5 курс-20251107T185252Z-1-001 / Педиатрия / 332-AFO_Semiotika_prazhenia_organov_u_detei_774__uch_posobie__1
.pdf
величина сердца относительно больше, чем у взрослого; |
старших детей, разлитой - площадью > 2 см2 или |
|||||||||||||||
сердце шарообразное (недостаточное развитие желудочков и |
если он пальпируется в двух и более межреберьях. |
|||||||||||||||
относительно большие предсердия); правый и левый |
Положение верхушечного толчка: |
|
|
|
||||||||||||
желудочки примерно одинаковы, далее миокард левого |
у детей < 2 лет - IV межреберье кнаружи от |
|||||||||||||||
желудочка растет быстрее; |
|
|
|
среднеключичной линии, |
|
|
|
|
||||||||
увеличение размеров сердца наиболее интенсивно |
от 2 до 7 лет - кнаружи от среднеключичной линии, |
|||||||||||||||
происходит в течение первых 2 лет жизни, в 5—9 лет и во |
у детей > 7 лет - V межреберье по среднеключичной |
|||||||||||||||
время полового |
созревания. После 6 лет форма сердца |
линии или кнутри от нее. |
|
|
|
|
||||||||||
приближается к |
грушевидной, |
свойственной |
взрослым; |
Перкуссия. |
Чем |
младше |
ребенок, |
тем |
шире |
|||||||
гистологическая |
структура сердца становится аналогичной |
поперечник |
сердца. |
Непосредственная |
перкуссия |
|||||||||||
взрослым примерно к возрасту 10 лет. |
|
|
||||||||||||||
|
|
(одним |
согнутым пальцем) - |
наиболее |
адекватный |
|||||||||||
Функциональные особенности: |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
метод |
перкуссии детей |
любого возраста. |
Перкуссия |
||||||||||
- у недоношенных и незрелых детей в первые недели жизни |
||||||||||||||||
должна быть тихой. Детям старше 4 лет перкуссию |
||||||||||||||||
сохраняется |
фетальный |
тип |
реакции |
на |
гипоксию |
|||||||||||
сердца |
проводят |
так |
же, |
как |
взрослым – |
|||||||||||
(клинически проявляется периодами апноэ и брадикардии); |
опосредованная перкуссия по |
тыльной поверхности |
||||||||||||||
- у грудных детей центральная регуляция сердечно-сосудистой |
||||||||||||||||
дистальной или средней фаланги пальца-плессиметра. |
||||||||||||||||
системы проводится прежде всего через |
симпатический |
|||||||||||||||
Аускультация. Аускультацию проводят специальными |
||||||||||||||||
нерв, поэтому ЧСС у детей больше, чем у взрослых; |
||||||||||||||||
педиатрическими |
стетоскопами |
с |
небольшим |
|||||||||||||
- с возрастом увеличивается ударный (систолический) объем |
||||||||||||||||
диаметром |
раструба |
(не более 20 |
мм). |
Над |
всей |
|||||||||||
крови, главным образом, |
за счет увеличения |
мощности |
||||||||||||||
областью сердца у здоровых детей можно |
выслушать |
|||||||||||||||
миокарда левого желудочка, |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
два тона. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
- минутный |
объем |
крови увеличивается менее |
интенсивно |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
- В первые |
дни жизни |
физиологическое |
ослабление |
|||||||||||||
вследствие замедления ЧСС); |
|
|
|
|||||||||||||
-возрастное уменьшение ЧСС происходит по мере увеличения тонов сердца, в дальнейшем тоны сердца у детей объема камер сердца, ударного объема и с 3-4 лет усиления отличаются большей, чем у взрослых, звучностью и
влияния парасимпатического отдела |
вегетативной |
ясностью. |
|
нервной системы; |
|
- Эмбриокардия — маятникообразный ритм, |
|
|
громкость I и II тонов одинакова, интервалы между |
||
- нормальная для детей дыхательная аритмия максимально |
|||
тонами равны; в первые 2 нед жизни эмбриокардию |
|||
выражена в возрасте 4—12 лет (увеличение |
ЧСС на вдохе и |
||
|
|||
|
51 |
|
|
уменьшение на выдохе, задержка дыхания устраняет этот вид аритмии); у детей старше 15 лет дыхательную аритмию наблюдают реже;
-во время сна ЧСС снижается на 10 в минуту у детей 1-2 лет и на 15-20 в минуту у детей старше 4-5 лет.
