OTVETY_PO_FAKUL_T_KhIRURGII

повторную ревизию брюшной полости с механическим очищением петель кишок и других органов путем промывания большим объемом антисептических растворов (15— 20 л), после чего края раны снова сближают. У больных с запущенными формами гнойного перитонита в среднем требуется проведение 3—5 сеансов этапного лаважа брюшной полости. Данная методика позволяет существенно улучшить результаты лечения больных перитонитом и значительно снизить послеоперационную летальность. Если же источник перитонита во время первой операции не был ликвидирован (например, при несостоятельности пищеводноили желудочнокишечного анастомозов), то применение данного способа лечения нецелесообразно.

Антибактериальная терапия включает введение антибиотиков местно (в брюшную полость через дренажи) и парентерально (внутривенно и внутримышечно). В начале заболевания назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины. аминогликозйды, полусинтетические пенициллины. метронидазол). В последующем после получения результатов бактериологического исследования экссудата из брюшной полости проводят направленную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При резистентности микрофлоры к большинству антибактериальных препаратов прибегают к внутривенному введению растворов антисептических средств — (диоксидина и др.). Дозировку антибактериальных препаратов устанавливают с учетом функционального состояния печени и почек больного. Ликвидацию паралитической непроходимости кишечника начинают уже на операционном столе (декомпрессия кишечника, введение раствора новокаина в корень брыжейки тонкой кишки). В послеоперационном периоде больному 2—3 раза в день откачивают желудочное содержимое. Если же его количество превышает 1 л. то в желудок через нос вводят тонкий зонд для постоянной декомпрессии верхних отделов пищеварительного тракта. Кроме того, производят стимуляцию кишечника с помощью прозерина (ингибитор холинэстеразы), накожную электростимуляцию кишечной деятельности. Для ликвидации угнетающего действия токсинов на моторику кишки применяют соответствующую дезинтоксикационную и инфузионную терапию.

Во второй и третьей фазах перитонита на первый план выступают симптомы нарушения гомеостаза с явлениями декомпенсации водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, белкового обмена с глубоким нарушением функций жизненно важных органов. Поэтому своевременная и адекватная коррекция нарушений гомеостаза является важнейшим компонентом лечения перитонита. После операции больному проводят парентеральное питание. При этом количество внутривенно вводимой жидкости рассчитывают по формуле с учетом массы тела больного (не менее 4—5 л) в соответствии с ощутимыми потерями воды и электролитов с мочой и рвотой, при аспирации кишечного содержимого, а также неощутимыми потерями при потоотделении, дыхании. В связи с дисэлектролитемией показано введение полиионных кристаллоидных растворов с учетом содержания К+ и Na+ в крови.

Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза, концентрации электролитов крови, кислотно-основного состояния, объема циркулирующей крови. В более поздний период, когда восстанавливается деятельность кишечника, приступают к энтеральному питанию. Для устранения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания применяют препараты, улучшающие реологические свойства крови

(низкомолекулярные декстраны, дезагреганты, гепарин). Для дезинтоксикации организма наряду с инфузионной терапией (гемодилюция) и форсированным диурезом (введение фуросемида) применяют экстракорпоральные методы очищения организма от продуктов метаболизма и токсичных веществ. С этой целью используют плазмаферез (более эффективный метод), плазмо- и гемосорбцию. При возникновении на фоне перитонита острой почечной недостаточности осуществляют гемодиализ.

Прогноз. При перитоните прогноз зависит от характера основного заболевания, вызвавшего перитонит, своевременности оперативного пособия, адекватности интенсивной терапии и проводимого лечения. Летальность при распространенном гнойном перитоните составляет в среднем 25—30%. а при сочетании с полиорганной недостаточностью — 85—90%.

50. Закрытая травма живота: клиника, диагностика, тактика хирурга;

При тупой травме живота также возможно повреждение внутренних органов с развитием перитонита или кровотечения. Чаще других органов повреждаются селезенки, печень. Разрывы этих органов могут вести к массивному внутрибрюшному кровотечению. Тупая травма живота может вызвать разрыв брыжейки с кровотечением в брюшную полость или между листками брыжейки с развитием впоследствии некроза участка кишки. Возможно повреждение фиксированных органов брюшной полости, которые располагаются непосредственно у позвоночника (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка). При повреждении этих органов явления перитонита могут развиваться спустя несколько дней после травмы.

Последствиями тупой травмы живота могут быть разрывы крупных сосудов, отрыв их боковых ветвей, разрыв аневризмы аорты. Эти повреждения сопровождаются массивным внутрибрюшным кровотечением и в ряде случаев заканчиваются смертью больного от гиповолемического шока.

