OTVETY_PO_FAKUL_T_KhIRURGII

•ожирение;

•послеоперационные рубцы.

Факторы риска, связанные с повышением внутрибрюшного давления:

•частый плач и крик в младенческом возрасте;

•физическое перенапряжение;

•запоры;

•беременность;

•асцит;

•длительный кашель.

Профилактика пупочной грыжи:

•ношение бандажа во время беременности;

•правильное питание;

•тренировка мышц живота;

•нормализация веса.

Лечение пупочной грыжи

До 5 лет пупочную грыжу не оперируют, так как существует возможность самостоятельного закрытия дефекта. С целью излечения пупочной грыжи у детей рекомендуется общеукрепляющая терапия, массаж грыжевого кольца, лечебная физкультура.

У взрослых лечение пупочной грыжи проводится только хирургическим путем в условиях стационара.

Виды операций (герниопластика):

1. Традиционная пластика местными тканями производится по методам Сапежко и Мейо. Техника проведения: края апоневроза пупочного кольца ушиваются в два слоя, либо в вертикальном, либо в поперечном направлении. В большинстве случаев в ходе данных операций приходиться удалять пупок, а у больных с ожирением возможно удаление избыточного жирового фартука.

Основные недостатки операции:

•длительный период реабилитации (ограничение физической нагрузки до 1 года);

•большой риск рецидива грыжи (повторного появления грыжи на этом же месте).

2. Пластика с применением сетчатых имплантов. Существует два способа установки сеток.

а) Сетка помещается над апоневрозом (над пупочным кольцом), непосредственно под кожей. Такая операция выполняется в тех случаях, когда невозможно ушить грыжевые ворота из-за их больших размеров.

б) Сетка помещается под апоневроз (под пупочное кольцо). Это наиболее оптимальный способ лечения пупочной грыжи. Недостатков у данного метода оперативного лечения нет.

Преимущества:

•короткий период реабилитации (не более 1 месяца даже для спортсменов);

•низкий процент рецидива (менее 1%);

•операция выполнятся под любым видом анестезии.

После операции по устранению пупочной грыжи наступает реабилитация организма. Важно понимать, что в первый послеоперационный период человеку придется пребывать в больнице, чтобы находится под надзором врачей. В случае отсутствия осложнений этот период займет не более одного-двух дней.

Сразу после операции пациенту одевают бандаж. Он должен поддерживать ослабленный после операции живот и область пупка. По разрешению хирурга, можно заменить бандаж широким поясом.

Есть случаи, когда пациента отпускают домой уже после 2-3 часов после операции, если послеоперационный больной чувствует себя хорошо, и организм нормально восстановился после общего наркоза.

Важно также проходить регулярные осмотры у своего лечащего врача после совершенной операции. Если не придерживаться правил, это чревато тем, что грыжа снова образуется на том же месте.

Возможность рецидива пупочной грыжи еще зависит и от способа оперирования. Ведь некоторые способы, например, как операция с применением сетчатых материалов, имеет минимальный показатель возобновления недуга пупка.

17. Ущемлённые грыжи: определение понятия, виды ущемления, клиническая картина, способы лечение, тактика хирурга при самопроизвольном вправлении, профилактика ущемления;

Ущемление грыжи – наиболее частое и грозное осложнение абдоминальных грыж. Ущемленные грыжи являются острым хирургическим состоянием, требующим неотложного вмешательства, и уступают по частоте возникновения только острому аппендициту, острому холециститу и острому панкреатиту. В оперативной гастроэнтерологии ущемление грыжи диагностируется в 3-15% случаев.

Ущемление грыжи связано с внезапным сдавлением содержимого грыжевого мешка (сальника, тонкой кишки и др. органов) в грыжевых воротах (дефектах передней брюшной стенки, от¬верстиях диафрагмы, карманах брюшной полости и т. д.). Ущемлению могут подвергаться любые абдоминальные грыжи: паховые (60%), бедренные (25%), пупочные (10%), реже - грыжи белой линии живота, пищеводного отверстия диафрагмы, послеоперационные грыжи. Ущемление грыжи связано с опасностью развития некроза сдавленных органов, кишечной непроходимости, перитонита.

Виды ущемления грыжи

В зависимости от сдавленного в грыжевых воротах органа различают грыжи с ущемлением кишечника, сальника, желудка, моче¬вого пузыря, матки и ее придатков.

Степень перекрытия просвета полого органа при ущемлении грыжи может быть неполной (пристеночной) и полной. В ряде случаев, например, при ущемлении дивертикула Меккеля или червеобразного отростка, перекрытия просвета органа не наблюдается совсем.

