OTVETY_PO_FAKUL_T_KhIRURGII

б) ревматические;

в) микотические;

г) аортоартеритические;

- врожденные:

а) Марфана;

б) кистозный медионекроз;

в) коарктация аорты;

г) врожденная извитость дуги аорты.

II. По локализации:

а) аневризма синусов Вальсальвы;

б) аневризмы восходящей дуги аорты;

в) аневризмы дуги аорты;

г) аневризмы нисходящей аорты;

д) аневризмы торакального отдела аорты.

III. По форме:

а) мешковидные;

б) диффузные веретенообразные.

IV. По виду:

а) истинные;

б) ложные;

в) расслаивающие.

Клиническая картина заболевания зависит от локализации и величины аневризмы. При небольших аневризмах симптомы болезни могут отсутствовать. Характерными признаками аневризм грудной аорты являются:

1)боль в области сердца за грудиной, отдающая в шею, плечо, спину. Боль обусловлена давлением аневризмы на окружающие ткани и раздражением нервных окончаний;

2)сердцебиение;

3)одышка и кашель в связи с давлением аневризмы на трахею.

Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то возникают отек лица, цианоз верхней половины туловища и головная боль. При сдавлении пищевода возникает дисфагия; при компрессии возвратного нерва появляется осиплость голоса. Иногда больные испытывают затруднение дыхания, усиливающееся в горизонтальном положении.

Осмотр позволяет выявить большие аневризмы, которые деформируют переднюю поверхность грудной клетки, так как от постоянного давления аневризмы на грудную клетку меняют форму грудина и ребра. Образуется пульсирующий грудной горб. Расширяются шейные и грудные вены. Шея и лицо больных отечны и цианотичны. Сдавление шейного симпатического ствола ведет к появлению симптома Горнера (миоз, птоз, энофтальм).

При пальпации определяются: 1) асимметрия пульса и разница артериального давления на руках; 2) усиленная пульсация аневризмы при выходе ее под кожу шеи.

Перкуссией выявляют расширение сосудистого пучка вправо от грудины.

Аускультация является основным и наиболее ценным методом исследования грудной аорты. Чаще всего определяется систолический шум (выслушивается в 75 % клинических наблюдений). При аневризмах восходящего отдела и дуги аорты он выслушивается во втором межреберье справа от грудины. Если развивается сопутствующая недостаточность аортального клапана, то систолодиастолический шум определяется в третьем межреберье.

Кроме названных симптомов, диагностика аневризмы основывается на данных инструментального исследования.

Рентгенологическое исследование выявляет гомогенное образование с ровными контурами, связанное с тенью аорты (иногда правых отделов сердца) и синхронно с ней пульсирующее; смещение трахеи, бронхов и пищевода.

Контрастная рентгенография (через бедренную или правую плечевую артерию катетеризируют грудную аорту) позволяет уточнить локализацию и размер аневризмы, провести дифференциальную диагностику с новообразованиями легких и средостения.

Проводят также изотопную ангиографию (после введения меченого технеция), ультразвуковую эхокардиографию, ультразвуковую допплерографию.

Прогноз аневризм грудной аорты без лечения неблагоприятен; от разрыва аневризмы в течение 1-го года погибают 50 % больных, а к 5 годам - все остальные больные, поэтому выявленная аневризма является абсолютным показанием к операции.

Лечение аневризмы грудной аорты включает:

1)эндотрахеальный наркоз;

2)специальные методы защиты внутренних органов от гипоксии:

-искусственное кровообращение;

-кардиоплегию (фармакологическую и холодовую);

-общую гипотермию;

3) оперативные доступы:

-продольную стернотомию;

-левостороннюю заднелатеральную торакотомию;

-двустороннюю торакотомию;

-торакоабдоминальный доступ.

Оперативное лечение. При аневризмах восходящей аорты с недостаточностью аортального клапана проводят операцию Бенталла-Де Боно - протезирование аортального клапана и восходящей аорты клапаносодержащим протезом («кондуит») с вшиванием в протез устьев коронарных артерий.

При низком расположении устьев коронарных артерий используется парапротезное шунтирование с ушком правого предсердия - операция Каброля.

При синдроме Марфана с размером аневризмы 5-8 см иногда выполняют частичное иссечение ее с ушиванием по Робичеку.

Несмотря на трудности хирургического лечения аневризм грудной аорты, совершенствование техники привело к улучшению результатов лечения.

