OTVETY_PO_FAKUL_T_KhIRURGII

гемодилюцию при инфузионной терапии. Устранение этиологической причины острого панкреатита возможно в тех случаях (около 50%), когда развитие его связано с заболеванием желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, т. е. при билиопанкреатическом рефлюксе. Если при ультразвуковом исследовании обнаруживают желчнокаменную болезнь с расширением желчных протоков вследствие застоя желчи или конкремент в терминальном отделе общего желчного протока либо в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, то необходимы срочная папиллотомия и удаление конкремента из общего желчного протока и сосочка (если они не отходят самостоятельно). Холецистэктомию осуществляют после стихания явлений острого панкреатита.

Антибактериальную терапию при панкреонекрозе проводят как для профилактики инфицирования очагов некроза, так и для лечения уже развивающейся инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия, подавляющим развитие как грамположительной, так и грамотрицательной микрофлоры. Почечная и дыхательная недостаточность часто сопровождают тяжело протекающий панкреатит. При скоплении экссудата в плевральной полости необходима срочная ее пункция и удаление экссудата с обязательным определением содержания в нем ферментов поджелудочной железы, белка, а также его бактериоскопия и бактериологическое исследование. При дыхательной недостаточности, вызванной другими причинами (шоковое легкое), необходимо в ранние сроки перевести больного на искусственную вентиляцию легких с созданием положительного давления на выдохе. При почечной недостаточности (анурия, высокое содержание креатинина и мочевины в крови) показан гемодиализ в возможно ранние сроки.

Несмотря на успехи интенсивной терапии в лечении острьгх панкреатитов, тяжелые их формы часто заканчиваются летально. Поэтому при определенных условиях возникает необходимость в хирургическом вмешательстве, которое является лишь дополняющим лечебным мероприятием.

Показания к оперативному лечению возникают при следующих условиях: 1) при неуверенности в диагнозе; 2) при установленном диагнозе острого панкреатита билиарного происхождения: 3) при локальном панкреонекрозе и инфицировании очагов некроза и «некротических дорожек» в забрюшинной клетчатке; 4) при панкреатогенном перитоните: 5) при отсутствии улучшения или при ухудшении состояния, несмотря на правильное интенсивное лечение, в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости: 6) при наличии абсцессов в брюшной полости. Целью хирургического лечения является удаление некротизированных участков тканей до развития их нагноения, обеспечение оптимального дренирования брюшной полости при наличии перитонита, установка дренажей для терапевтического лаважа. В последнем случае в ложе поджелудочной железы устанавливают перфорированные дренажные трубки для того, чтобы обеспечить хорошее промывание этой области, удаление не только экссудата и содержащихся в нем ферментов, но и образовавшегося в результате расплавления тканей детрита. Трубки укладывают по ходу поджелудочной железы и выводят наружу через боковые отделы живота. Одну или две трубки устанавливают в полости малого таза. В течение суток через них вводят 10—12 л диализата, содержащего 5.6 г хлорида натрия, 5.09 г лактата натрия, 0,52 г хлорида кальция, 0.15 г хлорида магния. 15 г глюкозы, до 1000 мл дистиллированной воды (осмолярность раствора 360 мосм/л). К

мужчин несколько чаще, чем у женщин. Все виды непроходимости кишечника подразделяют на следующие основные группы.

I. Механическая непроходимость: 1) обтурационная; 2) странгуляционная: 3) сочетанная (обусловленная комбинацией обтурации и странгуляции).

II. Динамическая непроходимость: 1) паралитическая; 2) спастическая.

При механической непроходимости в зависимости от уровня препятствия различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость. По степени закрытия просвета кишки выделяют полную и частичную непроходимость. Последняя часто протекает по хроническому типу. В экстренной хирургии большое значение имеет острая непроходимость кишечника. Среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости она наблюдается в 3.5—9,0% случаев.