По особенностям развития выделяют антеградное, ретроградное, ложное (мнимое), внезапное (в случае отсутствия грыжевого анамнеза) ущемление грыжи.

Существует два механизма ущемления грыжи: эластический и каловый. Эластическое ущемление развивается в случае одномоментного выхождения через узкие грыжевые ворота большого объема грыжевого содержимого. Внутренние органы, заключенные в грыжевой мешок, не могут вправиться в брюшную полость самостоятельно. Их ущемление узким кольцом грыжевых ворот приводит к развитию ишемии, выраженного болевого синдрома, стойкого мышечного спазма грыжевых ворот, еще более утяжеляющего ущемление грыжи.

Каловое ущемление развивается при резком переполнении приводящей петли кишечника, попавшей в грыжевой мешок, кишечным содержимым. При этом отводящий отдел кишки уплощается и ущемляется в грыжевых воротах вместе с брыжейкой. Каловое ущемление часто развивается при длительно существующих невправимых грыжах.

Ущемление грыжи может быть первичным и вторичным. Первичное ущемление встречается реже и возникает на фоне одномоментного чрезвычайного усилия, в результате которого происходит одновременное образование ранее не существовавшей грыжи и ее сдавление. Вторичное ущемление происходит на фоне имевшейся ранее грыжи брюшной стенки.

Причины ущемления грыжи

Основным механизмом ущемления грыжи служит резкое одномоментное или периодически повторяющееся повышение внутрибрюшного давления, которое может быть связано с чрезмерным физическим усилием, запорами, кашлем (при бронхите, пневмонии), затрудненным мочеиспусканием (при аденоме простаты), тяжелыми родами, плачем и пр. Развитию и ущемлению грыжи способствует слабость

мускулатуры брюшной стенки, атония кишечника у пожилых людей, травматические повреждения живота, оперативные вмешательства, похудание.

После нормализации внутрибрюшного давления грыжевые ворота уменьшаются в размерах и ущемляют вышедший за их пределы грыжевой мешок. При этом вероятность развития ущемления не зависит от диаметра грыжевых ворот и величины грыжи.

Симптомы ущемления грыжи

Ущемление грыжи характеризуется следующими признаками: резкой локальной или разлитой болью в животе, невозможностью вправить грыжу, напряженностью и болезненностью грыжевого выпячивания, отсутствием симптома «кашлевого толчка».

Главным сигналом ущемления грыжи служит боль, развивающаяся на высоте физического усилия или напряжения и не стихающая в покое. Боль настолько интенсивная, что пациент зачастую не может удержаться от стонов; его поведение становится беспокойным. В объективном статусе отмечается бледность кожных покровов, явления болевого шока - тахикардия и гипотония.

В зависимости от вида ущемленной грыжи боль может иррадиировать в эпигастральную область, центр живота, пах, бедро. При возникновении кишечной непроходимости боль принимает спастический характер. Болевой синдром, как правило, выражен в течение нескольких часов, до тех пор, пока не разовьется некроз ущемленного органа и не произойдет гибель нервных элементов. При каловом ущемлении болевой синдром и интоксикация выражены слабее, медленнее развивается некроз кишки.

При ущемлении грыжи может возникать однократная рвота, которая вначале имеет рефлекторный механизм. С развитием кишечной непроходимости рвота становится постоянной и приобретает каловый характер.

В ситуациях частичного ущемления грыжи явления непроходимости, как правило, не возникают. В этом случае, кроме боли, могут беспокоить тенезмы, задержка газов, дизурические расстройства (учащенные болезненные мочеиспускания, гематурия).

Длительно существующее ущемление грыжи может приводить к образованию флегмоны грыжевого мешка, которая распознается по характерным местным симптомам: отеку и гиперемии кожных покровов, болезненности грыжевого выпячивания и флюктуации над ним. Это состояние сопровождается общей симптоматикой - высокой лихорадкой, усилением интоксикации.

Исходом вовремя не устраненного ущемления грыжи служит разлитой перитонит, вызванный переходом воспаления на брюшину или перфорацией растянутого отдела ущемленной кишки.

Диагностика ущемления грыжи

При наличии грыжевого анамнеза и типичной клиники диагностика ущемления грыжи не представляет сложности. При физикальном обследовании пациента обращают

внимание на наличии напряженного болезненного грыжевого выпячивания, которое не исчезает при смене положения тела. Патогномоничным признаком ущемления грыжи служит отсутствие передаточного кашлевого толчка, что связано с полным отграничением грыжевого мешка от брюшной полости ущемляющим кольцом. Перистальтика над ущемленной грыжей не выслушивается; иногда отмечаются симптомы непроходимости кишечника (симптом Валя, шум плеска и др.). Нередко наблюдается асимметрия живота, положительные перитонеальные симптомы.

