OTVETY_PO_FAKUL_T_KhIRURGII

Лечение калькулезных холециститов

Применяют консервативные и хирургические способы.

При остром калькулезном холецистите, возникшем впервые, начинают с антибактериальной, спазмолитической, обезболивающей терапии, назначают дезинтоксикацию растворами, используют методы диетической коррекции и противорецидивной терапии. Лечение проводится стационарно. Самолечение запрещено.

При неэффективности всех этих мероприятий или опасности осложнений – формировании абсцессов с гноем, показано удаление желчного пузыря вместе с камнями. Сегодня эту операцию по возможности проводят малоинвазивными методами

– лапароскопически, через проколы в области брюшной полости манипуляторами под контролем монитора. При невозможности такой операции (осложнения, перитонит) проводят открытую лапаротомию с удалением пузыря и ревизией брюшной полости.

Основа лечения хронического калькулезного холецистита – это строгое соблюдение диеты в приступные и межприступные периоды, исключение из питания высокоуглеводистой и жирной пищи, сокращение до минимума соли и специй, полный отказ от алкоголя.

Необходимо снижение физических нагрузок и эмоциональных стрессов, коррекция веса.

После стихания обострения назначается литолитическая терапия – применение медикаментов, растворяющих камни в желчном пузыре – урсосана, хенофалька, литофалька. Применяют спазмолитические препараты.

20. Желчнокаменная болезнь: острый холецистит (классификация, клиническая картина, способы лечения);

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Возможно развитие патологической деструкции стенок желчного пузыря. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) развитие острого холецистита сочетано с конкрементами (камнями), более чем у половины (60%) пациентов определяется бактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллы и т п.). При остром холецистите симптоматика возникает единожды, развивается и, при адекватном лечении, стухает, не оставляя выраженных последствий. При многократном повторении острых приступов воспаления желчного пузыря говорят о хроническом холецистите.

Острый холецистит чаще развивается у женщин, риск его возникновения увеличивается с возрастом. Есть предположения о влиянии гормонального фона на развитие холецистита.

Классификация острых холециститов

Острый холецистит подразделяется по форме на катаральную и деструктивные (гнойные).

Среди деструктивных форм, в свою очередь, выделяют флегмонозную, флегмонозноязвенную, гангренозную и перфоративную, в зависимости от стадии воспалительного процесса.

Этиология и патогенез острого холецистита

Причины холецистита:

•повреждение стенок пузыря твердыми образованиями (камни), закупорка камнями желчного протока (калькулезный холецистит);

•заражение желчи бактериальной флорой, развитие инфекции (бактериальный холецистит);

•заброс ферментов поджелудочной железы в желчный пузырь (ферментативный холецистит).

Во всех случаях развитие воспаления в стенках желчного пузыря вызывает сужение просвета желчного протока (или его обтурацию конкрементом) и застой желчи, которая постепенно загустевает.

Симптомы острого холецистита

Основным симптомом острого холецистита является желчная колика – острая выраженная боль в правом подреберье, верхней части живота, возможно иррадиирующей в спину (под правую лопатку). Реже иррадиация происходит в левую половину тела. Предварять возникновение желчной колики может прием алкоголя, острой, жирной пищи, сильный стресс.

Помимо болевого синдрома, острый холецистит может сопровождаться тошнотой (вплоть до рвоты с желчью), субфебрильной температурой.

В легких случаях (без наличия камней в желчном пузыре) острый холецистит протекает быстро (5-10 дней) и завершается выздоровлением. При присоединении инфекции развивается гнойный холецистит, у лиц с ослабленными защитными силами организма способный перейти в гангрену и перфорацию (прорывание) стенки желчного пузыря. Эти состояния чреваты летальным исходом и требуют незамедлительного оперативного лечения.

Диагностика острого холецистита

Острый холецистит (холангиограмма)

Для диагностики острого холецистита имеет значение выявление нарушений в диете или стрессовых состояний при опросе, присутствие симптоматики желчной колики, пальпация брюшной стенки. При подозрении на острое воспаление желчного пузыря

обязательно назначается УЗИ органов брюшной полости. Оно показывает увеличение органа, наличие или отсутствие в желчном пузыре и желчном протоке камней.