Расслоение аневризмы образуется при надрыве интимы и внутренней эластической мембраны аорты. Струя крови расслаивает стенку сосуда, образуя новый слепой канал. Отслоившаяся интима обтурирует основной путь кровотока. Если слепой канал надрывается и внизу «фенестрирует» («fenestre» - окно), то получается феномен «двуствольной аорты».

Есть 3 типа расслаивающих аневризм аорты:

-1-й тип - расслоение восходящей грудной и брюшной аорты;

-2-й тип - расслоение восходящей аорты;

-3-й тип - расслоение нисходящей и брюшной аорты.

Консервативное лечение в остром периоде (как предоперационная подготовка) направлено на снижение АД (резерпин, адельфан, нифелат и др.) и снятие боли (морфин, промедол).

Характерными симптомами аневризмы являются наличие пульсирующего опухолевидного образования в брюшной полости левее средней линии и систолический шум над ним. Объемное образование справа также не исключает наличия аневризмы.

62. Варикозное расширение вен нижних конечностей: этиология, эпидемиология,

патогенез, функциональные пробы (Троянова-Тренделенбурга, Пертеса, Пратта- 2), профилактика;

По данным разных авторов, в той или иной степени выраженности её признаки имеют до 89 % женщини до 66 % мужчин из числа жителей развитых стран. мужчин. Эпидемиологическое исследование, проведённое в 2004 году в Москве продемонстрировало, что 67 % женщин и 50 % мужчин имеют хронические заболевания вен нижних конечностей. Все чаще появляются сообщения о выявлении этой патологии у школьников.

Профилакика:-Больше двигаться. Укрепить вены и улучшить кровообращение помогут регулярные занятия спортом. Занятия аэробикой, бегом, плаваньем в умеренном режиме способствуют оздоровлению ваших вен.

•Снижать вес. Особенно подвержены такому заболеванию люди, которые страдают избыточным весом. В кровеносных сосудах полного человека находится больше крови, чем у человека с нормальным весом, поэтому на такие сосуды приходится слишком большая нагрузка. Людям с избыточным весом в такой ситуации можем дать только один совет - похудеть и держать свой вес постоянно в норме.

•Не носите обтягивающей одежды, чулок и носков с тугими резинками, так как это ведет к сдавлению вен. Но поддерживающие колготы и чулки в некоторой степени помогают предотвратить варикоз.

•Равномерно чередуйте нагрузки, никогда не оставаясь надолго в одном и том же положении.

•Не сидите нога на ногу! При забрасывании одного колена на другое создаётся препятствие на пути кровотока.

•Варикозную болезнь может вызвать длительное стояние, поскольку в этом случае нарушается нормальный кровоток. Старайтесь перемещать вес, если приходится долго стоять. Длительное сидение также не пойдет вам на пользу: старайтесь время от времени вставать и передвигаться по комнате или гулять каждые полчаса.

•Чтобы избежать запоров, включите в рацион продукты, богатые клетчаткой. Частые запоры также увеличивают вероятность возникновения варикоза. Старайтесь ограничить потребление соли, чтобы избежать отечности.

•Перед сном и утром после пробуждения по 3-5 минут вертеть пальцами ног и стопами - это улучшает кровообращение в нижних конечностях.

•Не носить каблуки и тесную обувь.

•Обливать ноги холодной водой после работы.

•Больше ходить по росе и кромке водоемов летом.

Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей характеризуется образованием мешковидных расширений стенок вен, змеевидной извитостью, увеличением длины, недостаточностью клапанов. Оно наблюдается у 17-25% населения. До периода полового созревания варикозное расширение вен встречается одинаково часто у юношей и девушек. В зрелом возрасте женщины заболевают в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Число заболевших с увеличением возраста нарастает. Это объясняется гормональной перестройкой женского организма в связи с беременностью, менструациями, которые приводят к ослаблению тонуса вен, расширению их, относительной недостаточности клапанов поверхностных и коммуникантных вен, раскрытию артериовенозных шунтов и нарушению венозного кровообращения.

Диагностика варикозного расширения вен и сопутствующей ему хронической венозной недостаточности при правильной оценке жалоб, анамнестических данных и результатов объективного исследования не представляет существенных трудностей. Важное значение для точного диагноза имеет определение состояния клапанов магистральных и коммуникантных вен, оценка проходимости глубоких вен. О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить проба ТрояноваТренделенбурга и проба Гаккенбруха.