Первый период, или начальная стадия, продолжается от 2 до 12 ч. Доминирующим симптомом болезни этого периода является боль (особенно при странгуляционной непроходимости) которая носит схваткообразный характер. Второй период или промежуточная стадия, характеризуется гемодинамическими сдвигами (учащенный пульс, снижение АД). Продолжительность 2-го периода от 12 до 24 ч. Боль в области живота приобретает постоянный характер, а затем возникают полная задержка стула, газов и частая рвота. Перистальтика становится менее активной, шумы в брюшной полости — менее выраженными, чем в 1-м периоде. Нарастают признаки обезвоживания. Третий период характеризуется ухудшением состояния больных до крайне тяжелого. Основные симптомы — "каловая рвота", сухой язык, вздутие живота, отсутствие перистальтики, частый малый пульс, низкие цифры АД. Развивается перитонит.

Основной симптом кишечной непроходимости — боль в области живота. Она отмечается у всех больных. Характерна значительная болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку в точке, расположенной на 2 поперечных пальца ниже пупка по средней линии, соответственно локализации корня брыжейки (симптом Тевенара). Боль является не только обязательным спутником заболевания, но и ее наиболее ранним симптомом. А.В.Мельников предложил назвать первую стадию болезни стадией боли. Боль в области живота носит приступообразный характер, что связано с перистальтикой кишечника. Четкой локализации ее в каком-либо отделе живота не отмечается. Она исчезает на 2—3-й день из-за нарушения нервных механизмов, регулирующих моторику кишечника, и это служит плохим прогностическим признаком. По мнению исследователей, рвота при кишечной непроходимости отмечается у 70—80 % больных. Она имеет рефлекторное происхождение и относится к числу ранних симптомов болезни. Чем выше локализация непроходимости, тем чаще бывает рвота. Значительно реже рвота возникает при низко расположенном препятствии по ходу кишечника. При перитоните генез рвоты усложняется, так как ее обусловливают также интоксикация и водно-электролитные нарушения. Важным дифференциально-диагностическим признаком является рвота, не приносящая больному облегчения. Этим она отличается от рвоты при острых кишечных инфекциях. Для кишечной непроходимости характерна задержка стула и газов. Однако в первые часы болезни, особенно при высокой кишечной непроходимости, может наблюдаться оформленный и даже жидкий стул, нередко

повторяющийся 3—4 раза в день. Он иногда имеет примесь слизи. При непроходимости на почве инвагинации могут быть кровянистые выделения из заднего прохода, что является причиной ошибочной диагностики дизентерии. Температура тела у больных до развития перитонита обычно нормальная. Пульс с первых часов болезни, как правило, учащен, а спустя 12—24 ч тахикардия становится одним из важных симптомов болезни. АД часто коррелирует с тяжестью заболевания. Артериальная гипотензия характерна для периода развития перитонита. Язык в первые часы заболевания не обложен, влажный, но при нарастании явлений непроходимости становится сухим и обложенным, с коричневым налетом. Изо рта часто исходит неприятный запах (при развитии перитонита он становится "каловым").

30. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость: этиология,

клиническая картина, принципы хирургического лечения;

Обтурация кишечника опухолью составляет 9—10% всех форм острой непроходимости кишечника. Обтурацию чаще вызывают злокачественные опухоли, локализующиеся в толстой кишке (чаще в сигмовидной кишке), реже опухоли тонкой кишки.

Клиническая картина и диагностика. Симптомы непроходимости кишечника развиваются постепенно, подостро. Обычно они сочетаются с симптомами злокачественной опухоли (истощение, кровотечение и интоксикация и др.). Нередко непроходимость является первым проявлением опухоли ободочной кишки.

Заболевание может протекать по типу как высокой, так и низкой непроходимости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей ситовидную ободочную кишку, приводит к резким нарушениям микроциркуляции в стенке кишечника, изъязвлению и перфорациям.

Лечение. Применяют только хирургическое лечение. При тонкокишечной обтурации производят резекцию кишки с первичным межкишечным анастомозом: при раке слепой и восходящей ободочной кишки — гемиколэктомию. В случае неоперабельной опухоли накладывают обходной анастомоз. При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки производят двух- и трехэтапные операции. В случае неоперабельной опухоли этих отделов кишки накладывают или формируют противоестественный задний проход. Послеоперационная летальность при этом составляет 20—30%.