При наличии кишечной непроходимости обзорная рентгенография брюшной полости выявляет чаши Клойбера. С целью дифференциальной диагностики проводится УЗИ органов брюшной полости. Ущемление бедренной и паховой грыжи следует отличать от гидроцеле, сперматоцеле, орхиэпидидимита, пахового лимфаденита.

Лечение ущемления грыжи

Независимо от разновидности, локализации и сроков ущемления, осложненные грыжи подлежат немедленному хирургическому лечению. На догоспитальном этапе категорически недопустимы попытки вправления ущемленной грыжи, самостоятельное введение спазмолитиков и анальгетиков, прием слабительных. Операция при ущемлении грыжи проводится по жизненным показаниям.

Хирургическое вмешательство при ущемлении грыжи преследует цели освобождения сдавленных органов, обследования ущемленного органа на предмет его жизнеспособности, резекции некротизированного участка, проведения пластики грыжевых ворот (герниопластики местными тканями или с помощью синтетических протезов).

Наиболее ответственным моментом операции является оценка жизнеспособности ущемленной петли кишечника. Критериями жизнеспособности кишки служат восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики. При наличии всех указанных признаков, кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость.

В противном случае при ущемлении грыжи требуется проведение резекции участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец». При невозможности выполнения резекции некротизированной кишки накладывается кишечный свищ (энтеростома, колостома).

Проведение первичной пластики брюшной стенки противопоказано при перитоните и флегмоне грыжевого мешка.

Прогноз и профилактика ущемления грыжи

Летальность при ущемлении грыжи среди пациентов пожилого возраста достигает 10 %. Позднее обращение за медицинской помощью и попытки самолечения ущемления грыжи приводят к диагностическим и тактическим ошибкам, значительно ухудшают результаты лечения. Осложнениями операций по поводу ущемления грыжи могут

являться некроз измененной кишечной петли при неверной оценке ее жизнеспособности, несостоятельность кишечного анастомоза, перитонит.

Профилактика ущемления заключается в плановом лечении любых выявленных абдоминальных грыж, а также исключении обстоятельств, способствующих развитию грыжи.

Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении:

Пациент, у которого произошло самопроизвольное вправление ущемлённой грыжи живота, должен быть в экстренном порядке госпитализирован в хирургическое отделение. Опасность данной ситуации кроется в том, что вследствие возникших в нарушений кровообращения в ранее ущемлённой кишке последняя может послужить источником инфицирования брюшины с развитием перитонита и привести к внутрикишечному кровотечению.

Если на момент поступления в лечебное учреждение в ходе обследования больного выявляют данные осложнения, его необходимо срочно готовить к операции. Хирургическое вмешательство будет заключаться в проведении срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, остановке кровотечения, удалении источника перитонита, резекции патологически изменённого участка кишки до того уровня, где сохранено достаточное кровообращение в приводящей и отводящей кишечной петле.

Если же признаки перитонита и внутрикишечного кровотечения отсутствуют, пациента ни в коем случае не отпускают домой, а оформляют в хирургический стационар для того, чтобы осуществлять за ним динамическое наблюдение. Состоит оно в тщательном мониторировании жалоб (очень настораживает появление болей в животе и сухости во рту) и общего состояния: особое внимание обращается на влажность кожных покровов и их цвет, оцениваются показатели гемодинамики (частота сердечных сокращений, артериальное давление), измеряется пульс, подкрыльцовая и ректальная температура.

В ходе пальпаторного исследования живота проверяется напряжение мышц брюшной стенки и устанавливается локальная болезненность, если таковая имеется (она также может быть обнаружена при перкуссии). Во время аускультации выслушиваются кишечные шумы (настороженность вызывает их ослабление). Обязательно выполняется ректальное исследование (болезненность при надавливании на стенки прямой кишки, примесь крови в кале). Назначается анализ крови (особенно интересует количество эритро- и лейкоцитов и гематокрит) и мочи, измеряется диурез. При обзорной рентгеноскопии угрожающими симптомами считаются пневматоз кишечника (избыточное скопление газов в его просвете) и свободный газ в брюшной полости.

Ранние признаки перитонита - это постоянные боли в животе, усиливающиеся при кашле, ощущение сухости в ротовой полости, учащение пульса, болезненность при пальпации и перкуссии в области живота, появление лёгкого местного напряжения мышц передней брюшной стенки.