Проба Троянова-Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке - у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме наполнение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникантных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен.

Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой накладывают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5 - 6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.

Проба Пратта-1. После измерения окружности голени (уровень следует отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне) больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

63. Варикозное расширение вен нижних конечностей: клиническая картина,

методы диагностики, функциональные пробы, принципы лечения;

Симптоматика и клиническое течение

В стадии компенсации длительное время жалоб у больных нет. Некоторые из них после физической нагрузки указывают на ощущение тяжести и полноты в ногах. При осмотре таких больных в стоячем положении можно заметить незначительно выраженое варикозное расширение ветвей большой и малой подкожной вен. В стадии субкомпенсации больные жалуются на ощущение тяжести и утомляемость ног, их пастозность или отек, на жгучую боль в участке расширения вен и ночные коряги мышц голеней. Во время обзора больного, стоя наблюдают значительное варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей. Кожа дистальных отделов голени чаще бывает неизмененной. Функциональное обследование клапанного аппарата указывает на недостаточность клапанов подкожных икоммуникантных вен.

Для стадии декомпенсации характерными являются жалобы на постоянную тяжесть в ногах, боль, быструю усталость, отек и коряги мышц голеней. До этого присоединяются пигментация, индурация и трофические язвы с локализацией в нижней трети голени. Варикозный расширены вены хорошо контурируються над кожей. Варикозная болезнь.При функциональном исследовании вен у таких больных можно обнаружить клапанную недостаточность подкожных, коммуникантных и глубоких вен.

Нарушение венозного кровообращения первой степени является характерным для варикозной болезни в стадии компенсации. Проявления венозной недостаточности II А степени имеют место при варикозном расширении вен в стадиисубкомпенсации. Для хронической венозной недостаточности II Б степени присущие проявления декомпенсации с трофическими изменениями мягких тканей в виде индурации, гиперпигментации, гемосидерозу, дерматиту кожи и др.

При III степени хронической венозной недостаточности, которая развивается в стадии выраженных клинических форм декомпенсации, характерными являются формирования на фоне вышеописанных изменений язв с локализацией чаще в нижней трети голени.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковая диагностика.

Ультразвуковая диагностика венозной патологии существует в двух инструментальных вариантах: допплерофлебография и дуплексное сканирование.

Флебографическое исследование целесообразно применять и при раннем рецидиве заболевания. Общая архитектура венозного русла видна только нафлебограммах, поэтому говорить, например, о варикозном поражении глубоких вен голени и отчетливо видеть его в реальном пространстве можно лишь прифлебографическом исследовании.

Тактика и выбор метода лечения

Хирургическое лечение нужно считать целесообразным при:

1)декомпенсации варикозной болезни с недостаточностью клапанов подкожных и глубоких вен;

2)варикозной болезни, усложненной острым тромбофлебитом подкожных вен, кровотечением, трофическими язвами.

Противопоказаниями к хирургическому лечению могут служить непроходимость глубоких вен, заболевания сердца, печени и почек со значительным нарушением функции, ожирения III степени. До относительных противопоказаний относят дерматиты, экземы и тому подобное.

Методика оперативных вмешательств и последовательность ее выполнения

Операция за Трояновим-Тренделенбургом. Большую подкожную вену возле ее летка перевязывают и перерезают. Предварительно таким же образом перевязывают и перерезают в месте их впадение в большую подкожную вену три вены: внешнюю половую, поверхностную надбрюшную и поверхностную вену, которая окружает подвздошную кость.

Операция Бебкокка. В дистальный конец большой подкожной вены вводят специальный зонд (венэкстрактор), с помощью которого путем тракции удаляют вену сверху вниз.

Операция за Наратом. Операцию выполняют как дополнение к операции Бебкокка при рассыпном или смешанном типе варикозной болезни. Оперативное вмешательство осуществляют тунелированием за ходом магистральной вены между двумя разрезами кожи.

Операция Коккета. Надфасциальная перевязка и пересечение коммуникантных вен. Разрез длиной до 2–5 см проводят по медiальнозаднiй поверхности нижней трети голени. Комуникантные вены в количестве 3–5 и больше перевязывают и перерезают над фасцией.

Операция Линтона (субфасциальная перевязка и пересечение коммуникантных вен).