ЧСС в минуту: •у новорожденных 140-160,
•в 1 год 120-130, •в 5 лет 100, •10 лет 80—85, •15 лет 70-80.
Формулы расчета ЧСС:
до 5 лет = 100 + 5 (5 - n), где n - число лет, старше 5 лет = 100 - 5 (n - 5).
У здоровых детей частота пульса соответствует числу сердечных сокращений.
Отношение дыхания и пульса:
новорожденые = 1 : 2,5-3, до 5 лет = 1 : 3—3,5, старше 5 лет = 1
: 4.
На ногах АД на 10-15 мм рт.ст. выше, чем на руках.
У здоровых детей АД в артериях правых и левых конечностей существенно не отличается.
Для ориентировочной оценки нормального уровня АД у детей используют значения или формулы:
АД у новорожденного = 60-80 / 36-40 мм.рт.ст.
Уребенка 1-го года АД = 80-90 / 40-56 мм.рт.ст.
Удетей до 1 года: САД = 76 + 2n, где n — число месяцев; ДАД
= 2/3 - 1/2 САД;
Старше 1 года: САД = 90 + 2n (±15), ДАД = 60 + n (±15), где n
считают вариантом нормы.
Основные функциональные методы исследования.
Выявление функциональных и морфологических изменений:
•ЭКГ (помогает выявить нарушения четырех функций сердца – автоматизма, проводимости, возбудимости, рефрактерности),
•эхокардиография (оценка пятой основной функции сердца - сократимости, визуализация гемодинамических и морфологических изменений) с допплерографией периферических сосудов (оценка морфологических и гемодинамических изменений в сосудистом русле кровотока),
•кардиоинтервалография и клиноортостатическая проба (для оценки уровня вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы),
•пробы с дозированной физической нагрузкой (для оценки работоспособности и вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы),
•пульсоксиметрия (в процентахуровень насыщения
кислородом гемоглобина крови - сатурация, SpO2),
•другие методы функциональной диагностики (реокардиография, сфигмография, поликардиография и т.д.),
•холтеровское мониторирование ЭКГ (позволяет
52
- число лет ребенка. |
|
|
|
|
|
|
|
зафиксировать суточную организацию ритма и выявить |
|||||||
У девочек АД на 5 мм.рт.ст. ниже, чем у мальчиков. |
|
|
нарушения ритма сердца), |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
ОСОБЕННОСТИ ЭКГ У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ. |
|
|
• |
суточное мониторирование артериального давления |
|||||||||||
|
|
(оценка уровня |
артериального давления в |
течение |
|||||||||||
- высокая частота и лабильность ритма (с возрастом постепенно |
|||||||||||||||
суток), |
|
|
|
|
|||||||||||
замедляется и стабилизируется ритм); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
- вертикальная электрическая ось сердца (с возрастом |
• рентгеновское исследование (для оценки размеров |
||||||||||||||
положение оси постепенно отклоняется влево); |
|
|
сердца и состояния гемодинамики в малом круге |
||||||||||||
- продолжительность интервалов и зубцов меньшая (с |
кровообращения |
– кардиоторакальный |
индекс, |
||||||||||||
возрастом постепенно увеличивается); |
|
|
|
|
характер легочного рисунка), |
|
|
|
|||||||
- относительно |
высокие |
зубцы |
Р |
(с |
возрастом постепенно |
• |
магнитно-резонансная |
томография |
(оценка |
||||||
снижаются); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
морфологических |
и некоторых |
гемодинамических |
|||||
- относительно |
глубокие |
зубцы |
Q |
в |
III |
отведении |
(у детей |
||||||||
параметров), |
|
|
|
|
|||||||||||
раннего возраста); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
• электрофизиологическое исследование сердца, две |
