||||||||
детей |
|
|
|
|
|
кровообращения |
|
|
|
|
|
||
ЭМБРИОГЕНЕЗ. Сердце начинает формироваться из |
Физикальное исследование: |
|
|
|
|||||||||
мезодермы на 3-й неделе эмбриогенеза, к 8-10-й нед. |
Осмотр |
|
|
|
|
|
|
||||||
заканчивается формирование всех его отделов и структур и |
• Отставание в физическом развитии может |
||||||||||||
всей системы кровообращения плода. |
|
|
|
свидетельствовать |
о |
хроническом |
нарушении |
||||||
При внутриутробном (фетальном, плацентарном) |
гемодинамики и трофики тканей. Диспропорция |
||||||||||||
кровообращении: |
|
|
|
|
|
развития |
возможна |
при |
коарктации |
аорты |
|||
плацента сообщается с системой |
кровообращения |
плода |
(«атлетический» плечевой пояс и недостаточное |
||||||||||
через пуповину, где находятся 1 пупочная вена (ток крови в |
развитие таза и нижних конечностей). |
|
|
||||||||||
сторону плода), 2 пупочные артерии (ток крови в сторону |
• Костные деформации: «сердечный горб» - |
||||||||||||
плаценты), кровь плода и матери не вмешивается; |
|
равномерное выпячивание в области сердца, чаще у |
|||||||||||
нефункционирующий малый |
круг |
кровообращения, |
детей младшего возраста при выраженной гипертрофии |
||||||||||
экстракардиальные шунты: |
|
|
|
желудочков и предсердий; при хронической |
|||||||||
1) венозный (аранциев) проток – из пупочной вены сброс крови |
недостаточности кровообращения (НК) «симптом |
||||||||||||
в нижнюю полую вену, |
|
|
|
|
барабанных палочек» на пальцах рук и ног (иногда + |
||||||||
2) артериальный (боталлов) проток – сброс крови из легочного |
«сердечный толчок»). |
|
|
|
|
|
|||||||
ствола в аорту; |
|
|
|
|
|
• Вынужденное положение дети принимают при НК |
|||||||
интракардиальный шунт: открытое овальное отверстие – |
— сидя или полусидя, при перикардите (полусогнутое |
||||||||||||
сброс крови из правого предсердия в левое; |
|
положение с опорой на руки), при тетраде Фалло и |
|||||||||||
в тканях плода кровь смешанная (артериальная и |
гипоксемических приступах (на корточках). |
|
|
||||||||||
венозная), наиболее оксигенированная |
кровь поступает в |
• Отеки (НК) у грудных детей определяют в области |
|||||||||||
печень и верхние сегменты тела, включая головной мозг, |
мошонки и лица, в брюшной и плевральных полостях |
||||||||||||
(асцит, гидроторакс); у старших детей — на стопах и |
|||||||||||||
наименее оксигенированная |
кровь – в |
нижние сегменты |
|||||||||||
голенях, в области крестца. |
|
|
|
|
|||||||||
тела, включая внутренние органы. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
• Кожные покровы: бледность иногда при обеднении |
||||||||||
Способствуют адаптации плода к |
условиям плацентарного |
||||||||||||
большого круга кровообращения; |
разлитой цианоз - |
||||||||||||
кровообращения |
наличие |
НbF, |
обладающего |
более |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
49 |
|
|
|
|
|
|
|
|
значительным сродством к кислороду, нарастание содержания |
при пороках сердца с венозно-артериальным |
||||
Hb и эритроцитов в крови плода. |
шунтированием крови; признак НК - цианоз |
||||
После рождения перестройка системы кровообращения |
дистальных |
отделов |
конечностей, |
часто |
|
ребенка: сосуды плацентарного кровообращения (пупочная |
мраморность, кожа холодная, липкая на ощупь. |
|
|||
вена, венозный проток, две пупочные артерии) перестают |
• Верхушечный толчок может быть видим у |
||||
функционировать и на 2-й нед жизни зарастают, |
большинства здоровых детей на передней стенке |
||||
превращаясь в связки; |
грудной клетки в пределах одного межреберья кнутри |
||||
- |
через легкие проходит весь объем сердечного выброса; |
от передней подмышечной линии (у детей младше 2 |
|||
- |
после начала легочного дыхания (у здорового младенца к |
лет - в IV, у детей |
старшего возраста |
- в V |
|
|
10-15 ч жизни) гладкими мышцами функционально |
межреберье). |
|
|
|
|
закрывается артериальный проток, примерно к 2 мес у |
• У здоровых детей пульсация кровеносных сосудов на |
|||
|
90% детей происходит его анатомическое закрытие; |
шее в вертикальном положении обычно не видна или |
|||
-при изменении давления в предсердиях чаще в 3 мес. видна слабо; иногда небольшая передаточная происходит закрытие овального окна имеющимся клапаном, пульсация эпигастрия с брюшной аорты (с короткой затем клапан прирастает к краям овального окна и грудной клеткой, низким стоянием диафрагмы).
формируется целостная межпредсердная перегородка; Измерение артериального давления. АД зависит от
полное закрытие овального окна обычно происходит к пола, возраста и биологической зрелости ребенка,
концу 1-го года жизни, но примерно у 50% детей и 10-25% величины ударного и минутного объемов сердца, взрослых в межпредсердной перегородке обнаруживают сопротивления периферических сосудов и их отверстие, пропускающее тонкий зонд, что не влияет на эластичности, объема циркулирующей крови, гемодинамику вязкости крови и других показателей. Используют
-закрытие фетальных отверстий (артериального протока и центильное распределение АД с учетом возраста, овального окна) приводит к раздельному пола и роста. Значения систолического и функционированию малого и большого круга диастолического нормального АД > 10 и < 90 кровообращения; центилей. Области от 5 до 10 и от 90 до 95 центиля АД
-при увеличении потребности в кислороде возрастают расценивают как пограничные состояния. сердечный выброс и системное АД..
Анатомо-физиологические |
особенности |
сердца |
у Пальпация. Верхушечный толчок ограниченный - |
1 |
новорожденных детей: |
|
|
см2 у детей раннего возраста и площадью < 2 см2 |
у |
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|