Первые симптомы внутрикишечного кровотечения: общая слабость, головокружение, тахикардия, бледность кожных покровов и видимых слизистых, снижение уровня

гемоглобина и гематокрита, примесь крови в кале. При развитии подобной клиники пациента оперируют в ургентном порядке, дабы не допустить ухудшения его состояния.

Тех больных, у которых при динамическом наблюдении перечисленные признаки перитонита и внутрикишечного кровотечения не выявлены, готовят к плановому грыжесечению с пластикой грыжевых ворот.

К слову, насильственное вправление ущемлённой вентральной грыжи, производимое самим пациентом, в клинической практике наблюдается редко. При этом может повредиться и грыжевой мешок, и его содержимое, вплоть до разрыва кишки и/или её брыжейки, что опять же приведёт к вышеописанным осложнениям.

18. Желчнокаменная болезнь: этиология, патогенез, виды желчных камней, профилактика, эпидемиология;

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (cholelithiasis; син. калькулезный холецистит) - заболевание, обусловленное образованием желчных камней в желчном пузыре и желчных протоках. Желчнокаменная болезнь широко распространена. Чаще встречается у женщин.

Этиология и патогенез.

Желчные камни образуются в результате изменения соотношений между основными составными частями желчи. Этому способствуют нерациональное питание, нарушения обмена веществ, генетическая предрасположенность, инфекции, стаз желчи и повышение давления в желчных путях, а также заболевания двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Для желчнокаменной болезни характерно неспецифическое воспаление стенок желчного пузыря, которое может сочетаться с воспалением внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Клиническая картина.

Основным проявлением заболевания служат боли в правом подреберье. Иногда развиваются приступы так наз. печеночной колики, при которых отмечаются резкие колющие боли, локализующиеся чаще в правом подреберье и распространяющиеся на всю правую половину живота; иногда боли носят опоясывающий характер. Боль обычно иррадиирует в область правой лопатки, правого плеча и надплечья, иногда в поясничную область. Печеночная колика часто сопровождается тошнотой, рвотой (нередко желчью), сжимающими болями в области сердца, субфебрильной температурой тела, умеренным лейкоцитозом. При пальпации живота во время приступа выявляется выраженная болезненность в правом подреберье, особенно в точке желчного пузыря (проецируется в области пересечения наружного края прямой мышцы живота с реберной дугой). В этой области возможны локальное напряжение мышц различной степени и положительный симптом Ортнера (болезненность при легком поколачивании по реберной дуге справа).

Виды желчных камней:

Различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные камни. Конкременты, состоящие из одного компонента, относительно редки. Подавляющее число камней имеют смешанный состав с преобладанием холестерина. Они содержат свыше 90 % холестерина, 2-3 % кальциевых солей и 3-5 % пигментов, причём билирубин обычно находится в виде небольшого ядра в центре конкремента. Камни с преобладанием пигментов часто содержат значительную примесь известковых солей, и их называют пигментно-известковыми. Структура камней может быть кристаллической, волокнистой, слоистой или аморфной. Нередко у одного больного в жёлчных путях содержатся конкременты различного химического состава и структуры. Размеры камней сильно варьируются. Иногда они представляют собой мелкий песок с частичками менее миллиметра, в других же случаях один камень может занимать всю полость увеличенного в размерах жёлчного пузыря и иметь вес до 60-80 г. Форма жёлчных конкрементов также разнообразна. Они бывают шаровидными, овоидными, многогранными (фасетчатыми), бочкообразными, шиловидными и т. д.

Профилактика ЖКБ:

Основные направления профилактики:

1.Соблюдение диеты и коррекция режима питания;

2.Борьба с запорами;

3.Коррекция массы тела;

4.Физическая нагрузка;

5.Лечение болезней органов брюшной полости;

6.Исключение терапии фибратами, прогестагенами, эстрогенами;

7.Борьба с вредными привычками.

Питание при желчнокаменной болезни:

В целях устранения застоя желчи и улучшения ее качества рекомендуется дробное питание (принимать пищу не реже 5 раз в день) и прием пищи по графику в одно и то же время. Каждый прием пищи — это выброс желчи в двенадцатиперстную кишку, что предупреждает застой в желчном пузыре. Порой достаточно контролировать потребление холестериновых продуктов (субпродукты, желтки яиц, икру и др.) и увеличить количество пищи, богатой растительной клетчаткой.