||||||||
- высокие зубцы R в |
отведениях |
V1 |
и V2 (с |
возрастом |
|||||||||||
постепенно снижаются); |
|
|
|
|
|
|
|
модификации метода: эндокардиальное зондирование и |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
чреспищеводное исследование (инвазивные методы для |
||||||||
- картина неполной блокады правой |
ножки пучка Гиса |
(с |
|||||||||||||
исследования функции ритмогенеза и ее нарушений), |
|||||||||||||||
возрастом постепенно исчезает); |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
- отрицательные зубцы Т в отведениях III, V1, V2, |
V3, V4 |
(с |
• катетеризация сердца и сосудов – зондирование и |
||||||||||||
возрастом постепенно становятся положительными). |
|
|
ангиография (высокоинвазивный |
и максимально |
|||||||||||
|
|
эффективный метод, используют в педиатрии для |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
диагностики сложных и сочетанных аномалий развития |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сердца и сосудов, при которых необходимы |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
хирургические вмешательства). |
|
|
|
|||
53
Минимальный объем первичного обследования с подозрением на заболевание сердечно-сосудистой системы включает: сбор подробного анамнеза, тщательное объективное исследование, ЭКГ, по показаниям: ХМЭКГ, ЭХОКГ, рентгенографию, лабораторные исследования. При подозрении на заболевание сердца необходимо провести комплексное
лабораторно-инструментальное исследование.
Выявление инфекционно-воспалительного процесса: клинический анализ крови, биохимический и иммунологический анализы крови, серологические и бактериологические исследования, консультации оториноларинголога, стоматолога и другие).
Признаки и стадии сердечной недостаточности у детей
(Н.А. Белоконь, 1984)
Стадии |
Левожелудочковая недостаточность |
Правожелудочковая |
|
|
|
недостаточность |
|
|
|
|
|
I |
Сердечная недостаточность в покое отсутствует, появляется после |
||
нагрузки в виде одышки и тахикардии |
|||
|
|||
|
|
|
|
|
Число сердечных сокращений и |
|
|
IIА |
дыханий в 1 мин увеличено |
Печень выступает на 2-3 см из- |
|
соответственнона 15-30 и 30-50% |
под края реберной дуги |
||
|
|||
|
относительно нормы |
|
|
|
|
|
|
|
Возможен акроцианоз, навязчивый |
|
|
|
кашель, влажные мелкопузырчатые |
Печень выступает на 3-5 см из- |
|
IIБ |
хрипы в легких; число сердечных |
под края реберной дуги, |
|
сокращений и дыханий в 1 мин |
пастозность, набухание |
||
|
|||
|
увеличено соответственно на 30-50 и |
шейных вен |
|
|
50-70% относительно нормы |
|
|
|
|
|
|
|
Число сердечных сокращений и |
Гепатомегалия, отечный |
|
|
дыханий в 1 минуту увеличено |
||
|
синдром (отеки на лице, ногах, |
||
III |
соответственно на 50-60 и 70-200% |
||
гидроторакс, гидроперикард, |
|||
|
относительно нормы; клиническая |
||
|
асцит) |
||
|
картина предотека и отека легкого |
||
|
|
||
Цианоз. Бледность кожи и слизистых оболочек. Кардиалгии
возникают при многих заболеваниях.
Сердцебиение отмечают с наличием и отсутствием патологии сердца; чаще признак функциональных нарушений вегетативной нервной системы или результат рефлекторных влияний других органов, иногда возникает у детей в препубертатном и пубертатном периодах, особенно у девочек. Реже этот
54
симптом патологии сердца, признак пароксизмальной тахикардии. Ощущение «перебоев» возникает при аритмии, экстрасистолии.
