OTVETY_PO_FAKUL_T_KhIRURGII

Особенности операции:

разрез кожи 10 см

укрепление задней стенки пахового канала сетчатой пластиной позади семенного канатика

сетка фиксируется по всему периметру непрерывным швом см. рисунок

Преимущества:

низкий процент рецидива – 0.5 – 1%

невыраженный болевой синдром

возможность выполнения в амбулаторных условиях

возможность выполнения под любым видом анестезии, включая местную

короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация max 20 дней -1 месяц)

•Обтурационный метод ( Mesh Plug Operative Technique)*

*Русскоязычное название данной методики впервые применено в нашем центре в 2000 году врачом-хирургом Ширяевым Е.А.

История становления данного метода лечения паховой грыжи начинается с 1968 года , когда тот же Ирвин Лихтенштейн впервые применил скрученную виде цилиндра сетку Marlex для пломбировки (обтурации) грыжевых ворот (отверстия , через которое выходит грыжа) во время операции по поводу бедренной и рецидивной паховой грыжи.

Следующий этап развития методики приходится на конец 1980-х годов. Хирург Артур Жильбер (Arthur Gilbert) экспериментируя с предложенной Лихтенштеном методикой при лечении косых паховых грыж модернизировал форму затычки (Plug) . Вместо цилиндра он стал использовать сетчатый протез виде зонтика.

Этап стандартизации и широкого внедрения данного метода лечения паховых грыж начинается с 1989 года благодаря работам I.M.Rutkow и A.W.Robbins (США). Изучив успешный опыт Жильбера по использованию протеза в виде зонтика или конуса и активно используя данный метод они со временем пришли к выводу, что данный техника может использоваться при всех типах паховых и бедренных грыж. При этом они использовали протезы, подготовленные вручную.

Весной 1993 года, они совместно с компанией C.R. Bard Company разработали и внедрили в производство уже готовый к использованию набор для «обтурационной» пластики.

В 2000 году именно в нашем центре впервые в нашей стране данная методика выполнена и внедрена в широкую практику.

Особенности операции:

разрез 4-6 см

грыжевые ворота обтурируются (пломбируются ) сетчатым протезом специльной формы

задняя стенка пахового канала укрепляется плоской сеткой позади семенного канатика без подшивания

Преимущества:

низкий процент рецидива – менее 1 %

минимальный болевой синдром

возможность выполнение операции с двух сторон одномоментно

возможность выполнения в амбулаторных условиях

возможность выполнения под любым видом анестезии, включая местную

начало физических нагрузок через несколько дней

короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация в течении 20-30 дней)

• Герниопластика по типу Лихтенштейна с использованием самофиксирующегося импланта.

Относительно новая модификация классической пластики по Лихтенштейну. Отличие состоит в том, что в данном случае используется самофиксирующийся (по типу всем хорошо известной «липучки» для одежды) имплант Parietene Progrip, производимой фирмой Covidien. Сетка сама фиксируется к дну раны по всей поверхности и не требует подшивания.

•Эндоскопическая (синоним лапароскопическая) герниопластика.

Вопреки распространенному среди пациентов мнению, лапароскопический доступ лечения грыж не является минимальноинвазивным (Edward H.Phillips ) ! Этот тезис признан практически всеми ведущими организациями и озвучен на большинстве герниологических форумов.

Эндоскопическая герниопластика , это метод лечения паховой грыжи, при котором ушивание или закрытие грыжевых ворот производится не через наружный разрез, а изнутри брюшной полости, либо из предбрюшинного пространства (пространство между слоями брюшной стенки). Для проведения данной операции используется специальное оборудование, состоящее из видеокамеры и набора специальных манипуляторов, которые через минимальные проколы (от1.0 см до 0.5 см) вводятся либо внутрь брюшной полости, либо между слоями брюшной стенки.

Данный метод развивался параллельно с лапароскопией .

Еще в 1982 начались попытки простого ушивания внутреннего пахового кольца.

А в 1990 году Popp доложил об успешно проведенных операциях по поводу косой паховой грыжи, в процессе которой он использовал плоскую сетку или моделированную сетку (Plug) для закрытия внутреннего пахового кольца.

Принципиально существует два способа установки сетки:

-абдоминальный предбрюшинный (transabdominal preperitoneal или сокращенно TAPP), когда операции производится лапароскопическим доступом со стороны брюшной полости, но сетка устанавливается отделяется между брюшиной и мышечно– апоневротическим слоями брюшной стенки.