При ультразвуковом обследовании воспаленный желчный пузырь имеет утолщенные (более 4 мм) стенки с двойным контуром, может отмечаться расширение желчных протоков, положительный симптом Мерфи (напряжение пузыря под ультразвуковым датчиком).

Детальную картину органов брюшной полости дает компьютерная томография. Для детального исследования желчных протоков применяют методику ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

Анализ крови показывает признаки воспаления (лейкоцитоз, высокую СОЭ), диспротеинемию и билирубинемию, повышение активности ферментов (амилазы, аминотрансфераз) при биохимическом исследовании крови и мочи.

Дифференциальный диагноз

В случае подозрения острого холецистита проводят дифференциальную диагностику с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: острым аппендицитом, панкреатитом, абсцессом печени, прободной язвой желудка или 12п. кишки. А также с приступом мочекаменной болезни, пиелонефритом, правосторонним плевритом.

Важным критерием в дифференциальной диагностике острого холецистита является функциональная диагностика.

Осложнения острого холецистита

Зачастую осложнения острого холецистита являются следствием развития инфекции: эмпиема (гнойное воспаление) и эмфизема (газовое скопление) желчного пузыря, сепсис (генерализация инфекции).

Также острый холецистит может привести к прободению желчного пузыря, следствием чего станет воспаление брюшины (перитонит), может сформироваться пузырнокишечный свищ. Зачастую холецистит осложняется воспалением поджелудочной железы.

Лечение острого холецистита

Воспалённый гиперемированный жёлчный пузырьВ случае первичного диагностирования острого холецистита, если не выявлено наличие камней, течение не тяжелое, без гнойных осложнений – лечение осуществляют консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Применяют антибиотикотерапию для подавления бактериальной флоры и профилактики возможного инфицирования желчи, спазмолитики для снятия болевого синдрома и расширения желчных протоков, дезинтоксикационную терапию при выраженной интоксикации организма.

В случае развития тяжелых форм деструктивного холецистита – хирургическое лечение (холецистотомия).

В случае выявления камней в желчном пузыре, чаще всего также предлагается удаление желчного пузыря. Операцией выбора является холецистэктомия из минидоступа. При противопоказаниях к проведению операции и отсутствии гнойных осложнений возможно использовать методы консервативной терапии, но стоит иметь в виду, что отказ от оперативного удаления желчного пузыря с крупными конкрементами чреват развитием повторных приступов, переходом процесса в хронический холецистит и развитием осложнений.

Всем больным острым холециститом показана диетотерапия: 1-2 дня вода (можно сладкий чай), после чего диета №5А. Больным рекоменована пища, свежеприготовленная на пару или вареная в теплом виде. Обязателен отказ от продуктов, содержащих большое количество жиров, от острых приправ, сдобы, жареного, копченого. Для профилактики запоров рекомендован отказ от пищи, богатой клетчаткой (свежие овощи и фрукты), орехи. Категорически запрещены спиртосодержащие и газированные напитки.

Варианты хирургических вмешательств при остром холецистите:

•лапароскопическая холецистотомия;

•открытая холецистотомия;

•чрезкожная холецистостомия (рекомендовано для пожилых и ослабленных пациентов).

Профилактика острого холецистита

Профилактика такого заболевания, как острый холецистит, в первую очередь, заключается в соблюдении норм здорового питания, ограничение употребления алкоголя, больших количеств острой, жирной пищи. Так же приветствуется физическая активность – гиподинамия является одним из факторов, способствующих застою желчи и формированию конкрементов.

Прием пищи лучше осуществлять согласно режиму, не реже, чем каждые 4 часа. Обязательно употреблять достаточное количество жидкости (от полутора литров), не переедать на ночь.

Неблагоприятными для здоровья желчного пузыря также являются ожирение, кишечные паразиты (аскариды, лямблии), сильные стрессы.

Прогноз

Легкие формы острого холецистита без осложнений, как правило, заканчиваются скорым выздоровлением без заметных последствий. При недостаточно адекватном лечении острый холецистит может стать хроническим. В случае развития осложнений вероятность летального исхода весьма велика – смертность от осложненного острого холецистита достигает почти половины случаев. При отсутствии своевременной врачебной помощи развитие гангрены, перфораций, эмпиемы желчного пузыря происходит очень быстро и чревато летальным исходом.

