OTVETY_PO_FAKUL_T_KhIRURGII

ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в сочетании с ваготомией, резекцию желудка.

Ушивание язвы выполняют при общем перитоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного),

при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника. которую фиксируют несколькими швами. Ушивание язвы не излечивает от язвенной болезни. В большинстве случаев (до 70%) наступает рецидив заболевания. Более продолжительные и сложные операции, чем ушивание язвы, рекомендуется проводить при достаточной квалификации xирурга, необходимого инструментария и возможности применения интенсивной терапии.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилориче-ского отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходною отдела желудка. Отверстие ушивается в поперечном направлении.

При экстренной операции предпочтение отдают столовой ваготомии с пилоропластикой: язву экономно иссекают, разрез продлевают на привратник и антральный отдел желудка (длиной до 6—7 см). Затем производят пилоропластику по Рейнеке—Микуличу

Ваготомия с дренирующей желудок операцией является малотравматичным вмешательством, адекватно снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев (90% и более).

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в специализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой селективной проксимальной ваготомии.

Пилороантрумэктомию с ваготомией выполняют при язвах II типа, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка или хроническую язву двенадцатиперстной кишки и перфорацию язвы желудка.

Экономная резекция желудка показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутствии перитонита и повышенного операционного риска.

Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков. При прикрытой перфорации язвы в течение первых 2 сут показана срочная операция. Спустя 2 сут с момента прикрытия язвы при удовлетворительном состоянии больного и стихании местных воспалительных явлений можно рассчитывать на хорошее отграничение от свободной

брюшной полости. При этом от операции целесообразно воздержаться и лечить больного консервативно.

Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда нет условий для выполнения операции. При этом проводят постоянную аспирацию желудочного содержимого через зонд, назначают лекарственные препараты, снижающие секрецию желудочного сока (блокаторы Н2-рецепторов и др.), вводят большие дозы антибиотиков широкого спектра действия в течение 7—10 дней, осуществляют коррекцию водно-электролитного баланса, парентеральное питание. Перед удалением зонда больному дают водорастворимое контрастное вещество и рентгенологически определяют наличие или отсутствие затекания его за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки.

44. Желудочно-кишечные кровотечения: этиология, клиническая и эндоскопическая классификация по Forest, клиническая картина в зависимости от степени кровопотери, диагностика, дифференциальная диагностика;

Этиология и патогенез. Кровотечение часто возникает при различных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. Оно занимает первое место среди всех кровотечений, обусловленных заболеванием пищеварительного тракта. Кровотечение разной степени интенсивности может происходить из артерий, вен. капилляров. Различают кровотечения скрытые (оккультные) и явные. Скрытые кровотечения происходят из капилляров и обычно распознаются лабораторными методами при исследовании кала или желудочного содержимого на наличие крови. При незначительном желудочно-кишечном кровотечении (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. К явным признакам кровотечения относят кровавую рвоту и стул с примесью крови. Кровавая рвота (гематемезис) — выделение со рвотными массами неизмененной или измененной (цвета кофейной гущи) крови — наблюдается при кровотечениях из желудка, двенадцатиперстной кишки, редко из верхнего отдела тощей кишки. Мелена — выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул) наблюдается при потерях крови, достигающих 500 мл и более.

Хронические кровопотери ведут к развитию анемии, проявляющейся общими симптомами (слабость, сердцебиение, бледность кожных покровов и др.). снижением количества эритроцитов и гемоглобина. Хронические и повторяющиеся кровотечения при язвенной болезни являются показанием к хирургическому лечению, так как реальна опасность возникновения острого массивного кровотечения.

Острое кровотечение из желудка и двенадцатиперстной кишки занимает важнейшее место среди других более редких источников кровотечения. Причинами желудочнокишечных кровотечений чате всего являются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы, острые эрозии слизистой оболочки (эрозивный гастрит). Реже источником кровотечения может быть простая язва Дьелафуа. синдром Маллори — Вейса (продольный разрыв слизистой оболочки кардиального отдела желудка, возникающий при многократной рвоте). У 3—10% больных кровотечение происходит из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Редко источником кровотечения могут быть телеангиэктазии при синдроме Ocлера— Рандю.

Доброкачественные и злокачественные опухоли желудка. Дивертикулы двенадцатиперешой кишки и желудка, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Кровотечение при язвенной болезни является опаснейшим ее осложнением и встречается у 5—10% больных. Вследствие эррозии ветвей (правой и левой) желудочных артерий или аа. pancreaticoduodenalcs в области дна язвы могут возникнуть опасные для жизни, смертельные кровопотери. Реакция организма больного на кровопотерю зависит от ее объема и скорости, степени потери жидкости и электролитов, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.