Артериомезентериальная непроходимость кишечника обусловлена сдавлением нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей у таких больных от аорты под острым углом. Иногда этот вариант непроходимости кишечника возникает остро после обильного приема пищи (желудочное содержимое, поступающее в кишечник, оттягивает его книзу, передавливая натягивающейся при этом верхней брыжеечной артерией двенадцатиперстную кишку).

Клиническая картина и диагностика. В клинической картине преобладают резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается при принятии коленно-локтевого положения.

Рентгенологически выявляют значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки, при контрастном исследовании отмечают задержку эвакуации контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в вертикальном положении и улучшение эвакуации — в коленно-локтевом. Возможны варианты хронического течения заболевания.

Лечение. Вначале применяют консервативное лечение: частое дробное питание, после еды отдых в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство — наложение дуоденоеюноанастомоза.

Прогноз. Благоприятный. Обтурация желчными конкрементами составляет 0.5—2.0% всех случаев кишечной непроходимости.

Этиология и патогенез. При хроническом калькулезном холецистите вследствие деструктивных изменений в желчном пузыре происходит спаяние его стенки с двенадцатиперстной кишкой, затем образуется пролежень и возникает пузырнодуоденальный свищ, по которому конкремент, находящийся в желчном пузыре, отходит в просвет кишечника. Обтурацию вызывают конкременты диаметром 3—4 см и более. Обтурации конкрементом просвета кишки и развитию острой непроходимости кишечника способствует вторичный спазм кишки. Наиболее часто обтурация желчными конкрементами происходит на уровне терминального отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью просвета этого отдела кишечника.

Клиническая картина и диагностика. Явления непроходимости возникают, как правило, остро и протекают со схваткообразными болями, многократной рвотой. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раздутые газом петли тонкой кишки с характерным «спиралевидным» рисунком складок слизистой оболочки. Нередко выявляют газ в проекции желчевыводящих протоков.

Лечение. Применяют только хирургическое лечение. Производят энтеротомию дистальнее конкремента, удаление его и декомпрессию кишечника. В дальнейшем выполняют по показаниям холецистэктомию.

Закупорка каловыми конкрементами развивается преимущественно в толстой кишке. Этот вид непроходимости наблюдается у пожилых людей, страдающих хроническим колитом, упорным запором. Предрасполагающими факторами часто бывают аномалии развития (мегаколон, мегасигма. врожденные мембраны слизистой оболочки и др.).

Клиническая картина и диагностика. Каловые конкременты мог)т самостоятельно отходить со стулом. В ряде случаев они приводят к развитию пролежней стенки кишки и каловому перитониту. Конкременты могут вызывать острую непроходимость толстой кишки, симптомы и клиническое течение которой имеют все характерные признаки низкой непроходимости кишечника: схваткообразные боли, задержка стула и газов, усиленная, длительно сохраняющаяся перистальтика, резкое вздутие ободочной кишки, принимающей форму раздутой автомобильной шины, пустая, баллонообразно раздутая ампула прямой кишки.

Лечение. При обтурации каловыми конкрементами операция показана в тех редких случаях, когда консервативные методы лечения (сифонные и масляные клизмы, попытка пальцевого или инструментального удаления конкрементов через прямую кишку даже под наркозом) не дают эффекта.

Хирургическое лечение заключается в колотомии. удалении конкрементов и наложении колостомы или противоествественного заднего прохода.

31. Острая тонкокишечная непроходимость: этиология, клиническая картина,

принципы хирургического лечения;

Заворот тонкой кишки

Развивается остро. Боли с первых часов носят нестерпимый гкообразный характер. Больные занимают вынужденное положение, спокойны. Многократная рвота неизмененным содержимым, затем с примесью желчи, а затем носит каловый характер. Не приносит облегчения. Живот вздут. Стул может быть из нижних отделов. Развиваются системные расстройства: гиповолемия, падение

•центрального давления, интоксикация.

- Диагностика: чаши Клойбера появляются через 1-2 часа после

развития боли, локализуются в околопупочной области и левой половине и мезогастральной области; симптом Валя - балонообразнорастянутая ификсированная в животе петля кишки, над которой определяется высокийтимпанит.

Лечение: деторсия, декомпрессия.