Удаление желчного пузыря не ведет к заметному ухудшению качества жизни пациентов. Печень продолжает вырабатывать необходимое количество желчи, которая поступает прямо в двенадцатиперстную кишку. Однако после удаления желчного пузыря может развиться постхолецистэктомический синдром. Первое время у больных после холецистотомии может отмечаться более частый и мягкий стул, но, как правило, со временем эти явления исчезают. Лишь в очень редких случаях (1%) прооперированные отмечают стойкую диарею. В таком случае рекомендовано исключить из рациона молочные продукты, а также ограничить себя в жирном и остром, увеличив количество употребляемых овощей и других, богатых клетчаткой, продуктов.

21. Желчнокаменная болезнь: холедохолитиаз (определение понятия, клиническая картина, диагностика, лечение);

Холедохолитиаз — наличие при желчнокаменной болезни конкрементов в общем желчном протоке — одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной

болезни. У лиц пожилого и старческого возраста холедохолитиаз наблюдают в 2—3 раза

чаще. Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем большинстве случаев из желчного пузыря. Миграция их возможна при коротком широком

пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана

с

образованием широкого свища между желчным пузырем и общим желчным

протоком. У некоторых больных (1—4%) возможно первичное образование конкрементов в

желчевыводящих путях.

Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Даже при множественных конкрементах в общем печеночном и общем желчном протоках нарушения пассажа желчи возникают далеко не всегда. Желчь как бы обтекает

конкременты, находящиеся в терминальном отделе общего желчного протока, она свободно

поступает в двенадцатиперстную кишку. При миграции конкрементов в наиболее уз-

кие отделы зоны общего печеночного и общего желчного протоков — его

терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки возникает

препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой.

Желтуха является основным клиническим признаком холедохолитиаза. Иногда она носит ремиттирующий характер при наличии так называемого вентильного камня терминального отдела общего желчного протока или большого сосочка

двенадцатиперстной кишки. При окклюзии камнем терминального отдела общего желчного

протока возникает желчная гипертензия. что клинически выражается тупыми болями в правом подреберье и желтухой. При дальнейшем повышении давления во внепече-

ночных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает в проксимальные отделы зоны общего печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть.

Наиболее информативными способами диагностики холедохолитиаза являются ретроградная панкреа-

тохолангиорентгенография, чрескожная чреспеченочная холангиография, а

также контрастное исследование желчных путей под контролем ультразвукового исследования или лапароскопии.

Простым способом диагностики холедохолитиаза является трансиллюминация.

Для этого под печеночно-двенадцатиперстную связку помещают источник света и определяют на общем красноватом фоне тканей темные пятна конкрементов.

Трансиллюминация не всегда информативна при мелких конкрементах, особенно при ло-

кализации их в области терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатипер-

стной кишки. В настоящее время имеются приспособле-

ния для интраоперационного ультразвукового сканирования печени, желчных протоков, под-

желудочной железы. Этот метод проще и безопаснее. чем рентгенологическое исследование, а по достовер-

ности и полноте информации он превосходит их. так как позволяет визуалировать не только желчные ходы и конкременты, но и рядом расположенные сосуды. кисты, опухоли и т. п.

При серьезных подозрениях на холедохолитиаз выполняют диагностическую супрадуоденальную холедохотомию на протяжении 1—1,5 см. Иногда не

определяемые пальпаторно до холедохотомии конкременты общего желчного протока хорошо

ощущаются на зонде, введенном в его просвет. С помощью специального набора зондов Дольотти различного диаметра можно установить проходимость терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Свободное прохождение зонда №4—5 (номер зонда соответствует диаметру его сливы в миллиметрах) подтверждает отсутствие стриктуры терминального отдела общего желчного протока.