Кардиалгии, обусловленные поражением сердца, отмечают при аномальном коронарном кровообращении (сдавливающие боли при
коронарной |
недостаточности |
локализуются за грудиной, могут |
распространяться на шею, челюсть |
и плечи, провоцируются физической и |
|
эмоциональной нагрузкой), перикардитах (боли усиливаются при движении, глубоком вдохе), резком увеличении размеров сердца или магистральных сосудов.
Кардиалгии при отсутствии изменений в сердце возникают у эмоционально лабильных детей (чаще в области верхушки сердца, как жгучие, колющие или ноющие, обычно кратковременные).
Рефлекторные боли в области сердца могут быть при патологии других органов (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистите, диафрагмальной грыже, добавочном ребре и др.).
Боли в левой половине грудной клетки могут быть обусловлены острыми заболеваниями органов дыхания (трахеитом, плевропневмонией и др.).
Боли в грудной клетке и прекардиальной области отмечают при травме и
заболеваниях позвоночника, опоясывающем герпесе, заболеваниях мышц. Одышка - признак НК (при застое крови в легких, снижении
эластичности легочной ткани, уменьшении площади дыхательной поверхности). Сердечная одышка носит экспираторный или смешанный характер, усиливается в положении лежа и уменьшается в положении сидя (ортопноэ). Это один из первых признаков застойных явлений в малом круге кровообращения при левожелудочковой недостаточности (чаще при пороках сердца, кардите). Одышка может быть при правожелудочковой недостаточности, при остром или хроническом легочном сердце и эмболии легочной артерии. Приступообразное усиление одышки в сочетании с усугублением цианоза называют одышечно-цианотическими приступами;
регистрируют у детей с врожденными пороками сердца, чаще при тетраде Фалло.
Кашель при заболеваниях сердечно-сосудистой системы развивается вследствие резко выраженного застоя крови в малом круге кровообращения и обычно сочетается с одышкой. Он может быть и рефлекторным, возникающим вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва расширенным левым предсердием, дилатированной легочной артерией или аневризмой аорты.
55
Отеки при заболеваниях сердца развиваются при выраженном нарушении кровообращения и свидетельствуют о правожелудочковой недостаточности.
|
Классификация обмороков у детей |
|
|
|||
|
|
|
|
|
||
Виды обмороков |
Причины возникновения |
|
|
|
||
Вазовагальные |
Из-за ухудшения кровоснабжения головного мозга при |
|||||
|
первичном повышении тонуса блуждающего нерва и |
|||||
|
артериальной гипотензии на фоне синдрома вегетативной |
|||||
|
дистонии |
|
|
|
|
|
Ортостатические |
После |
быстрого |
изменения |
положения |
тела |
с |
|
горизонтального на вертикальное вследствие нарушения |
|||||
|
регуляции АД при несовершенстве рефлекторных реакций |
|
||||
Синокаротидные |
Развиваются в результате патологически повышенной |
|||||
|
чувствительности каротидного синуса, могут быть |
|||||
|
спровоцированы резким поворотом головы, массажем шеи, |
|||||
|
ношением тугого воротника |
|
|
|
||
Кардиогенные |
При уменьшении сердечного выброса (стеноз аорты, тетрада |
|||||
|
Фалло, гипертрофическая кардиомиопатия), нарушениях |
|
||||
|
ритма и проводимости (блокада, тахикардия на фоне |
|
||||
|
удлинения интервала Q-Т, дисфункция синусового узла и |
|
||||
|
другие) |
|
|
|
|
|
Кашлевые |
Возникают при приступе кашля, сопровождающегося |
|
||||
|
падением сердечного выброса, повышением |
|
|
|||
|
внутричерепного давления и рефлекторным увеличением |
|
||||
|
резистентности сосудов головного мозга |
|
|
|||
Артериальная гипертензия в детском возрасте преимущественно вторичная, обусловлена болезнями почек (ренопаренхиматозная, вазоренальная гипертензия), а также при кардиоваскулярной, эндокринной, церебральной патологии.