При недостаточности клапанов глубоких вен бедра, подколенной вены выполняют экстравазальную их коррекцию синтетической спиралью за А.Н. Венским.

В послеоперационном периоде рекомендуют активный режим. Больные начинают ходить следующих после операции суток. Для профилактики послеоперационных осложнений больным рекомендуют бинтование конечности эластичным бинтом в течение 1,5–3 месяцев.

Показание к лечению флебосклерозирующими средствами: компенсирована стадия варикозной болезни при рассыпном типе развития расширенных вен; оставление после операции одиночных небольших венозных магистралей и узлов; при противопоказаниях к операции сафенектомии.

Противопоказаниями к применении флебосклерозирующей терапии является декомпенсованая варикозная болезнь, декомпенсованые заболевание сердца, легких, почек, острые инфекционные и гнойные заболевания, острый тромбофлебит глубоких и подкожных вен, беременность, бронхиальная астма, старческий возраст, ожирение III степени.

Склеротерапия варикозных вен..

Склерохирургический метод лечения, получивший распространение в последние годы, вообще не нов. Идея одномоментного интраоперационногосклерозирования основного поверхностного венозного русла возникла давно, но в последние десятилетия появились относительно безвредные и эффективные средства (этоксисклерол, фибровейн).

Склерохирургическая операция достаточно проста, но требует скрупулезного выполнения некоторых деталей. После кроссэктомии производят разрез у внутренней лодыжки и в основной ствол большой подкожной вены вводят катетер на всю длину вены. Рану на бедре зашивают. Ассистент начинает бинтовать ногу сверху вниз эластичным бинтом; в это время хирург медленно извлекает катетер, вводя одновременно скле-розирующий раствор. Бинтование заканчивают в момент полного удаления катетера. Всего вводят до 10 мл склерозанта (1 % раствор этоксисклерола или фибровейна).

На следующий день или через день повязку меняют. Эластичное бинтование проводят снизу вверх. При нормальном течении процесса развивается асептический флебит. Как правило, спадается не только основной ствол, но и притоки, иногда расположенные достаточно далеко. Введение склерозирующеговещества в основной ствол возможно и как замена операции Бебкокка при других формах варикозной болезни. Но тогда недостаточные коммуникантные вены должны быть резецированы или перевязаны из дополнительных разрезов.

Стволовое склерозирование без предварительной кроссэктомии, приустьевой перевязки большой подкожной вены и ее протоков является чрезвычайно опасным с учетом возможной эмболии легочной артерии и применяться не должно.

Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни проводится в настоящее время двумя препаратами — натрия тетрадицилсульфатом (сотра-декол — США,фибровейн

— Англия, тромбовар — Франция), выпус-кающимся в виде 0,2 %, 0,5 %, 1 %, 2 % и 3 % растворов, полидоканолом (этоксисклерол — Швеция, Германия, Франция) в виде

0,5 %, 1 %, 2 % и 3 % растворов.

64. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей: клиническая картина,

способы диагностики и лечения, профилактика;

Тромбофлебит поверхностных вен –патологический процесс(сосудистое заболевание), который возникает в подкожных венах (глубина 2-3 см), при этом происходит воспаление венозной стенки и образуется тромботическая масса в ее просвете. Тромбофлебит возникает при запущенных стадиях варикозного расширения вен нижних конечностей. Реже причиной образования тромба может служить

посттромботический синдром. В флебологии тромбофлебит поверхностных вен врачи называют «варикотромбофлебит».

Симптомы и причины заболевания.Симптом тромбофлебита — красные полоски Чаще всего тромбофлебит поверхностных вен – это следствие прогрессирования варикозной болезни. Расширенные варикозные вены являются главным сигналом к риску возникновения тромба в их просвете. При застоях крови в венах возникает изменение цвета кожи, появляется покраснение. Человек может чувствовать боль и тяжесть в ногах, зуд и слабость. Острый тромбофлебит может возникнуть внезапно и чаще всего сопровождается субфебрильной температурой. Основные симптомы тромбофлебита поверхностных вен: Красная полоска и покраснение в проекции пораженной вены; Болевые ощущения в конечности при ходьбе; Болезненный тяж при прощупывании пораженной зоны; Отечность; Повышение температуры тела; Озноб, слабость и недомогание.

Причины и факторы риска появления тромбов: Заболевания вен и сосудов; Инфекционные заболевания; Длительный постельный режим; Серьезные травмы нижних конечностей; Хирургические операции; Беременность и роды; Лишний вес; Курение и алкоголь; Длительный прием гормональных препаратов.