Хроническое кровотечение вначале компенсируется за счет активации кроветворной системы, затем может проявляться медленно нарастающей анемизацией больного. Потери около 500 мл крови, или 10—15% объема циркулирующей крови (ОЦК). могут не сопровождаться заметной реакцией сердечно-сосудистой системы. Выраженная неспецифическая реакция, главным образом сердечно-сосудистой системы, наблюдается после потери 25% ОЦК. Артериальное давление снижается на 15—30% (до 90—85/45—40 мм рт. ст.). При этом развиваются следующие основные нарушения в организме:

1) гиповолемический шок (уменьшение ОЦК); 2) почечная недостаточность (снижение фильтрации, гипоксия, некроз извитых канальцев почек); 3) печеночная недостаточность (уменьшение печеночного кровотока, гипоксия, дистрофия гепатоцитов); 4) сердечная недостаточность (кислородное голодание миокарда); 5) отек мозга (гипоксия); 6) диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; 7) интоксикация продуктами гидролиза крови, излившейся в кишечник.

Эндоскопия является наиболее информативным методом диагностики кровотечения. По данным эндоскопии различают три стадии кровотечения. имеющие значение как для диагностики, так и для выбора метода лечения (по Форрест):

I стадия — активно кровоточащая язва: II стадия — признаки остановившсгося свежего кровотечения: видимая культя сосуда, тромб, прикрывающий язву, остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке: III стадия — отсутствие видимых признаков кровотечения. Рентгенологическое исследование менее информативно. Оно отходит на второй план поточности и информативности.

Клиническая картина и диагностика. Ранними признаками острой массивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, сердцебиение, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или «кофейная гуща») зависит от локализации источника кровотечения в желудке или двенадцатиперстной кишке. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотечении. Рвота через короткие промежутки времени свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Повторная рвота кровью через длительный промежуток времени является признаком возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению каловых масс с примесью мало измененной крови. При осмотре больной испуган, беспокоен. Кожные

покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен: артериальное давление может быть нормальным или пониженным. Дыхание частое. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта. Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, измерения количества крови, выделившейся со рвотой, при аспирации из желудка и с жидким стулом. Важное значение имеет определение частоты сердечных сокращений (ЧСС), величины артериального давления и шокового индекса Определение содержания гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), объема циркулирующей крови (ОЦК). почасового диуреза способствует более точной оценке тяжести кровопотери и эффективности лечения. С учетом приведенных выше данных можно выделить четыре степени тяжести кровопотери.

Степень I — хроническое оккультное (скрытое) кровотечение: содержание гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения гемодинамики отсутствуют.

Степень II — острое небольшое кровотечение: ЧСС и артериальное давление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л.

Степень III — острая кровопотеря средней тяжести: тахикардия, небольшое снижение артериального давления, шоковый индекс более LO. содержание гемоглобина менее

100 г/л.

Степень IV — массивное тяжелое кровотечение: артериальное давление ниже 80 мм рт. ст.. ЧСС свыше 120 в 1 мин. шоковый индекс около 1.5. содержание гемоглобина менее 80 г/л. гематокрит менее 30. олигурия (диурез менее 40 мл/ч).

45. Желудочно-кишечные кровотечения: способы лечение, показания к экстренному оперативному лечению, эндоскопические способы остановки кровотечения, профилактика;

Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводят следующие мероприятия:

1) катетеризация подключичной вены для восполнения дефицита ОЦК. измерения ЦВД: 2) зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения: 3) экстренная эзофагогастродуоденоскопия: 4) определение степени кровопотери: 5) постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (не менее 50—60 мл/ч): 6) кислородная терапия: 7) гемостатическая терапия: 8) аутотрансфузия (бинтование ног): 9) очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник. Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3—4 л) производят с диагностической целью, а также для остановки кровотечения. Введение зонда в желудок и аспирация содержимого позволяют определить количество крови, излившейся в желудок. следить за динамикой кровотечения. Промывание желудка до чистой воды создает необходимые условия для тщательного осмотра всех его отделов во время эндоскопического исследования.

Лечение. При выборе метода лечения необходимо оценить и учесть данные эндоскопии, интенсивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента. Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина введением блокаторов Н2-рецепторов (циметидин и др.). холинолитиков (гастроцепин). антацидных препаратов, уменьшение кровоснабжения слизистой оболочки введением вазопрессина, питуитрина. промывания желудка холодной водой с добавлением адреналина к последней порции воды.