При травме нижнего отдела живота возможен разрыв мочевого пузыря (при наполненном мочевом пузыре). При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря истечение мочи в свободную брюшную полость быстро вызывает развитие разлитого перитонита. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с тяжелыми переломами костей таза со смещением отломков. Почти всегда такие травмы сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи. При повреждении внебрюшинной части мочевого пузыря на первое место выступают расстройства мочеиспускания и осложнения (мочевые затеки, флегмоны). Дополнительным методом диагностики является цистография.

Обследование больного с тупой травмой живота начинают с осмотра, при котором выявляют внешние признаки травмы (подкожные и внутрикожные кровоизлияния). Так, подкожные кровоизлияния в левом подреберье, резкая боль в этой области с иррадиацией в область левого плеча могут свидетельствовать о повреждении селезенки: боль в правом подреберье с иррадиацией в область правого плеча — о повреждении печени. Симптомами внутрибрюшного кровотечения служат напряженный, увеличенный в объеме живот, вначале местная болезненность при пальпации, а затем тупая постоянная боль и развитие гиповолемического шока.

При повреждении полого органа явления перитонита развиваются спустя некоторое время после травмы, поэтому больной должен находиться под наблюдением хирурга. При подозрении на перитонит или кровотечение после травмы живота необходимо проводить пальцевое исследование прямой кишки и исследование через влагалище, при котором можно определить нависание передней стенки прямой кишки и резкую болезненность при пальпации. Из дополнительных методов исследования целесообразно использовать лапароскопию и ультразвуковое сканирование органов брюшной полости.

Характерными признаками повреждения аорты или подвздошных артерий являются ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях, гиповолемический шок. В качестве дополнительного метода диагностики применяют ангиографическое исследование.

Тактика хирурга:

Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения, а также перитонит служит абсолютным показанием к немедленной операции независимо от тяжести состояния и показателей гемодинамики. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, которые не имеют тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами.

Комплекс консервативных мероприятий при закрытой травме живота включает создание покоя, назначение дыхательных аналептиков и терапию, направленную на профилактику и лечение органной недостаточности. Большое значение имеют восполнение кровопотери, проведение противошоковых мероприятий, введение гемостатических средств, кардиотропных препаратов.

Забрюшинное кровоизлияние, возникшее вследствие переломов костей таза или позвоночника, достигнув определённого объёма, обычно далее не нарастает, кровотечение при этом останавливается. В таких случаях показано консервативное лечение. Более того, вскрытие и дренирование кровоизлияния у этих больных могут вновь спровоцировать кровотечение.

Лечение пареза желудочно-кишечного тракта включает постоянную декомпрессию и эвакуацию его содержимого на фоне медикаментозной стимуляции и корригирующей инфузионной терапии.

Оперативное лечение

Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения у пострадавших с закрытой травмой живота служит абсолютным показанием к немедленной операции вне зависимости от тяжести состояния и показателей гемодинамики. Пострадавшего с клинической картиной перитонита при разрыве полого органа также необходимо незамедлительно оперировать. Однако в случае позднего поступления, при развёрнутой клинической картине перитонита с интоксикацией, электролитными нарушениями и нестабильной гемодинамикой необходима кратковременная (не более 2-3 ч), но

интенсивная предоперационная подготовка, её основу составляет инфузионнотрансфузионная терапия.

Наконец, если у пострадавшего с тяжёлой сочетанной травмой, находящегося в состоянии травматического шока, обнаружен разрыв мочевого пузыря, операция по этому поводу может быть отложена до выведения пациента из шока.

Принцип оперативного лечения повреждений живота - строгое соблюдение этапов хирургического вмешательства. Отступление от этого принципа может стать причиной осложнений во время операции и после её завершения, вплоть до гибели пострадавшего.

Этапы оперативного вмешательства при закрытой травме живота:

выполнение доступа;

временный гемостаз и эвакуация крови;

ревизия органов брюшной полости;

начало реинфузии крови (при отсутствии противопоказаний);

выполнение основного объёма операции на повреждённых органах;

назоеюнальная интубация;

санация и дренирование брюшной полости;

ушивание лапаротомной раны.

Доступ. Во всех случаях выполняют срединную лапаротомию (обычно от мечевидного отростка до точки на 4 см ниже пупка). Необходимость столь широкого доступа обусловлена тем, что у пострадавших с профузным внутрибрюшным кровотечением никогда нельзя определить заранее объём и локализацию повреждений.