Артериальная гипотензия может быть вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии, вегетативной дисфункции, дегидратации, кровотечения, интоксикации, анафилактической реакции.
Симптоматическая гипотензия может быть острой (шок, сердечная недостаточность) и хронической, а также возникать как побочный эффект лекарственных препаратов.
Нормальное АД – средние уровни САД и ДАД на трех визитах < 90-го перцентиля для определенного возраста, пола и роста.
Высокое нормальное АД – средние уровни САД и/или ДАД на рех визитах ≥ 90-й перцентиля, но < 95-го перцентиля для данного возраста, пола и роста, или ≥120/80 мм рт.ст. (даже если это значение < 90-го перцентиля)
56
ОРГАНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Основная функция дыхательной системы — внешнее дыхание. По носовым ходам, носоглотке, гортани, трахее, бронхам и бронхиолам воздух поступает к респираторным отделам легких. В альвеолах происходит обмен газов, а кровеносная система доставляет кислород клеткам, где происходит тканевое дыхание.
Анатомо-физиологические особенности |
Особенности методов исследования органов дыхательной системы у |
||||||||
дыхательной системы у здоровых детей |
|
детей |
|
||||||
Все дыхательные пути ребенка с хорошим |
Физикальное исследование. Особенности голоса, крика и плача |
||||||||
кровоснабжением |
имеют |
относительно |
ребенка помогают судить о состоянии верхних дыхательных путей. |
||||||
меньшие размеры и узкий просвет, меньше |
Ротоглотку осматривают в конце обследования. У детей первого года |
||||||||
эластической ткани и гладкой мускулатуры; |
жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки. |
|
|||||||
даже |
незначительный |
отек |
заметно |
Вынужденное положение. Характерно для приступа бронхиальной |
|||||
уменьшает просвет. У новорожденных |
астмы: ребенок сидит, опираясь руками о край кровати с приподнятыми |
||||||||
легочная ткань более полнокровна и менее |
плечами. Возбуждение и двигательное беспокойство появляются при |
||||||||
воздушна, чем у взрослого. |
|
|
стенозирующем ларинготрахеите и приступе бронхиальной астмы. |
||||||
К рождению носовые ходы узкие, |
Цианоз центральный возникает при острых расстройствах дыхания – |
||||||||
кавернозная ткань носа неразвита (редкость |
стенозирующий ларинготрахеит, инородное тело в бронхе, |
||||||||
носовых кровотечений у грудных детей). |
экссудативный плеврит и т.п. или некоторых врожденных пороках |
||||||||
Даже небольшой отек слизистой сразу |
сердца (гипоксемическая гипоксия). Периферический цианоз - |
||||||||
затрудняет носовое дыхание и, значит, |
следствие гемодинамических проблем (ишемическая гипоксия). При |
||||||||
сосание, ребенок начинает дышать через |
поражении легких цианоз усиливается во время плача. Цианоз может |
||||||||
рот (риск аэрогенного инфицирования). |
отсутствовать у больных, страдающих анемией, до возникновения |
||||||||
Околоносовые пазухи формируются к 15 |
тяжелой гипоксемии. Цианоз считают важным, но поздним |
||||||||
годам. Синуситы у грудных детей редки. |
показателем ОДН. |
|
|
||||||
Глотка |
узкая. |
Лимфоидное |
кольцо |
развито |
Деформация пальцев |
рук в виде «барабанных |
палочек». |
||
слабо. Ангины у грудных детей редки; часто |
|||||||||
Утолщение концевых фаланг указывает на застойные явления в малом |
|||||||||
разрастание |
носоглоточной лимфоидной |
||||||||
круге кровообращения, |
хроническую гипоксию. Этот |
симптом |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
57 |
|
|
|
ткани (аденоиды), что затрудняет носовое дыхание. Возможно формирование "аденоидного лица": постоянно открытый рот, отсутствие носового дыхания, одутловатость лица, храп во сне.