При холедохолитиазе производят супрадуоденальную холедохотомию,

удаление конкрементов специальными щипчиками, окоичатыми зажимами или зондом Фо-

гарти. После их удаления производят холангиографию, холангиоскопию или холедо-

хоскопию для выявления неудаленных конкрементов. Если хирург уверен, что все конкременты удалены, проходимость желчных путей сохранена и отсутствует холангит. то оперативное пособие можно завершить «глухим» швом общего желчного протока. Однако при этом сохраняется возможность подтекания желчи между швами. Поэтому более целесообразно операцию закончить временным дренированием

общего желчного протока через культю пузырного протока или через холедохотомическое

отверстие Т-образным дренажем. Этот дренаж обеспечивает надежную декомпрессию

желчных путей, хорошо фиксируется в просвете общего желчного протока.

22. Желчнокаменная болезнь: холангит (определение понятия, клиническая картина, триада Шарко, диагностика, лечение);

Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе. а также при других заболеваниях, сопровождающихся механической желтухой, за счет холестаза и имеющейся в желчи инфекции. По характеру морфологических изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический.

Клинически острый холангит характеризуется внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гнойном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желтуха, которая связана с поражением печеночной паренхимы, а также с холестазом. Желтуха, потрясающие ознобы, высокая температура тела — грозные предвестники септического состояния с последующей централизацией кровообращения, развитием септического шока и печеночнопочечной недостаточности. При физикальном исследовании больных отмечают болезненность в правом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите). Симптомы раздражения брюшины при этом отрицательны. У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных холангиогенных абсцессов печени, абсцессов в поддиафрагмальном или в подпеченочном пространстве. Прогноз в таких случаях неблагоприятный.

Для острого восходящего холангита характерна триада Шарко: боль в правом верхнем квадранте живота; - лихорадка; - желтуха. Лихорадка и желтуха выявляются без труда. Как показывает наш опыт, ординаторы упускают объективное различие между такими клиническими находками, как плотная и болезненная печень (причина болей в правом верхнем квадранте живота) и симптомом Мерфи (признак обструкции желчного пузыря).

Симптом Мерфи характеризуется наличием точечной чувствительности в области растянутого дна желчного пузыря (пальпация концами пальцев правой руки) при глубоком вдохе пациента. Чувствительность в правом подреберье, наблюдаемая при остром холангате, является объективной перкуторной чувствительностью по всей ширине печени и особенно в эпигастрии, где левая доля печени не защищена реберной дугой. Кроме того, там обычно есть различной степени выраженности отек печени, что облегчает вызов этого симптома. Если правильно расценить клинические проявления у

больного еще в приемном отделении, лечение холангита начинают прежде, чем направляют пациента на изотопное исследование в попытке выявить отключенный желчный пузырь; оно абсолютно не нужно и лишь запутывает картину при холангите. По этой причине у всех больных с подозрением на холецистит или желчную колику мы в качестве первоначального исследования предпочитаем УЗИ правого подреберья изотопному сканированию.

Начальное лечение холангита включает в себя эмпирическое назначение антибиотиков, голод и инфузии жидкостей. Выбор антибиотиков основывается на их способности накапливается в желчных путях и чувствительности к грамотрицательной кишечной флоре (обычно Е. coli и Klebsiella). Состояние большинства больных улучшается в первые 24 ч от начала лечения. У остальных сохраняются персистирующая лихорадка и боли, а уровень билирубина может возрастать, свидетельствуя о полной обструкции. Именно в это время показаны экстренная эндоскопическая папиллосфинктеротомия и извлечение камней. Задача эндоскописта — обеспечить декомпрессию желчных путей с первой попытки. Это не означает полного очищения протоков, так как нередко трудно извлечь все камни в один прием. Может потребоваться введение пластикового желчного стента или назобилиарного зонда. Преимущество последнего состоит в том, что он может быть удален без повторной эндоскопии после холецистэктомии. Если эндоскопическая папиллосфинктеротомия не удается, альтернативой при критически тяжелом холангите является чрескожное дренирование желчных путей под УЗконтролем, выполняемое рентгенологом.

23. Механическая желтуха: дифференциальная диагностика желтухи, причины механической желтухи, способы диагностики;

При этой форме отток желчи становится невозможным из-за механического препятствия в отводящих желчных путях. Характерных для механической желтухи пальпаторных данных, естественно, нет. Они варьируют в зависимости от характера препятствия, и в некоторых случаях прощупывается только диффузно увеличенная печень, совершенно не отличимая от увеличенной печени при паренхиматозной желтухе.