Эпидемиология

В экологически развитых странах желчнокаменная болезнь развивается у 10-15% населения. В возрасте от 21 года до 30 лет ЖКБ страдает 3-4% населения, от 41 года до 50 лет - 5%, старше 60 лет - до 20%, старше 70 летдо 30%. Преобладающий пол - женский (2-5:1), хотя отмечается тенденция роста заболеваемости у мужчин.

Хотя считают, что инфекция не играет существенной роли в образовании холестериновых камней, с помощью полимеразной цепной реакции бактериальная ДНК обнаруживается в камнях, содержащих менее 90% холестерина. Возможно, бактерии способны деконъюгировать жёлчные соли, в результате жёлчные кислоты абсорбируются и растворимость холестерина уменьшается.

19. Желчнокаменная болезнь: хронический калькулёзный холецистит (клиническая картина, диагностика, способы лечение);

Калькулезным холециститом называют острое или хроническое воспаление в области желчного пузыря, при котором в просвете пузыря или протоках обнаруживаются конкременты (камни) разного размера и количества.

Болезнь может длиться годами, периодически обостряясь и затихая, но неуклонно прогрессирует. Калькулезным холециститом болеет около 10% взрослого населения, причем женщины страдают в несколько раз чаще мужчин. Встречается в возрасте старше 40-50 лет, хотя могут быть случаи и у детей. Основную опасность представляет перемещение конкрементов в область шейки пузыря и общего желчного протока – тогда формируется желтуха и приступы желчной колики.

Виды калькулезного холецистита

Выделяют острую и хроническую форму, при этом течение каждой из них может быть гладким и осложненным.

Острая форма калькулезного холецистита возникает редко, обычно она проявляется в результате длительной бессимптомной желчекаменной болезни, при которой из-за закупорки камнем общего желчного протока воспаляются стенки пузыря. Такое случается при проникновении в область пузыря инфекции из окружающих органов изза нарушения антисептических свойств желчи. В результате быстро развивается утолщение стенок и их деструкция (разрушение), что может приводить к скоплению гноя внутри пузыря и формированию желчного перитонита.

При хронической форме калькулезного холецистита воспаление развивается медленно и проявляется в периоды обострений, при этом инфекционный фактор имеет уже не столь значимую роль. В развитии калькулезного холецистита ведущими являются нарушения в составе желчи, ее сгущение и застой, раздражение стенок пузыря. Обычно это происходит по причине погрешностей в питании, ожирении, сахарном диабете, эндокринных сдвигах и частых инфекционных заболеваниях. Предрасполагающими факторами являются дискинезии желчевыводящих путей, болезни печени, хронические гастриты и дуодениты.

Симптомы острой и хронической форм

Проявления холецистита зависят от вида болезни.

При остром калькулезном холецистите возникает приступ желчной колики:

•это острые боли в области правого бока, отдающие в правую лопатку или плечо, обычно спровоцированные пищевыми погрешностями, стрессом или приемом алкоголя,

•возникают приступы тошноты с рвотой, не приносящие облегчения, может быть примесь желчи в рвотных массах.

•повышается температура тела, особенно при гнойном воспалении,

•резко снижается артериальное давление,

•возникает холодный пот и слабость,

•могут быть проявления желтухи, изменения мочи и кала.

При хроническом калькулезном холецистите проявления не столь резкие, и несколько отличаются. Типичными являются:

•постоянная ноющая и тупая боль в области правого подреберья,

•приступы болей после жирной пищи, жареной или соленой, возникающие через 2-3 часа,

•возникновение приступов острой боли при погрешностях в питании, которые постепенно стихают

•могут быть тошнота, отрыжка горьким,

•при нарушении диеты могут возникать приступы рвоты желчью,

•лихорадки не возникает, нет колебаний давления.

•Общее состояние в межприступный период не нарушено.

Диагностика

При подозрении на острый холецистит необходим вызов скорой помощи и госпитализация в стационар, так как иногда требуется экстренная операция. Такие формы холецистита в основном лечат хирурги.

При хроническом холецистите диагностику и лечение проводит врач-гастроэнтеролог в условиях поликлиники или стационара (обычно в стадию обострения).

Для постановки диагноза необходимы типичные вышеперечисленные жалобы в сочетании с исследованием общих анализов крови и мочи, уровня ферментов поджелудочной железы и печеночных проб, оценки анализа кала (копрограммы). Обязательно проведение УЗИ желчного пузыря, а также холецистографии (получение рентгеновских снимков с введением контраста, накапливающегося в желчи). Полезным исследованием будет дуоденальное зондирование с получением порций желчи и исследованием ее свойств, дающим представление о природе камней.