При эндоскопии можно остановить кровотечение введением в подслизистую основу вблизи язвы склерозирхюших веществ, тромбина, коагулировать кровоточащий сосуд (электрокоагуляция, лазер). В большинстве случаев (около 80%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями, включающими инфузионные методы.

Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК. улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию. При инфузионной терапии используют умеренную гемодилюцию (содержание гемоглобина около 100 г/л, гематокрит в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца. Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина. гемодеза в объеме до 400—600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов. При средней кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, донорскую кровь. Общий объем инфузий должен равняться 30—40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение растворов и крови 2:1. Назначают полиглюкин и реополиглюкин до 800 мл. увеличивают дозу солевых и глкжозосодержащих растворов. При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови 1:1 или 1:2. Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 30—50%. Для поддержания онкотического давления крови используют внутривенное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (более 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устранения дефицита кислородной емкости крови.

Хирургическое лечение необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмешательствах резко ухудшается. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением, которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами (I стадия кровотечения). При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция показана больным, у которых консервативные мероприятия и переливание крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного. Операция показана больным с рецидивирующим кровотечением, длительным язвенным анамнезом, при каллезной и стенозирующей

язве, при возрасте пациента свыше 50 лет. При решении вопроса об операции необходимо учитывать сопутствующие заболевания, наличие которых может увеличить риск как ранней, так и поздней операции.

При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: резекция желудка по способу Бильрот-I или Бильрот-Н: стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой: при тяжелом общем состоянии — гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки рекомендуются стволовая (или селективная проксимальная) ваготомия с интра- и экстрадуоденальным прошиванием кровоточащих сосудов (рис. 87); при трудно останавливаемом кровотечении — резекция желудка. При сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка выполняют ваготомию в сочетании с антрумэктомией. Тяжелобольным при чрезмерном риске операции производят эмболизацию кровоточащего сосуда во время селективной целиакографии. Если консервативная терапия была эффективна и кровотечение не возобновилось, то больных оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки, проводимой в течение 10—12 дней..

46. Пилородуоденальный стеноз: причины, классификация, клиническая картина, диагностика, способы лечения;

Пилородуоденальный стеноз — сужение начального отдела двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка. Это осложнение развивается у 10—40% больных язвенной болезнью. Причиной пилородуоденального стеноза чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже препилорические язвы и язвы пилорического канала. Сужение просвета с формированием непроходимости той или иной степени происходит в результате рубцевания язвы, сдавления двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка. Причины и степень сужения определяются с помощью гастродуоденоскопии и биопсии. В ответ на затруднение эвакуации из желудка мышечная оболочка его гипертрофируется. В дальнейшем сократительная способность мышц ослабевает, наступает расширение желудка (гастрэктазия).

Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении стеноза различают три стадии: I стадия — компенсации, II стадия — субкомпенсации и III стадия — декомпенсации.

Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают более длительное чувство тяжести и полноты в эпигастральной области после приема пищи: изжога, отрыжка кислым возникают чаще, чем при неосложненной язвенной болезни; эпизодически бывает рвота увеличившимся количеством желудочного содержимого. Рвота приносит облегчение больному. В стадии субкомпенсации у больных усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке. Больных часто беспокоят коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождающиеся урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота,

приносящая облегчение, поэтому нередко больные вызывают ее искусственно. Рвотные массы содержат примесь непереваренной пищи.