Диагностика: УЗИ,анализы крови,анамнез.

Лечение.Основные рекомендации к лечению тромбофлебита поверхностных вен:

Если варикоз отсутствует. В таких случаях, назначают лечение низкомолекулярными гепаринами в небольших дозах в течение двух недель. Сроки могут быть увеличены – это зависит от течения и распространения заболевания.

При варикозном расширении вен. На фоне варикозной болезни (при восходящем тромбозе основного ствола подкожной вены или тромбозе, достигающем сафенофеморальное или сафено-подколенное соустье) назначается хирургическая операция. После хирургического воздействия назначают низкомолекулярный гепарин в течение восьми дней. При высоком риске возникновения тромбоза глубоких вен следуют назначать гепарин в профилактических дозах от 1 до 3 недель, в зависимости от локализации тромба. Всем пациентам с тромбофлебитом вен рекомендуют компрессионную терапию. Компрессионный трикотаж устраняет болевые симптомы и препятствует дальнейшему росту тромба. Пациентам рекомендуется, в кротчайшие сроки, решить вопрос с лечением несостоятельных поверхностных вен. Если пациента сильно мучают болевые ощущения, то выполняют чрескожную тромбэктомию.

65. Нейроваскулярные синдромы плечевого пояса и верхних конечностей (стеноз подключично-подмышечного канала): причины, клиническая картина,

диагностика, методы лечения;

Эти синдромы возникают при различных экстравазальиых сдавлениях подключичных артерий и объединяются рядом авторов как синдром «давления на выходе из грудной клетки»(Thoracic Outlet Compression Syndrom). К этим синдромам относятся:

•синдром передней лестничной мышцы,

•синдром шейного ребра,

•костоклавикулярный синдром,

•синдром малой грудной мышцы,

•гиперабдукционный синдром.

При всех этих синдромах наряду со сдавленней подключичной артерии происходит сдавление и плечевого сплетения, поэтому все они называются нейроваскулярными синдромами.

Синдром передней лестничной мышцы называют также синдромом Наффцигера по имени описавшего его автора (Naffziger, 1937). Этот синдром чаще встречается у лиц старше 30-35 лет, одинаково часто у мужчин и женщин, обычно у людей, занятых тяжелым физическим трудом. Развитие данного синдрома провоцируют травма головы, шеи, верхних конечностей, аномалии передней лестничной мышцы, резкое похудание, возрастные изменения скелета. В 96% случаев он протекает на фоне шейного остеохондроза. Вследствие растяжения лестничной, трапециевидной и других мышц сначала возникает спазм, а затем дистрофические изменения мышцы, гипертрофия ее сухожильной части.

Клиническая картина синдрома складывается из местных, неврологических и сосудистых нарушений.

Для синдрома передней лестничной мышцы типичны боли, начинающиеся от шеи, надплечья и иррадиирующие по ульнарной поверхности руки. Больные жалуются, что не в состоянии работать с поднятыми вверх руками, поднимать тяжести. Усиление болей связано с поворотами головы, движениями шеи, туловища, рук. Одновременно могут наблюдаться парестезии в руке, головная боль. Головная боль может быть обусловлена компрессией позвоночной артерии и вертебральнобазилярной недостаточностью, а также распространением болевых импульсов из плечевого сплетения в шейное. Характерным симптомом является ограничение движений головы и шеи в здоровую сторону, слабость мышц руки, особенно разгибателей, снижение сухожильных и периостальных рефлексов, вегетативные расстройства: гипергидроз кожи рук, ее отечность.

Сосудистые проявления синдрома заключаются в спазме дистального артериального русла на ранних этапах болезни вплоть до резкого ослабления пульса и его исчезновения в результате тромбоза подключичной артерии из-за постоянной травмы.

Специальные пробы, позволяющие выявить синдром передней лестничной мышцы, разнообразны и зависят от анатомических вариантов заболевания. Наиболее демонстративно исчезновение или резкое ослабление пульса на лучевой артерии при отведении поднятой и согнутой под прямым углом в локтевом суставе руки назад при одновременном резком повороте головы в противоположную сторону. Результат этой пробы, подтвержденный показании осциллографии, реовазографии и объемной сфигмографии, а также положительный эффект новокаиновой блокады передней лестничной мышцы позволяют поставить диагноз.