Гортань узкая, хрящи податливые. Голосовые связки короткие, с возрастом удлиняются (особенно к 10-12 годам). У
маленьких детей высокий голос; склонность к стенозирующим ларингитам.
Втрахее мягкие хрящевые полукольца;
стридор (шумное храпящее дыхание)
возникает вследствие щелевидного спадения, мягкости хрящей трахеи.
Вместе бифуркации трахеи большое количество рецепторов, этот участок слизистой является, так называемой,
кашлевой зоной.
Бронхиальное дерево к рождению сформировано, хрящевые полукольца с фиброзной перепонкой. Трахея разделяется на правый и левый главные бронхи; у детей
раннего возраста одинаковый угол отхождения обоих бронхов; у детей старшего возраста правый бронх короче и шире, угол с трахеей меньше, фактически является продолжением трахеи; левый бронх - более узкий и длинный. У детей раннего возраста слева и справа одинаковая
характерен для детей, страдающих хроническими заболеваниями легких.
Расширение поверхностной капиллярной сети на коже спины и груди (симптом Франка) может указывать на увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Выраженная сосудистая сеть на коже груди иногда бывает симптомом гипертензии в системе легочной артерии.
При осмотре грудной клетки обращают внимание на участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. ЧДД удобнее подсчитывать во время сна. При обследовании новорожденных и маленьких детей можно воспользоваться стетоскопом (раструб держат около носа ребенка).
Пальпация. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют ее резистентность. Чем меньше возраст ребенка, тем более податлива грудная клетка. При повышенном сопротивлении грудной клетки говорят о ригидности.
Голосовое дрожание: ладони располагают симметрично; ребенку предлагают произнести слова, вызывающие максимальную вибрацию голосовых связок и резонирующих структур ("тридцать три", "сорок четыре" и т.д). У детей раннего возраста голосовое дрожание можно исследовать во время крика или плача. Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани (плотные ткани проводят звук лучше). Голосовое дрожание ослаблено при закупорке бронха (ателектаз легкого) и оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудат, пневмоторакс, опухоль плевры).
Бронхофония — аускультация звуковой волны с бронхов на грудную клетку. Пациент шепотом произносит слова, (например, "чашка чая"). Бронхофонию исследуют над симметричными участками легких.
Перкуссия. Переднюю поверхность грудной клетки у детей раннего
58
частота |
встречаемости |
пневмоний |
и |
возраста удобнее перкутировать, когда ребенок лежит на спине. Для |
||||
попадания инородных тел; у детей старшего |
перкуссии спины ребенка сажают, причем маленьких детей кто-нибудь |
|||||||
возраста инородные тела чаще попадают в |
должен поддерживать. Если ребенок еще не умеет держать голову, его |
|||||||
правый |
бронх, |
чаще |
|
развиваются |
можно перкутировать, положив животом на горизонтальную |
|||
правосторонние |
пневмонии |
|
при |
поверхность |
||||
бронхогенном пути инфицирования. |
|
|
или на свою левую руку. |
|||||
Слизистая оболочка бронхов и бронхиол |
Непосредственная перкуссия — перкуссия с выстукиванием согнутым |
|||||||
покрыта тонким слоем слизи, ее эвакуацию |
пальцем (чаще средним или указательным), чаще применяют у детей |
|||||||
обеспечивает |
мерцательный |
многорядный |
раннего возраста. |
|||||
эпителий. Из-за недоразвитости мышечной |
Опосредованная перкуссия - перкуссия пальцем по пальцу другой |
|||||||
и эластической тканей у детей раннего |
руки (обычно по фаланге среднего пальца левой кисти). Традиционно |
|||||||
возраста |
явления |
бронхоспазма |
менее |
перкуссионные удары наносят средним пальцем правой руки. Перкуссию |
||||
выражены; |
бронхиальная |
обструкция |
у детей раннего возраста проводят слабыми ударами, так как |
|||||
связана, в основном, с отеком слизистой и |
вследствие эластичности грудной клетки и ее малых размеров |
|||||||
продукцией вязкого секрета. |