Для стадии субкомпенсации характерно снижение массы тела. При осмотре живота у худощавых больных видна волнообразная перистальтика желудка, меняющая контуры брюшной стенки. Натощак определяется «шум плеска» в желудке. В стадии декомпенсации прогрессируют гастростаз. атония желудка, перерастяжение желудка приводит к истончению его стенки, потере возможности восстановления моторноэвакуаторной функции. Состояние больного значительно ухудшается. Отмечается многократная рвота. Чувство распирания в эпигастральной области становится тягостным, заставляет больных вызывать рвоту искусственно или промывать желудок через зонд. Рвотные массы (несколько литров) содержат зловонные разлагающиеся многодневной давности остатки пищи. Больные декомпенсированным стенозом обычно истощены, обезвожены, адинамичны: их беспокоят жажда, уменьшение диуреза. Кожа сухая, тургор ее снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Через брюшную стенку у похудевших больных могут быть видны контуры растянутого желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки рукой вызывает «шум плеска» в желудке. При рентгенологическом исследовании в I стадии выявляют несколько расширенный желудок, усиление его перистальтики, сужение иилородуоденальной зоны. Полная эвакуация контрастной массы из желудка замедлена на срок до 6—12 ч. Во II стадии желудок расширен, натощак содержит жидкость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальная зона сужена. Через 6—12 ч в желудке выявляют остатки контрастного вещества, которое через 24 ч полностью эвакуируется из желудка В III стадии желудок резко растянут, натощак в нем большое количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Степень сужения пилородуоденальной зоны определяют при эндоскопическом исследовании: в I стадии отмечается рубцово-язвенная деформация с сужением иилородуоденальной зоны до 1.0—0.5 см: во II стадии желудок растянут, пилородуоденальная зона сужена до 1— 0.3 см за счет резкой рубцовой деформации, перистальтическая активность снижена: в III стадии — желудок огромных размеров, атрофия слизистой оболочки, выраженное сужение пилородуоденальной зоны. У больных с пилородуоденальным стенозом вследствие исключения нормального питания через рот. потери с рвотными массами большого количества желудочного сока, содержащего ионы H+. К+. Na+. Cl-. а также белок, наблюдаются обезвоживание, прогрессирующее истощение, нарушение электролитной) баланса (гипокалиемия. гипохлоремия) и кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз). Признаками водно-электролитных нарушений являются головокружение и обмороки при резком переходе больного из тризонтального в вертикальное положение, частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза.

Гипокалиемия (концентрация К+ ниже 3.5 ммоль/л) клинически проявляется мышечной слабостью. Снижение уровня К* в плазме до 1.5 ммоль/л приводит к параличу межреберных мышц, возможны паралич диафрагмы, остановка дыхания и сердечной деятельности. При гипокалиемии наблюдаются понижение артериального давления (преимущественно диастолического), нарушение ритма сердечных сокращений, расширение границ сердца, сие ι одический шум на его верхушке. Может произойти

остановка сердца в систоле. На ЭКГ выявляют удлинение интервала О—T, уменьшение амплитуды и уплощение зубца T. появление зубца U. С гипокалиемией связана динамическая непроходимость кишечника, проявляющаяся метеоризмом.

В результате обезвоживания организма снижается почечный кровоток, уменьшаются клубочковая фильтрация и диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся «кислые» продукты обмена веществ. pH крови снижается, гипокалиемический алкалоз переходит в ацидоз. Гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. В результате нарушения содержания электролитов в крови изменяется нервно-мышечная возбудимость, в тяжелых случаях развивается желудочная тетания — общие судороги, тризм, сведение кистей рук («рука акушера»

— симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва (симптом Хвостека). Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с жизнью.

Эндоскопическое (включая биопсию) и рентгенологическое исследования позволяют уточнить диагноз. Наличие пилородуоденального субкомпенсированного или декомпенсированного стеноза является абсолютным показанием к операции.

Лечение. Больным с признаками обострения язвенной болезни проводят курс консервативного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед, в результате которого исчезают отек, периульцерозный инфильтрат и язва может зарубцеваться. Это снижает риск операции. Больные с компенсированным стенозом могут быть оперированы после короткого (5—7 дней) периода интенсивного противоязвенного лечения. Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, имеющие выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, нуждаются в более тщательной комплексной предоперационной подготовке, в которую должны быть включены следующие мероприятия.

1.Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К+. Na+. Cl-. Препараты калия можно вводить только после восстановления диуреза. Для поддержания водного равновесия больной должен получать изотонический раствор глюкозы по 500 мл каждые 6—8 ч. Об эффективности проводимого лечения судят по общему состоянию больного, показателям гемодинамики (пульс, артериальное давление, ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез, ОЦК), показателям кислотноосновного состояния, концентрации электролитов плазмы (К+. Na+), гемоглобина, гематокрита, креатинина, мочевины крови.

2.Парентеральное питание, обеспечивающее энергетические потребности организма за счет введения растворов глюкозы, аминокислот, жировой эмульсии и др.

3.Противоязвенное лечение. Предпочтение следует отдать блокаторам Н2рецепторов, которые, подавляя секрецию желудочного сока, уменьшают потери электролитов H+,

К+, Na+, Cl-.

4.Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд). О восстановлении проходимости через стенозированный отдел можно

судить по скорости эвакуации изотонического раствора натрия хлорида (500—700 мл), введенного в желудок: если через 30 мин в желудке остается больше половины введенного количества, то проходимость еще не восстановлена. Можно также использовать временное пережатие зонда после аспирации содержимого желудка: если при этом за 4 ч в желудке накапливается менее 100 мл сока, то проходимость частично восстановлена. В этом случае можно начать питание через рот. Эти пробы на проходимость позволяют отказаться от повторного рентгенологического контроля.