Временный гемостаз и эвакуация крови. В момент вскрытия брюшной полости кровотечение из повреждённых сосудов за счёт снижения внутрибрюшного давления усиливается. В связи с этим анестезиолог принимает меры по поддержанию гемодинамики, хирург быстро осуществляет временную остановку кровотечения, а ассистент проводит эвакуацию крови из брюшной полости. При этом кровь необходимо собирать в стерильную ёмкость с тем, чтобы в дальнейшем после выяснения характера повреждений постараться вернуть её в кровеносное русло - выполнить реинфузию. Наиболее простой приём временного гемостаза заключается в пережатии кровоточащего сосуда пальцами.

Ревизия органов брюшной полости. Убедившись в достижении временного гемостаза и собрав кровь из брюшной полости, приступают к тщательной ревизии органов. Её лучше начинать с полых органов. Перед ревизией брюшной полости необходима новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишки (200 мл 0,25% раствора прокаина). Ревизию начинают с желудка. При любом

повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, двенадцатиперстную кишку или поджелудочную железу.

Повреждение двенадцатиперстной кишки распознают по жёлчному прокрашиванию забрюшинного пространства и присутствию в нём пузырьков газа. Диагностику повреждения двенадцатиперстной кишки можно облегчить интраоперационным введением через желудочный зонд раствора метилтиониния хлорида. При наличии повреждения двенадцатиперстной кишки её заднюю стенку нужно внимательно осмотреть после мобилизации по Кохеру: в вертикальном направлении вдоль латерального края двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину, высвобождают кишку из её ложа тупым путём с помощью тупфера. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижнюю полую вену, расположенную непосредственно за кишкой.

Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, находящейся у корня брыжейки поперечной ободочной кишки несколько левее позвоночника (область связки Трейтца). С особенным вниманием нужно осмотреть брыжеечный край кишки, где гематома часто маскирует место перфорации.

Приступая к ревизии толстой кишки, сначала исследуют илеоцекальный угол. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки на протяжении 15-20 см. Показания к мобилизации фиксированных отделов толстой кишки: обнаружение точечных кровоизлияний, гематом, кровоподтёков на заднем листке брюшины свидетельствует о возможности повреждения забрюшинной части толстой кишки. К местам обнаруженных повреждений временно подводят изолирующие тампоны.

Ревизию полых органов заканчивают осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, поскольку может возникнуть необходимость в резекции какого-либо из них.

Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После пальпаторной ревизии и определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо осуществить мобилизацию органа. Для мобилизации левой доли печени её оттесняют вниз и вправо, пересекают треугольную связку и часть венечной связки. Поскольку в связках иногда проходят мелкие жёлчные протоки, на них предварительно накладывают зажимы и перевязывают. Аналогичным образом, но оттягивая печень вниз и влево за правую долю, пересекают правую треугольную связку для мобилизации правой доли печени. Технически проще пересечь серповидную связку, однако необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии (ПГ) в ней могут проходить крупные сосуды. Поэтому лигирование серповидной связки обязательно. При травме нижнезадней поверхности печени необходимо пересечь печёночнопочечную связку. Для этого печень поднимают кверху, связка при этом натягивается, её рассекают. Сосудов она не содержит.

Отводят зеркалом влево брюшную стенку и при этом, подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно исследуют селезёнку. Наличие сгустков в области органа

указывает на его повреждение. Для обнажения сосудистой ножки вдоль желудочноободочной связки (ближе к поперечной ободочной кишке) раскрывают дистальную часть сальниковой сумки, рассекая желудочно-ободочную связку. Вокруг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает остановку кровотока.

Для обзора поджелудочной железы широко рассекают желудочно-ободочную связку. Чтобы не нарушить кровоснабжение желудка, рассечение выполняют между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху и оттесняя книзу поперечную ободочную кишку, обнажают поджелудочную железу на всём протяжении.

При закрытой травме живота забрюшинное кровоизлияние с пропитыванием клетчатки не вскрывают, если пальпаторно целостность почек не вызывает сомнений, нет напряжённой гематомы, она не нарастает на глазах и её причина очевидна - перелом костей таза или позвоночника.

Быстрое нарастание гематомы, свидетельствующее о возможном повреждении крупных сосудов, кровотечение из этой гематомы в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв нижней полой вены или разрыв почки - показания к её ревизии. После тракции вверх илеоцекального угла и смещения петель тонкой кишки над гематомой рассекают задний листок брюшины, на обильно кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тугой тампонадой.

Если кровопотеря превышает 500 мл, следует принять решение о начале реинфузии крови, эвакуированной во время ревизии и временного гемостаза. Наиболее эффективным методом является аппаратная реинфузия с отмыванием эритроцитов и фильтрацией плазмы.