|
|
|
перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдаленные |
||||
Грудная |
клетка |
у |
новорожденного |
участки. Так как межреберные промежутки у грудных детей узкие (по |
||||
бочкообразная: |
ребра мягкие, |
расположены |
сравнению со взрослыми), палец-плессиметр располагают |
|||||
они под прямым углом к грудине - как бы в |
перпендикулярно ребрам. |
|||||||
состоянии вдоха, что ограничивает экскурсию |
При определении границ легких верхнюю границу легких у детей |
|||||||
грудной клетки. Альвеолы мелкие, могут |
дошкольного возраста не удается определить, так как верхушки |
|||||||
расширяться только незначительно (толстые |
легких находятся за ключицами. |
|||||||
межальвеолярные |
прослойки), |
этим |
Аускультация. В норме у детей до 3-6 мес выслушивают ослабленное |
|||||
объясняется |
поверхностный характер |
везикулярное дыхание, с 6 мес до 5-7 лет - пуэрильное (дыхательный |
||||||
дыхания у детей раннего возраста. |
|
|
шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания) |
|||||
Сурфактант в альвеолах у плода |
(Рис. 2). |
|||||||
появляется с 7 мес.; система синтеза |
Особенности строения органов дыхания у детей, обусловливающие |
|||||||
сурфактанта созревает после 35-36 нед. |
наличие пуэрильного дыхания: |
|||||||
гестации; дефицит сурфактанта тем выше чем |
• короткое расстояние от голосовой щели до места аускультации из-за |
|||||||
меньше |
|
гестационный |
|
возраст |
малых размеров грудной клетки, что приводит к частичному |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
59 |
новорожденного; у детей, рожденных до срока, дефицит или дефект синтеза
сурфактанта - ведущая причина синдрома дыхательных расстройств.
Слабость дыхательной мускулатуры, поверхностный, преимущественно диафрагмальный характер дыхания и недостаток сурфактанта предрасполагают к ателектазам, развитию эмфиземы у новорожденных и детей первых месяцев жизни.
Дети в этом возрасте длительно находятся в горизонтальном положении, что приводит к застою кровообращения в задненижних отделах легких и к более легкому возникновению пневмонии. Лимфатические сосуды широкие, что способствует
распространению воспалительного процесса в легких.
Относительно слабый кардиальный жом желудка при хорошо выраженном пилорическом: склонность к
гастроэзофагеальному рефлюксу, регургитации, срыгиваниям с последующей аспирацией.
У новорожденных и грудных детей имеется большая устойчивость к гипоксии, связанная со способностью обмена к
переключению на анаэробный гликолиз.
выслушиванию дыхательных шумов гортани;
•узкий просвет бронхов;
•большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие ее вибрацию;
•значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани легких.
После 7 лет дыхание у детей постепенно приобретает характер везикулярного.
Хрипы — дополнительные шумы в воздухоносном пространстве дыхательных путей при патологии в любом возрасте. Отсутствие
хрипов у ребенка на момент осмотра не должно рассматриваться как отсутствие респираторного заболевания.
Трахея и крупные бронхи в раннем детстве имеют больше продуцирующих слизь желез, чем у взрослых. С этим связана большая частота изолированных трахеитов и трахеобронхитов у детей. При этих заболеваниях будут выслушиваться среднепузырчатые влажные хрипы на вдохе и на выдохе; они могут быть слышны на расстоянии, полностью или частично исчезают после кашля. Среднепузырчатые влажные хрипы указывают также на наличие секрета в бронхах
(бронхит, "влажная" астма у детей раннего возраста). После кашля
их количество уменьшается.
Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в терминальных бронхиолах и мельчайших бронхах (пневмония, бронхиолит). Откашливание незначительно влияет на количество мелкопузырчатых влажных хрипов.
Виды кашля при заболеваниях у детей.
Сухой непродуктивный кашель возникает в начале воспаления слизистых оболочек (любой уровень поражения) или при фибринозных наложениях в трахее и бронхах
60