Узлообразование

В узлообразовании принимает участие не менее 2-х кишечных |пет|ель. Это часто узлы между тонкой и сигмовидной кишкой или тонкой епой, последняя в этом случае имеет свою брыжейку. Таким образом, «ируется 2 уровня жидкости - и в тонком, и в толстом кишечнике.

Предполагать узлообразование надо, когда клинические и Угенологические признаки странгуляции сочетаются с признаками-

непроходимости толстого кишечника (баллонообразная ампула прямой кишки, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке).

Лечение. В ранней стадии пытаются развязать узел, при невозможности - резекция больших отделов толстой и тонкой кишок

. И нвагинация кишечника

Заболевание обусловлено внедрением одной кишки в другую на протяжении, то есть при ней имеются признаки и обтурации и странгуляции. Чаще встречается в от 3-х до 9 месяцев. Развитие заболевание обусловлено:

•введение в пищу прикорма, что способствует возникновению антиперильстатических волн

•может возникать при наличии порока кишечника (дивертикул Меккеля)

•опухолевидные образования в кишечнике

Различают следующие виды инвагинации по локализации:

•повздошно-ободочная (тонко-толстокишечная): в этой форме выделяют 2 подвида; простая - внедрение одного участка кишки в другой, при этом образуется один цилиндр; сложная - взаимное внедрение нескольких участков кишки в друг друга, что приводит к образованию нескольких цилиндров

•слепо-ободочная

•тонко-тонкокишечная - самостоятельно никогда не расправляется

•толсто-толстокишечная - может расправиться самостоятельно

•рецидивирующая инвагинация

Клиника Клиника инвагинации протекает в 3 периода:

1.Начальный период.

2.Период формирования инвагината.

3.Период осложнений.

Начальный период

•боль схваткообразная, резкая, периоды беспокойства преобладают над периодами спокойствия ребенка, симптом "обезьянки"

•рефлекторная рвота желудочным содержимым

•перильстатика может быть усиленной

•стул и газы отходят

•живот может быть вздут и болезненный

Период формирования инвагината

• пальпируется инвагинат, но только если ребенок находится под медикаментозным сном

•боль резкая, схваткообразная, периоды спокойствия преобладают над периодами беспокойства ребенка

•рвота желчью, дуоденальным содержимым и газ не отходят, при ректальном исследовании стул по типу ювого желе" симметрично вздут

Период осложнений

•развивается некроз инвагината и перфорация его стенки, что приводит к развитю перитонита

ребенок адинамичен

резко выражены признаки общей интоксикации: повышение температуры до высоких цифр, тахикардия, одышка, снижение АД, пульс нитевидный

живот резко и равномерно вздут » перильстатика отсутствует

• стул по типу мясных помоев или отсутствует

. Диагностика

1. Учет анамнеза, клинической картины

2 Если под медикаментозным сном у ребенка определяется инвагинат, то берем его в операционную для консервативного лечения.

3. Если инвагинат не определяется то проводим пневмоирригографию:

* через толстый зонд, введенный в прямую кишку накачиваем воздух до 40 мм. рт. ст. и делаем снимки; воздух огибает головку инвагината и виден на снимке в виде серповидной полоски.

4. Если произошло выпадение инвагината то надо дифференцировать с выпадением слизистой прямой кишки. Для этого пытаемся ввести палец или инструмент между слизистой прямой кишки и инвагинатом. Если это инвагинат, то предмет легко проходит, если это слизистая, то провести предмет не возможно.

Лечение 1. Показания для консервативного лечения: возраст ребенка до 1 года; с момента заболевания не прошло более 12 часов; у ребенка не тонко-тонкокишечная форма инвагинации; нет осложнений.

2. В операционной под контролем лапароскопа производим дезинвагинацию путем введения в прямую кишку воздуха, если инвагинат расправился, то переводим ребенка в хирургическое

отделение

3Если инвагинат не расправился то производим оперативное лечение,'определяем жизнеспособность петель кишечника и производим Дезинвагинацию, выталкивая головку инвагината из просвета другой кишки

4Если кишка нежизнеспособна то производим резекцию: у детей до лет резецируем 20 см проксимального (приводящего) конца и 10 '"водящего (дистального) конца; у детей старше 10 лет - 40 см

приводящего и 20 см отводящего концов.