Реинфузия крови противопоказана при больших (более 24 ч) сроках после травмы, выраженном гемолизе и наличии явной примеси кишечного содержимого.

51. Мастит: определение понятия, этиология, классификация, клиника, методы лечения, профилактика;

Мастит — это воспаление ткани молочной железы, вызванное бактериальной инфекцией. У 95% больных мастит вызывается золотистым стафилококком. Входными воротами для инфекции в 50% случаев являются трещины соска, ссадины, экземы, небольшие ранки.

Типы заболевания

Выделяют острый и хронический мастит. Также, в зависимости от состояния молочной железы, мастит делится на лактационный (послеродовой) и нелактационный. Также мастит может развиться на фоне лактостаза — застоя молока в груди.

Однако в подавляющем большинстве случаев болезнь встречается у женщин после родов (до 90% случаев), особенно часто у первородящих женщин. Остальные случаи маститов разделяются на 5% во время беременности и 5% у небеременных.

Как отдельное заболевание выделяют мастит новорожденных, развивающийся у детей в первые 2-3 недели жизни на фоне физиологического набухания молочных желез в этот период, как у мальчиков, так и у девочек.

Причины

Предрасполагающими факторами являются:

снижение сопротивляемости организма к инфекциям;

застой молока в грудной железе (лактостаз);

наличие повреждений молочной железы, открывающих доступ инфекции.

Причины снижения сопротивляемости организма:

ненормально протекающая беременность, особенно при наличии сопутствующих заболеваний (ревматизм, пороки развития);

различные патологии беременных;

тяжелое течение родов;

простудные заболевания.

Пути проникновения инфекции:

через молочные ходы;

через лимфатические пути (из ран, трещин и т.д.);

через кровь (при сепсисе).

Начальная стадия мастита называется серозной. Ее нужно отличать от лактостаза, потому что лечебные мероприятия и рекомендации при этих заболеваниях различаются.

Признаки серозного мастита:

ухудшение общего самочувствия;

повышение температуры тела;

часть груди становится красной, болезненной, горячей на ощупь

воспаленный участок не имеет четких границ;

молочная железа не напряжена за счет застоя молока.

При прогрессировании процесса может возникнуть нагноение с образованием абсцессов (полостей, заполненных гноем), флегмоны (пропитывание гноем ткани

молочной железы) и даже, в тяжелых случаях, гангренозного процесса. Общее самочуствие с развитием более тяжелых форм мастита прогрессивно ухудшается, повышается температура, воспаленный участок груди уплотняется. Эти состояния требуют хирургического вмешательства.

Лечение

С появлением первых признаков мастита необходимо сразу же обратиться к врачу и не пытаться лечиться самостоятельно. Только врач поможет проконтролировать течение заболевания и избежать осложнений.

Если при лактостазе сцеживание и прикладывание ребенка к груди сразу приносят облегчение и являются основными лечебными мероприятиями, то острый мастит требует врачебного контроля и лечения антибиотиками.

Кормление при мастите противопоказано в связи с опасностью инфицирования ребенка, возможностью повторного (обратного) инфицирования матери, попаданием в организм ребенка антибиотиков и других лекарственных препаратов, неполноценностью молока по составу.

Консервативную терапию начинают с тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием врач может назначить новокаиновую блокаду пораженного участка груди с местным введением антибиотиков, спазмолитики, антигистаминные препараты. Эти процедуры могут проводиться до трех раз в день. Антибиотики назначают также внутрь.

Для повышения эффективности лечения в тяжелых случаях назначают препарат, тормозящий выработку молока за счет снижения выработки гормонов гипофиза — парлодел.

Оперативное вмешательство

Если в течение двух дней температура и анализы крови не приходят в норму, и воспаленный участок не уменьшается в размерах и остается очень болезненным, показано его оперативное вскрытие.

52. Опухоли молочной железы: Принципы вторичной профилактики опухолей молочной железы, диспансерное наблюдение, способы обследования;

Фиброаденома — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы. Некоторые исследователи относят фиброаденому к дисгормональным дисплазиям. Встречается чаще в возрасте 15—35 лет в основном (90%) в виде одиночного узла.

Клиническая картина и диагностика. Фиброаденома имеет округлую форму, четкие контуры, ровную гладкую поверхность, не спаяна с окружающими тканями, пальпация ее безболезненна. При пальпации молочной железы в положении лежа опухоль не исчезает. На маммограмме видна тень округлой формы с четкими контурами.