Хирургическое лечение проводят с целью устранения непроходимости стенозированного отдела, излечения язвенной болезни. Могут быть применены операции, обычно используемые при язвенной болезни. При компенсированном стенозе в случае достаточной проходимости пилородуоденальной зоны может быть выполнена селективная проксимальная ваготомия. Если во время операции через эту зону не удается провести толстый желудочный зонд, то ваготомию дополняют пилоропластикой или дуоденопластикой. При субкомпенсированном стенозе, когда сохранена сократительная способность мышц желудка, показана ваготомия с дренирующей желудок операцией. Резекции половины желудка или пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией показаны при декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка. Отдаленные результаты правильного оперативного лечения стенозирующих язв двенадцатиперстной кишки не отличаются от результатов лечения неосложненных

47. Ишемический абдоминальный синдром: этиопатогенез, клиника, диагностика,

лечение;

Ишемический абдоминальный синдром развивается в результате недостаточной перфузии органов пищеварения, прежде всего при атеросклеротическом поражении аорты и ее абдоминальных ветвей. Причиной абдоминальной ишемии могут быть тяжелые сердечно-сосудистые расстройства, артерииты, васкулиты, аномалии развития и сдавления сосудов, рубцовые стенозы после травм, операций. Обнаруживается в любом возрасте, несколько чаще у мужчин 45-65 лет.

Клиническая картина. Клинической картине абдоминальной ишемии в большинстве случаев свойственна триада симптомов: боль в животе, дисфункция кишечника (энтеропатия и (или) колонопатия), прогрессирующее снижение массы тела.

Давяще-ноющая, жгучая, сжимающая, нередко приступообразная боль в мезогастрии, реже в эпигастрии, левом подреберье, левой подвздошной области или без постоянной локализации возникает на высоте пищеварения (через 30 мин - 1 ч после еды) и длится до 2-4 ч. Боль может иррадиировать в спину, в левую половину грудной клетки, сопровождается отрыжкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом, не зависит от качества пищи. Провоцируют болевой синдром также физическая нагрузка и быстрая ходьба. Купируется боль самостоятельно в покое приемом нитроглицерина, но иногда она становится столь интенсивной, что необходимо введение анальгетиков (ненаркотических и наркотических).

О нарушении функции кишечника свидетельствуют постоянный метеоризм, урчание, переливание в животе, неустойчивый стул, а в последующем - прогрессирующие поносы (до 6- 10 раз в сутки) со слизью и кровью. Кишечные кровотечения отмечаются

у 70-80 больных. Они связаны с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки кишечника. Как правило, кровь при кровотечениях темная, смешана с калом, иногда выделяется небольшими сгустками. Быстро нарастает недостаточность пищеварения и всасывания пищевых нутриентов. В результате прогрессивно снижается масса тела.

При осмотре больного обращает на себя внимание тот факт, что во время болевого приступа живот активно участвует в акте дыхания, перистальтика кишечника при этом сохраняется. Пальпация живота малоболезненна, перитонеальные симптомы отсутствуют. У большинства больных выслушивается систолический шум над абдоминальной аортой (в эпигастрии слева от срединной линии). Иногда систолический шум выслушивается по ходу абдоминального отдела аорты и над подвздошными артериями.

Предложен ряд проб, основанных на провокации болевого синдрома пищевой нагрузкой.

Проба Миккельсена — в течение одного часа больной должен выпить 1 литр молока. Появление боли свидетельствует об ишемическом ее характере. Пробу используют также для дифференциальной диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Проба «насильственного кормления» — больному предлагается еже­дневный прием высококалорийной пищи (5000 ккал), вызывающей типичную клинику кишечной ишемии.

Нитроглицериновая проба заключается в том, что больному на высоте болевого приступа рекомендуют принять таблетку нитроглицерина под язык. Если через 15–20 мин боли проходят или уменьшаются, проба считается положительной.

Оценка клинико-биохимических показателей:

—тщательный сбор анамнеза с выделением группы риска по возможному атеросклеротическому поражению висцеральных артерий;

—общеклинический анализ крови, мочи, кала;

—биохимическое исследование крови;

—исследование липидного спектра крови;

—исследование гормонов щитовидной железы;

—исследование ПОЛ;

—исследование показателей свертывающей системы крови.

Оценка гемодинамических показателей висцерального кровотока:

— ультразвуковое исследование брюшной аорты и ее висцеральных ветвей;