Для механической желтухи, кроме того, характерны отсутствие увеличения селезенки, часто зеленоватый оттенок желтухи (Verdinicterus) и отрицательные результаты функциональных проб печени, особенно кефалин-холестериновой реакции флокуляции. Однако, если механическая желтуха длится несколько недель (приблизительно 4 недели), результаты функциональных проб печени уже нельзя правильно расценить, поскольку при этом большей частью имеется дополнительное повреждение печеночной паренхимы, так что печеночные функциональные пробы могут стать положительными. В крови отмечаются особенно высокие показатели билирубина. Параллельно с этим закономерно повышается содержание общего холестерина и сывороточной фосфатазы (свыше 13 ЕД). В моче при полной закупорке реакция на билирубин положительная, а на уробилин и уробилиноген — отрицательная. Этот признак, однако, не следует рассматривать как вообще показатель механической желтухи; при неполной закупорке обнаруживаются как билирубин, так и уробилиновые тела. Кал обесцвечен при полной закупорке и более светлый, чем обычно,— при частичной. На рисунке приведены типичные данные об одном случае механической желтухи, недавно наблюдавшейся автором. Иногда дифференциация

между паренхиматозной и механической желтухой возможна только по данным электрофореграммы. На рисунке приведены соответствующие кривые, которые дали весьма ценные указания в двух трудных в дифференциально-диагностическом отношении случаях. Закупорка просвета желчных протоков. Камень: носителями камней являются преимущественно женщины пикнического телосложения, черноволосые, среднего возраста. Не следует, однако, приписывать конституции слишком большого дифференциально-диагностического значения, так как образование желчных камней возможно при любом конституциональном типе. В большинстве случаев желтухе, обусловленной ущемлением камня в общем желчном протоке, предшествуют приступы желчной колики. Этим симптомом, однако, для отграничения от опухоли следует пользоваться лишь с осторожностью, так как рак часто развивается на почве старого холелитиаза.

При обструкционной желтухе время появления внутривенно введенного бромсульфалеина замедлено свыше 25 минут. Нормальное время появления бромсульфалеина в печеночной желчи исключает внепеченочную механическую желтуху (FahrlSndef). Вместе с тем не всякое замедление времени появления бромсульфалеина указывает на наличие механической желтухи. Это замедление отмечается также и в начальной фазе эпидемического гепатита (до 2 недель) и изредка при холостатическом гепатите. Гепатит также может начинаться с очень сильных болей. Желчнокаменная болезнь большей частью сопровождается холециститом, так что область желчного пузыря часто болезненна при надавливании в типичном, ограниченном участке. Часто наблюдаются преходящие повышения температуры до 39° и потрясающие ознобы. Для закупорки камнем характерно усиление желтухи непосредственно вслед за болевым приступом, в то время как боли, обусловленные опухолью, не влияют на интенсивность желтухи. При закупорке камнем желтуха развивается уже через 24—28 часов после начала болей или потрясающего озноба, так что эта тесная временная зависимость имеет большое дифференциальнодиагностическое значение. В отличие от опухоли длительная закупорка камнем редко бывает полной, поэтому реакция науробилиноген в моче и кале обычно бывает попеременно то положительной, то отрицательной. По этой же причине билирубин сыворотки не достигает чрезмерно высоких показателей и лишь редко превышает 10 мг%. При дуоденальном зондировании часто можно получить немного желчи; микроскопически обнаруживают лейкоциты, а также кристаллы холестерина и билирубина. При классическом кратковременном приступе желчнокаменной болезни в моче в течение нескольких дней можно обнаруживать как билирубин, так и уробилиновые тела. В рентгенологической картине в желтушной стадии имеют значение лишь положительные данные, т.е. прямое обнаружение желчных камней. Отрицательная холецистограмма не имеет значения, так как в желтушной стадии контрастная масса настолько плохо выделяется, что заполнения может не произойти даже при нормальном желчном пузыре.

24. Острый панкреатит: определение понятия, эпидемиология, этиология, патогенез, профилактики острого панкреатита;

Острый панкреатит — острое заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза ткани ее липолитическими и активированными протеолитическими ферментами. Воспалительные изменения в поджелудочной железе возникают в ответ на некробиоз и некроз ее ткани.