-внебрюшинный , когда сетка устанавливается напрямую в пространство между брюшиной и другими слоями брюшной стенки, не заходя в брюшную полость. Эта методика более сложна и трудоёмка, но при этом имеет меньший процент осложнений и рецидивов.

Преимущества:

низкий процент рецидива – до 1%

крайне слабый болевой синдром

возможность выполнение операции с двух сторон одномоментно

начало физических нагрузок через несколько дней

самый короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация max 10-14 дней )

Недостатки:

сложность процедуры (необходим высокий уровень подготовки хирурга во владении лапароскопической техникой)

проводится только под эндотрахеальным наркозом

ограниченная возможность проведения пожилым людям и невозможность выполнения пациентам с сопутствующей сердечно легочной патологией

использование сложного дорогостоящего оборудования

Как видно, при всех своих неоспоримых преимуществах, данный метод обладает существенными недостатками.

В связи с чем, в мировой медицине наблюдается стойкая тенденция к отказу от данной операции в пользу открытых «ненатяжных» операций.

•Метод с применением системы PHS или UHS (Этикон, Джонсон&Джонсон)

Относительно новый способ лечения паховой грыжи. При данной методике используется специально фабрично изготовленный имплант из полипропилена (PROLENE Hernia Sistem или PHS) или из полурассасыващего материала (ULTRAPRO Hernia Sistem или UHS). Суть методики схожа с обтурационным методом, описанным выше. Только в данном случае изменена форма импланта ввиде моноблока. Роль «зонтика» для обтурации грыжевых ворот играет переходный цилиндр, а плоские части протеза укрепляют стенки спереди и сзади.

Особенности операции:

разрез 10 см

выделяются грыжевой мешок и семенной канатик.

в предбрюшинном простанстве в области грыжевых ворот формируется пространство, куда помещается одна из пластин протеза.

вторая пластина протеза располагается более наружно между слоями брюшной стенки.

Таким образом, переходный цилиндр пломбирует грыжевые ворота

Преимущества:

низкий процент рецидива – до 1%

невыраженный болевой синдром

возможность выполнение операции с двух сторон одномоментно

начало физических нагрузок через несколько дней

короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация max 20 дней -1 месяц )

Недостатки:

большой разрез

более сложная в исполнении чем предыдущие

•Операции Трабукко

Так же, по сути, как и вышеописанные методики, являются модификациями операции Лихтенштейна.

Существует несколько способов исполнения, в зависимости от вида и размера паховой грыжи.

При этом используется либо однокомпонентный плоский протез, либо двухкомпонентный, состоящий из двух плоских протезов разной формы. Особенность метода в том, что операции являются бесшовными. Т.е. протез не фиксируется. Это стало возможным благодаря использованию сеток с повышенной жесткостью, которые идеально сохраняют свою форму даже без подшивания.

Преимущества:

те же, что и при других ненатяжных пластиках

14. Бедренные грыжи: анатомия бедренного канала, особенности клинического течения бедренных грыж;

Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции.

Бедренный канал имеет два отверстия — глубокое и поверхностное, и три стенки.

Глубокое отверстие бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки.

Поверхностное отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus, проецируется на 1—2 см книзу от этой части паховой связки. Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие — бедренное кольцо, anulus femoralis. Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края. Спереди бедренное кольцо ограничивает паховая связка, сзади — гребенчатая связка, lig. pectineale, или связка Купера [Cooper], располагающаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis), медиально — лакунарная связка, lig. lacunare [Gimbernat], располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости. С латеральной стороны оно ограничено бедренной веной.

Бедренное кольцо обращено в полость таза и на внутренней поверхности брюшной стенки прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид тонкой пластинки, septum femorale. В пределах кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера [Rosenmuller].

Поверхностным кольцом бедренного канала (отверстием) является подкожная щель, hiatus saphenus, дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa (рис. 4.8). Рис 4.8. Бедренный канал и бедренная грыжа. 1 — m. iliacus; 2 — m. psoas major, 3 — spina iliaca anterior superior; 4 — n. femoralis; 5 — arcus ilio-pectineus; 6 — lig. inguinale; 7 — margo falciformis et cornu superior, 8 — a, v. femoralis; 9 — os pubis; 10 — saccus herniae (грыжевой мешок); 11 — v. saphena magna.