Лечение. Удаляют опухоль с окружающей ее тканью молочной железы (секторальная резекция). Листовидная опухоль молочной железы — разновидность периканаликулярной фиброаденомы. Опухоль имеет характерную слоистую структуру, хорошо отграничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет, часто спаяна с кожей, быстро увеличивается в размерах. При достаточно больших размерах опухоли появляются истончение и синюшность кожи над ней. Листовидная фиброаденома иногда подвергается злокачественному перерождению и метастазирует в кости, легкие и другие органы.

Лечение. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения.

Объем операции зависит от размеров опухоли: секторальную резекцию выполняют при малых размерах, простую мастэктомию — при образованиях диаметром более 8—10 см. Оба вида операции сопровождаются срочным гистологическим исследованием макропрепарата. При злокачественном перерождении опухоли производят радикальную мастэктомию. Дальнейшее лечение определяется данными гистологического исследования удаленных лимфатических узлов.

Аденома молочной железы встречается редко. Ее трудно отличить от фиброаденомы. Аденома четко отграничена от окружающей ткани молочной железы. Уточнение диагноза возможно лишь после гистологического исследования макропрепарата.

Кровоточащая молочная железа — выделение кровянистого содержимого из соска при развитии внутрипротоковой папилломы, которая может возникнуть как в крупных протоках, связанных с соском, так и в более мелких.

Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом заболевания является выделение из сосков желтовато-зеленой, бурой, кровянистой жидкости: иногда отмечаются сильные боли в молочной железе.

Дуктография молочной железы дает возможность обнаружить дефекты наполнения в протоках, точно определить локализацию папиллом. Дефекты наполнения имеют четкие контуры, округлые очертания.

Окончательный диагноз ставят на основании данных цитологического исследования выделений из соска и гистологического исследования удаленного центрального (подареолярного) участка молочной железы.

Липома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой ткани, обычно располагается над тканью молочной железы и в ретромаммарном пространстве. Опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых женщин. На маммограмме выявляется в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более плотной железистой ткани.

Лечение. Проводят хирургическое удаление опухоли.

Рак

Рак молочной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков (80%) и долек железы.

Ранняя диагностика рака молочной железы затруднена, однако возможна при диспансерном обследовании женщин, составляющих группу повышенного риска: это женщины старше 35 лет: лица с дисгормональными заболеваниями молочной железы; оперированные в прошлом по поводу заболеваний молочной железы: страдающие заболеваниями матки, яичников и маточных труб (придатков матки), дисменореей; женщины, у которых в ходе массового профилактического обследования обнаружены затемнения на флюорограмме; имеющие отягощенную по раку молочной железы наследственность.

Для более раннего выявления рака молочной железы диспансерные

обследования проводят с использованием крупнокадровой флюорографии, при необходимости выполняют маммографию, дуктографию молочных желез.

Маммография необходима при пальпируемых уплотнениях в молочной железе. При несомненном диагнозе рака молочной железы маммографию выполняют с целью уточнения изменений в противоположной молочной железе.

При пальпируемом раке на маммограммах (рис. 11) определяют тень ракового узла, чаще одиночную, неправильной формы с неровными контурами и тяжистостью по периферии. Иногда выявляют мелкие отложения извести (микрокальцинаты); при диффузных формах рака молочной железы обнаруживают скопления микрокальцинатов на ограниченном участке, диффузное утолщение кожи, перестройку структуры молочной железы. При опухолях, развивающихся из протоков, на дуктограммах молочной железы определяются дефекты наполнения в протоке — сужение или обтурация протока.

При непальпируемом раке молочной железы, когда диаметр опухоли не превышает 0,5 см. на маммограммах выявляют тень узла зведчатой формы с тяжистостью по периферии или только скопления микрокальцинатов на ограниченном участке.

Особенности секторальной резекции при непальпируемых образованиях молочной железы: участок, подлежащий удалению, определяют на основании изучения рентгенограмм молочной железы, выполненных в двух проекциях. В день операции производят внутритканевую маркировку узла, подлежащего удалению. Для этого вводят 0.5—1,0 мл 1% раствора метиленового синего в смеси с 0.5 мл контрастного вещества (60% раствор урографина. верографина). Правильность маркировки контролируют повторной рентгенографией. После секторальной резекции проверяют правильность удаления намеченного участка, выполняют рентгенологическое исследование удаленного сектора. После гистологического исследования определяют дальнейшую тактику.

В настоящее время принято определять в цитоплазме клеток опухоли рецепторы к стероидным гормонам. Прогностическое значение имеет наличие эстрогенных и прогестеронных рецепторов, позволяющих заранее высказать предположение об успешном применении гормонотерапии.

53. Тиреотоксический зоб: определение понятия, этиология, классификация, клиника, диагностика, показания к оперативному лечению;