5.При выявлении инвагината у детей старше 1 года сразу идем на оперативную дезинвагинацию.

6.Если сроки развития заболевания неизвестны, или больше 12 часов, или уже имеются осложнения, то тоже стразу идем на оперативную дезинвагинацию.

Спаечная кишечная непроходимость

Главной причиной возникновения спаечной кишечной непроходимости являются любые оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Редко встречаются врожденные спайки между петлями кишечника. Спаечная кишечная непроходимость, в среднем, составляет 40% от всех непроходимостей, встречающихся в хирургической клинике. По срокам возникновения выделяют несколько форм:

1. Ранняя спаечная кишечная непроходимость - возникает в срок

до 1 месяца после оперативного лечения:

а) ранняя спаечная паретичная кишечная непроходимость - возникает в первые 6 суток после оперативного лечения и чаще обусловлена разлитым гнойным перитонитом, при ней имеются признаки и пареза и непроходимости,

о) ранняя простая кишечная непроходимость - возникает от 6-х до 14-х суток после операции,

c)ранняя отстроченная кишечная непроходимость -возникает в срок от 3-х до 4-х недель после операции,

d)кишечная непроходимость, обусловленная апендикулярным инфильтратом - может возникнуть в любые сроки после развития, упомянутого осложнения.

2. Поздняя кишечная непроходимость - возникает спустя более 1

месяца после операции.

При ранних формах кишечной непроходимости в брюшной полости возникают рыхлые плоскостные спайки, которые легко разрываются.

При поздней кишечной непроходимости в брюшной полости выпадает большое количество фибрина, который может склеивать петли кишечника с участками брюшины и со временем формируются плотные шнуровидные спайки, которые невозможно разорвать.

Клиника

Ранняя спаечная паретичная кишечная непроходимость; рвота, боли ноющие, постоянные, стула нет, либо скудный и жидкий, живот равномерно вздут, при пальпации болезненность определяется по всему животу, а в далеко зашедших стадиях определяется напряжение передней брюшной

Все другие формы непроходимости, включая позднюю

I носят резкий схваткообразный характер i и газ задержаны

г ассиметрично вздут за счет перерастянутых петель кишечника, поженных выше препятствия гатика усилена

Лечение

В лечении спаечной кишечной непроходимости используют 2 i лечения: консервативное и оперативное. Консервативная терапия преследует своей целью опорожнить : и стимулировать перильстатику и оказывается в зависимости «формы кишечной непроходимости: паретичная - до 48 часов; простая !• часов; отстроченная - до 12; поздняя - до 3-6 часов: оническая или очистительная клизма

Введение препаратов, стимулирующих перильстатику (церукал, Прозерин; прозерин вводят в дозе 0,1 мл. на 1 год жизни у детей) ,• Введение гипертонического 10% раствора физиологического раствора ' дозе 1 мл на 1 год жизни, у детей

Оперативное лечение. При паретичной форме, когда консервативно ршдаалось разрешить непроходимость проводят подвесную энтеростомию, Яйюбы разгрузить кишечник При всех других формах проводят рассечение Шеек. В конце операции целесообразно ввести в брюшную полость 1-2-®*яг. суспензии гидрокортизона, разведенной на 10 мл 0,25% новокаине, Кий профилактики образования новых спаек.

При наличии апендикулярного инфильтрата, без абсцедирования, |проводят консервативную терапию: назначаются 2 антибиотика широкого спектра действия, 1 вводится внутривенно, другой - внутримышечно; назначается УВЧ, электрофорез с антибиотиком, проводится оксикация и симптоматическая терапия. При развитии кишечной поста проводится операция, которая заключается в выключении инвильтрата, при этом накладывается анастомоз: конец повздошной в бок слепой, обходя илеоцекальный угол.

32. Болезнь Гиршпрунга: этиопатогенез, клиника, диагностика, виды хирургического лечения;

Болезнь Гиршпрунга — это аномалия развития (врожденный дефект) толстой кишки, при которой в ее стенке наблюдается недостаток или полное отсутствие ганглиев