Стенки бедренного канала. Стенки бедренного канала представляют собой трехгранную пирамиду. Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius. Латеральная стенка бедренного канала — медиальной полуокружностью бедренной вены. Задняя стенка бедренного канала — глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea. Медиальной стенка бедренного

канала нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются. Длина бедренного канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см.

Клиника: бедренная грыжа в процессе формирования проходит три стадии: начальную, канальную и полную. В начальной стадии грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца. На этой стадии возможно пристеночное ущемление кишки. В неполной (канальной) стадии грыжевое выпячивание расположено вблизи сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную клетчатку скарповского треугольника. В полной стадии бедренная грыжа проходит весь бедренный канал, выходит через его наружное отверстие в подкожную клетчатку бедра. Характерными клиническими признаками полной бедренной грыжи являются грыжевое выпячивание в области бедреннопахового сгиба в виде полусферического образования небольшого размера, расположенное под паховой связкой кнутри от бедренных сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается кверху и располагается над паховой связкой. Появляется грыжевое выпячивание при вертикальном положении тела, натуживании, при вправлении исчезает, иногда с урчанием. Перкуторный тимпанический звук над выпячиванием — признак грыжи, в которой находится кишка, содержащая газ. Признаком грыжи является также симптом кашлевого толчка, который бывает положительным даже при начальной форме грыжи. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут быть дизурические явления.

15. Бедренные грыжи: клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, хирургическое лечение (паховый, бедренный доступы), ведение послеоперационного периода;

Бедренные грыжи на практике встречаются по сравнению с другими вариантами грыж достаточно редко, причём чаще они наблюдаются у женщин сорока – шестидесяти лет либо в детском возрасте, в основном у девочек. Развитие данной патологии обусловлено увеличением размера и слабостью бедренного кольца, представляющего собой небольшое соединительнотканное образование, через которое в норме проходят кровеносные сосуды и нервы.

Бедренные грыжи, в принципе, редко бывают большими и всегда располагаются ниже уровня паховой связки, в отличие от паховых грыж, выходящих выше неё. Содержимым грыжевого мешка здесь в большинстве случаев становится большой сальник и/или петли кишечника, выходящие вместе с брюшиной через бедренный канал за пределы брюшной стенки. По сути, в процессе своего формирования бедренные грыжи проходят три последовательных стадии: начальную, потом канальную и, наконец, полную.

В начальной стадии выпячивание не покидает пределы внутреннего бедренного кольца, а в канальной, или неполной оно уже локализуется вблизи сосудисто-нервного пучка, но в подкожно-жировую клетчатку бедра при этом не проникает.

Установление диагноза первых этапах может представлять трудности, для его подтверждения необходим тщательнейшим образом проведенный объективный осмотр и ультразвуковое исследование брюшной полости. Заподозрить такие грыжи можно

На практике принято различать две принципиально отличающиеся друг от друга методики лечения бедренных грыж.

Первая – это натяжная, суть которой заключается в обычном ушивании бедренного канала посредством наложения отдельных швов. Все манипуляции с грыжевым мешком в данном случае могут осуществляться непосредственно в области бедренного канала, тогда говорят о бедренном варианте операции, а могут сопровождаться выведением грыжевого мешка в паховый канал – так называемый паховый вариант хирургического вмешательства.

Среди натяжных вариантов герниопластики наиболее известными являются способ Бассини и Руджи-Парлавеччио.

По Бассини разрез делается параллельно и несколько ниже пупартовой связки над грыжевым выпячиванием. После грыжесечения и резекции грыжевого мешка паховая и верхняя лобковая связки сшиваются 3-4 швами, вторым рядом швов соединяется гребешковая фасция с серповидным краем широкой фасции бедра, тем самым ликвидируется наружное отверстие бедренного канала.

Операция Руджи-Парлавеччио выполняется из пахового доступа: вскрыв паховый канал и произведя рассечение поперечной фасции, хирург отодвигает в проксимальном направлении предбрюшинную жировую клетчатку, выделяет грыжевой мешок, аккуратно выводя его из бедренного канала и согласно общепринятой технологии выполняя грыжесечение.

Грыжевые ворота закрывают путём подшивания поперечной и внутренней косой мышц вместе с поперечной фасцией к верхней лонной и паховой связкам. Реконструкцию передней стенки пахового канала производят при помощи создания дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Вторая группа методик – ненатяжные, предполагающие использование особых эндопротезов (синтетических сеток) для закрытия бедренного канала и позволяющие тем самым избежать натяжения тканей в шве и стягивания краёв бедренного кольца. Обычно такие имплантаты имеют форму «кнопки», выступающая часть которой вводится в просвет канала и обтурирует его, а плоская часть закрывает наружное отверстие бедренного канала.

Операции подобного рода могут выполняться как через традиционный, открытый доступ, так и с применением лапароскопической техники через небольшие проколы. Принципиальных различий в технике этих вмешательств нет: в обоих случаях речь идёт о герниопластике синтетическими материалами, однако лапароскопический подход менее травматичен и практически не сопряжён с риском возникновения постоперационных грыж на месте операционной раны, реабилитационный период протекает достаточно легко, а рубцы после проколов в ближайшем будущем становятся практически незаметны.

16. Пупочные грыжи: клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, способы хирургического лечения, ведение послеоперационного периода;

Пупочная грыжа – состояние, при котором внутренние органы (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через отверстие, локализующееся в области пупка (пупочное кольцо).

Пупочная грыжа проявляется выпячиванием в области пупка, которое исчезает или уменьшается в размерах в горизонтальном положении.

Лечением пупочной грыжи занимается хирург. Обращаться к врачу желательно при первых признаках дискомфорта.

Симптомы пупочной грыжи:

•выпячивание в области пупка, которое уменьшается в размерах или исчезает в лежачем положении;

•боль в животе, возникающая при физи¬ческой нагрузке и кашле;

•расширение пупочного кольца;

•тошнота.

Методы диагностики пупочной грыжи:

•обследование у хирурга;

•рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки;

•гастроскопия (ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия);

•герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в

брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи

•УЗИ грыжевого выпячивания.

Заболевания с похожими симптомами:

•метастазы рака желудка в пупок.

Течение заболевания

Пупочные грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденная грыжа обнаруживается сразу после рождения: в области пупка имеется шаровидное выпячивание с широким основанием, переходящее в пупочный канатик. При крике ребенка грыжевое выпячивание увеличивается.

Проявления пупочной грыжи зависят от ее величины, размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса и сопутствующего ожирения. Грыжи бывают вправляемыми и невправляемыми, когда грыжевой мешок срастается с окружающими тканями при помощи спаек. Нередко небольшие пупочные грыжи не доставляют больным беспокойства, если грыжевые ворота достаточно широкие и грыжа свободно

вправляется. Большие и невправимые грыжи затрудняют продвижение содержимого по кишечнику, поэтому больные страдают запорами, периодически появляющимися болями, у них часто бывает тошнота и даже рвота.

Осложнения:

•ущемление пупочной грыжи — это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах;

•воспаление грыжи – вызвано воспалением в органе, находящемся в грыжевом мешке;

•копростаз – застой каловых масс в толстом кишечнике.

Неотложная помощь требуется при ущемлении пупочной грыжи и появлении следующих симптомов:

•тошнота, рвота;

•кровь в кале, отсутствие дефекации и отхождения газов;

•быстро нарастающая боль в паху или мошонке;

•грыжа не вправляется при легком нажатии в положении лежа на спине.

Прогноз

Грыжа хорошо лечится хирургическим путем. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный — формирование невправимой грыжи.

Причины пупочной грыжи

Уноворожденных причиной появления грыжи является замедленное срастание пупочного кольца. Со временем под пупочной пуговкой у малыша образуется полое пространство. При плаче ребенка происходит давление мышц живота на брюшную полость, вследствие чего петля кишечника выходит в полое пространство и пупок выпячивается. Также пупочные грыжи у детей могут возникать при частых и сильных запорах.

Увзрослых пупочная грыжа чаще развивается у женщин старше 40 лет, что связано с растяжением пупочного кольца во время беременности. При неблагоприятных условиях пупочное кольцо расширяется; ткани, окружающие его, атрофируются; устойчивость кольца к внутрибрюшному давлению снижается.

К предрасполагающим факторам, ослабляющим пупочное кольцо, относят:

•наследственную слабость соединительной ткани пупочного кольца;

•замедленное срастание пупочного кольца у детей до 5 лет;